26例创伤性多器官功能衰竭的治疗分析
26例创伤性多器官功能衰竭的治疗分析
方国恩 华积德 闻兆章 沈炎明 程远峰 薛绪潮 毕建威 马立业
摘 要 目的 探讨创伤性多器官功能衰竭(MOF)的治疗。 方法 回顾分析26例多发伤引起的MOF患者各器官衰竭的发生率、衰竭器官数量、治疗方法及血浆肿瘤坏死因子(TNF)水平的变化与MOF死亡率的关系。 结果 26例MOF患者器官衰竭发生率以肺、心血管系统及肾最高，肝、消化道及中枢神经系统最低；2个器官衰竭死亡率为25.0%，3个为36.4%，≥4个为57.1%。血浆TNF在死亡病例保持较高水平，生存病例血浆TNF逐渐降低。大剂量地塞米松、654-2联合应用可提高生存率。 结论 (1)创伤性MOF患者，衰竭器官的数量越多，死亡率越高。(2)血浆TNF水平升高与MOF的发生及死亡有关；(3)在积极保护和支持各主要器官功能基础上，联合大剂量应用地塞米松、654-2，对防治MOF有重要作用。
, http://www.100md.com 关键词：多器官功能衰竭；创伤和损伤；肿瘤坏死因子；治疗
进入90年代以来，随着交通事业的发展，交通事故及其他原因引起的创伤患者日渐增多，对伤者生命威胁最大的是严重多发伤所致的多器官功能衰竭(multiple organ failure, MOF)。一旦临床上出现MOF，治疗困难，病死率高。因此，有针对性的进行早期预防和提高临床救治水平，最终降低MOF病死率已是当务之急。笔者对我院26例由多发伤引起的MOF作回顾性总结分析。
临床资料
1.一般资料：1992年3月～1999年1月共收治因严重创伤导致MOF患者26例，其中男15例，女11例；年龄17～67岁，平均38.7岁。因机动车撞压伤17例，重物砸伤5例，高空坠落伤3例，卷扬机绞伤1例。多为多发伤，其中多处骨折24例(92.3%)，肝破裂4例(15.4%)，大肠破裂3例(11.5%)，膀胱破裂7例(26.9%)，子宫破裂3例(11.5%)，肾损伤9例(34.6%)，尿道断裂5例(19.2%)，肛门裂伤2例(7.7%)，重度颅脑损伤6例(23.1%)，大面积软组织撕裂伤11例(42.3%)。全部病例均出现休克症状。
, 百拇医药
2.观察项目：MOF诊断标准参考文献[1]。自临床上确诊为MOF后，连续监测观察2，4，6，8 d肺、肝、肾、心血管、消化道、中枢神经系统等主要器官功能变化。同期随机抽样创伤后非MOF(NMOF)组患者与14例本组相对照。对所有患者于伤后1，3，5，7 d测定血浆肿瘤坏死因子(TNF)，并计算MOF组死亡与生存患者TNF水平变化，比较创伤后MOF与NMOF的生存率。
3.治疗原则：主要根据多发伤的特点，早期心肺复苏及对休克的救治，同时消除病因，积极有效控制和处理原发病灶；维护心肺功能，调节肾功能，应用保肝药物，维护肝功能正常；选用广谱、有效抗生素防治感染；结合病情联合应用大剂量地塞米松及654-2(地塞米松40 mg、654-2 20 mg，1次/8 h，连续应用5 d)；采用完全的胃肠外营养(TPN)，保持每日机体所必需的能量供给，鼓励早期进食，恢复肠功能。
4.统计学方法：组间比较采用t检验。
, http://www.100md.com
结果
1. MOF患者各主要器官功能的变化：除创伤初期均出现休克外，肺衰竭发生率最高，达14例次(53.8%)，其次为心血管系统衰竭8例次(30.8%)，肾衰竭5例次(19.2%)，肝衰竭4例次(15.4%)，消化道衰竭3例次(11.5%)，中枢神经系统衰竭2例次(7.7%)。死亡病例器官功能障碍指标持续存在或升高，生存病例逐渐改善并恢复正常。
2. 血浆TNF的变化：创伤后MOF组血浆TNF维持在较高水平；NMOF组血浆TNF水平较低，并随病情改善逐渐降低(表1)。死亡组患者的血浆TNF水平升高较快，并维持在较高水平(表2)。
表1 MOF与NMOF患者血浆
TNF水平变化(μg/L，X±s)
组别
, 百拇医药
例数
伤后时间(d)
1
3
5
7
MOF组
26
56±3.1
58±3.8
52±4.5
50±2.1
NMOF组
, http://www.100md.com
14
23±3.5
18±4.3
13±2.9
10±3.6
组间比较：P<0.01表2 MOF死亡与生存患者血浆
TNF水平变化(μg/L， X±s)
组别
例数
伤后时间(d)
2
4
, http://www.100md.com
6
8
MOF死亡组
10
46±5.7
56±4.3
51±8.7
50±7.8
MOF生存组
16
47±7.2
39±8.5
28±7.4
, 百拇医药
22±4.6
组间比较：P<0.05 3. 临床结果：本组MOF患者26例，死亡10例(38.5%)，无MOF严重创伤患者病死率为15.0%(3/20)。MOF病死率与器官衰竭数量呈正相关(表3)。总的死亡率与过去报道相比明显下降[2]。
表3 26例MOF患者器官衰竭数量与病死率的关系
器官衰竭(个)
例数
治愈例数
死亡例数
病死率(%)
2
, http://www.100md.com 8
6
2
25.0
3
11
7
4
36.4
≥4
7
3
4
57.1
, 百拇医药
合计
26
16
10
38.5
讨论
自1973年Tilney首次报告MOF以来，各国学者在有关发病机制、诊断标准、基础实验及临床救治等方面的研究不断深入。但由于其发病机制复杂，防治困难，目前病死率仍较高。MOF的病因及发病机制多数学者认为，机体遭受创伤、休克、感染等致组织或器官损伤、缺血、缺氧，代谢产物及内毒素吸收、免疫功能失调、营养代谢紊乱、肠道细菌易位、炎性介质释放增多(如TNF、IL-1)等多因素共同参与造成序贯性器官受累。Smail等[2]报告，2个器官受累死亡率达50%，如累及肺、肾则死亡率可高达80%，4个以上脏器受累死亡率则几乎达100%。
, http://www.100md.com
本组死亡率明显降低。体会如下：(1)在治疗上早期识别引起MOF的危险因素，做到早期检查、正确判断、及时救治。积极有效地控制和处理原发病，预防和控制感染，阻断和消除炎症介质的损伤作用。对外科感染要早期、彻底扩创和充分引流，这点在MOF的治疗上十分重要。本组肺衰竭发生率高与肺部感染有关，且出现较早。控制肺部感染，改善肺泡换气功能，适时合理实施辅助呼吸，雾化吸入消除呼吸道分泌物，纠正血容量不足，合理选用针对性强的抗生素控制感染等对纠正肺功能衰竭有重要意义。(2) 严重创伤休克时，胃肠道黏膜受损，肠道屏障功能发生障碍，肠道内细菌、毒素及抗体等介质易位，可越过肠道屏障进入体循环，致局部脓肿形成或引起全身感染。肠道细菌易位已被认为是某些介质释放的根源，是创伤性MOF的重要机制之一[3]。积极抗休克，尽早恢复胃肠内营养，选择性抑制肠道某些菌群的生长，降低胃酸分泌保护胃肠道黏膜屏障，减少细菌易位，对MOF的防治作用不可低估。(3)积极支持衰竭器官的功能。急性肾功能衰竭是一种病死率极高的严重并发症，过去死亡率为90%以上。采取积极的预防性透析，治疗效果可显著改善，死亡率较前明显下降。本组中有5例进行了透析治疗，4例得到缓解。此外，尚可结合使用异博定或硝苯吡啶等钙通道阻滞剂减少肾功能损害及肾小管细胞破坏的程度。心功能衰竭常与创伤后大量输液、输血致水纳潴留、血容量骤增、心脏负荷加重有关。在治疗过程中，应严格计算出入量，量出为入，动态监测心功能，随时调整输液量。 (4)大剂量地塞米松联合654-2使用。地塞米松具有良好的抗炎、抗休克、改善微循环的功能，可提高机体的应激状态、扼制病情恶化、促进症状缓解，帮助机体顺利渡过创伤休克、感染及MOF关，使机体得以生存。以往的研究证明，地塞米松可改善低血压、乳酸血症和低血糖症，减轻心、肺、肾、肝、胰等损害，并可明显降低TNF水平[4-6]。本研究在动物实验[6]基础上，试用大剂量地塞米松防治MOF，取得较满意结果。其作用机制可能是通过部分抑制血浆TNF的分泌而发挥作用的。以往担心它可能诱发消化道溃疡，在本研究中并未表现出来(应用制酸剂可降低消化道溃疡的发生率)。654-2有较强的解除血管平滑肌痉挛，改善微循环功能。在组织细胞受到损害时，炎性细胞浸润黏附于受损区，使组织缺血，在急性肾功能衰竭时病理改变更为明显。654-2对防止急性肾功能衰竭时肾小管损伤，阻止白细胞浸润和改善细胞与细胞间、细胞与基质间的黏附起重要作用[7]。与地塞米松联合应用其改善肾微循环功能显著，在防止肾小管损伤、微血栓形成方面起积极作用。
, 百拇医药
作者单位：方国恩(200433 上海，第二军医大学附属长海医院普外科)
华积德(200433 上海，第二军医大学附属长海医院普外科)
闻兆章(200433 上海，第二军医大学附属长海医院普外科)
沈炎明(200433 上海，第二军医大学附属长海医院普外科)
程远峰(200433 上海，第二军医大学附属长海医院普外科)
薛绪潮(200433 上海，第二军医大学附属长海医院普外科)
毕建威(200433 上海，第二军医大学附属长海医院普外科)
马立业(200433 上海，第二军医大学附属长海医院普外科)
, 百拇医药
参考文献
1，吴孟超，仲剑平.外科学新理论新技术. 第1版. 上海：上海科学技术教育出版社，1996.17-23.
2，Smail N, Messiah A, Edouard A, et al. Role of systemic inflammatory response syndrome and infection in the occurrence of early multiple organ dysfunction syndrome following severe trauma. Intensive Care Med, 1995,21:813-816.
3，Niederman MS. Sepsis syndrome, the adult respiratory distress syndrome, and nosocomial pneumonia: a common clinical sequence. Clin Chest Med, 1990,11:633-656.
, 百拇医药
4，Ruetten H, Thiemermann C. Effect of calpain inhibitor I and inhibitor of the proteolysis of I Kappa B on the circulatory failure and multiple organ dysfunction caused by endotoxin in the rat. Br J Pharmacol, 1997,121:695-704.
5，Leach M, Hamilton LC, Olbrich A, et al. Effects of inhibitors of the activity of cycol-oxygenase-2 on the hypotension and multiple organ dysfunction caused by endotoxin, a comparison with dexamethasone. Br J Pharmacol, 1998, 124:586-592.
6，方国恩，华积德，沈炎明，等.大剂量地塞米松对动物多器官衰竭的防治作用.中华实验外科杂志， 1996， 13增刊：91.
7，刘晓城，唐望先.山茛菪碱与地塞米松对缺血性急性肾功能衰竭时肾小管超微病理影响的比较. 中国急救医学，1998，18：8-9., 百拇医药
方国恩 华积德 闻兆章 沈炎明 程远峰 薛绪潮 毕建威 马立业
摘 要 目的 探讨创伤性多器官功能衰竭(MOF)的治疗。 方法 回顾分析26例多发伤引起的MOF患者各器官衰竭的发生率、衰竭器官数量、治疗方法及血浆肿瘤坏死因子(TNF)水平的变化与MOF死亡率的关系。 结果 26例MOF患者器官衰竭发生率以肺、心血管系统及肾最高，肝、消化道及中枢神经系统最低；2个器官衰竭死亡率为25.0%，3个为36.4%，≥4个为57.1%。血浆TNF在死亡病例保持较高水平，生存病例血浆TNF逐渐降低。大剂量地塞米松、654-2联合应用可提高生存率。 结论 (1)创伤性MOF患者，衰竭器官的数量越多，死亡率越高。(2)血浆TNF水平升高与MOF的发生及死亡有关；(3)在积极保护和支持各主要器官功能基础上，联合大剂量应用地塞米松、654-2，对防治MOF有重要作用。
, http://www.100md.com 关键词：多器官功能衰竭；创伤和损伤；肿瘤坏死因子；治疗
进入90年代以来，随着交通事业的发展，交通事故及其他原因引起的创伤患者日渐增多，对伤者生命威胁最大的是严重多发伤所致的多器官功能衰竭(multiple organ failure, MOF)。一旦临床上出现MOF，治疗困难，病死率高。因此，有针对性的进行早期预防和提高临床救治水平，最终降低MOF病死率已是当务之急。笔者对我院26例由多发伤引起的MOF作回顾性总结分析。
临床资料
1.一般资料：1992年3月～1999年1月共收治因严重创伤导致MOF患者26例，其中男15例，女11例；年龄17～67岁，平均38.7岁。因机动车撞压伤17例，重物砸伤5例，高空坠落伤3例，卷扬机绞伤1例。多为多发伤，其中多处骨折24例(92.3%)，肝破裂4例(15.4%)，大肠破裂3例(11.5%)，膀胱破裂7例(26.9%)，子宫破裂3例(11.5%)，肾损伤9例(34.6%)，尿道断裂5例(19.2%)，肛门裂伤2例(7.7%)，重度颅脑损伤6例(23.1%)，大面积软组织撕裂伤11例(42.3%)。全部病例均出现休克症状。
, 百拇医药
2.观察项目：MOF诊断标准参考文献[1]。自临床上确诊为MOF后，连续监测观察2，4，6，8 d肺、肝、肾、心血管、消化道、中枢神经系统等主要器官功能变化。同期随机抽样创伤后非MOF(NMOF)组患者与14例本组相对照。对所有患者于伤后1，3，5，7 d测定血浆肿瘤坏死因子(TNF)，并计算MOF组死亡与生存患者TNF水平变化，比较创伤后MOF与NMOF的生存率。
3.治疗原则：主要根据多发伤的特点，早期心肺复苏及对休克的救治，同时消除病因，积极有效控制和处理原发病灶；维护心肺功能，调节肾功能，应用保肝药物，维护肝功能正常；选用广谱、有效抗生素防治感染；结合病情联合应用大剂量地塞米松及654-2(地塞米松40 mg、654-2 20 mg，1次/8 h，连续应用5 d)；采用完全的胃肠外营养(TPN)，保持每日机体所必需的能量供给，鼓励早期进食，恢复肠功能。
4.统计学方法：组间比较采用t检验。
, http://www.100md.com
结果
1. MOF患者各主要器官功能的变化：除创伤初期均出现休克外，肺衰竭发生率最高，达14例次(53.8%)，其次为心血管系统衰竭8例次(30.8%)，肾衰竭5例次(19.2%)，肝衰竭4例次(15.4%)，消化道衰竭3例次(11.5%)，中枢神经系统衰竭2例次(7.7%)。死亡病例器官功能障碍指标持续存在或升高，生存病例逐渐改善并恢复正常。
2. 血浆TNF的变化：创伤后MOF组血浆TNF维持在较高水平；NMOF组血浆TNF水平较低，并随病情改善逐渐降低(表1)。死亡组患者的血浆TNF水平升高较快，并维持在较高水平(表2)。
表1 MOF与NMOF患者血浆
TNF水平变化(μg/L，X±s)
组别
, 百拇医药
例数
伤后时间(d)
1
3
5
7
MOF组
26
56±3.1
58±3.8
52±4.5
50±2.1
NMOF组
, http://www.100md.com
14
23±3.5
18±4.3
13±2.9
10±3.6
组间比较：P<0.01表2 MOF死亡与生存患者血浆
TNF水平变化(μg/L， X±s)
组别
例数
伤后时间(d)
2
4
, http://www.100md.com
6
8
MOF死亡组
10
46±5.7
56±4.3
51±8.7
50±7.8
MOF生存组
16
47±7.2
39±8.5
28±7.4
, 百拇医药
22±4.6
组间比较：P<0.05 3. 临床结果：本组MOF患者26例，死亡10例(38.5%)，无MOF严重创伤患者病死率为15.0%(3/20)。MOF病死率与器官衰竭数量呈正相关(表3)。总的死亡率与过去报道相比明显下降[2]。
表3 26例MOF患者器官衰竭数量与病死率的关系
器官衰竭(个)
例数
治愈例数
死亡例数
病死率(%)
2
, http://www.100md.com 8
6
2
25.0
3
11
7
4
36.4
≥4
7
3
4
57.1
, 百拇医药
合计
26
16
10
38.5
讨论
自1973年Tilney首次报告MOF以来，各国学者在有关发病机制、诊断标准、基础实验及临床救治等方面的研究不断深入。但由于其发病机制复杂，防治困难，目前病死率仍较高。MOF的病因及发病机制多数学者认为，机体遭受创伤、休克、感染等致组织或器官损伤、缺血、缺氧，代谢产物及内毒素吸收、免疫功能失调、营养代谢紊乱、肠道细菌易位、炎性介质释放增多(如TNF、IL-1)等多因素共同参与造成序贯性器官受累。Smail等[2]报告，2个器官受累死亡率达50%，如累及肺、肾则死亡率可高达80%，4个以上脏器受累死亡率则几乎达100%。
, http://www.100md.com
本组死亡率明显降低。体会如下：(1)在治疗上早期识别引起MOF的危险因素，做到早期检查、正确判断、及时救治。积极有效地控制和处理原发病，预防和控制感染，阻断和消除炎症介质的损伤作用。对外科感染要早期、彻底扩创和充分引流，这点在MOF的治疗上十分重要。本组肺衰竭发生率高与肺部感染有关，且出现较早。控制肺部感染，改善肺泡换气功能，适时合理实施辅助呼吸，雾化吸入消除呼吸道分泌物，纠正血容量不足，合理选用针对性强的抗生素控制感染等对纠正肺功能衰竭有重要意义。(2) 严重创伤休克时，胃肠道黏膜受损，肠道屏障功能发生障碍，肠道内细菌、毒素及抗体等介质易位，可越过肠道屏障进入体循环，致局部脓肿形成或引起全身感染。肠道细菌易位已被认为是某些介质释放的根源，是创伤性MOF的重要机制之一[3]。积极抗休克，尽早恢复胃肠内营养，选择性抑制肠道某些菌群的生长，降低胃酸分泌保护胃肠道黏膜屏障，减少细菌易位，对MOF的防治作用不可低估。(3)积极支持衰竭器官的功能。急性肾功能衰竭是一种病死率极高的严重并发症，过去死亡率为90%以上。采取积极的预防性透析，治疗效果可显著改善，死亡率较前明显下降。本组中有5例进行了透析治疗，4例得到缓解。此外，尚可结合使用异博定或硝苯吡啶等钙通道阻滞剂减少肾功能损害及肾小管细胞破坏的程度。心功能衰竭常与创伤后大量输液、输血致水纳潴留、血容量骤增、心脏负荷加重有关。在治疗过程中，应严格计算出入量，量出为入，动态监测心功能，随时调整输液量。 (4)大剂量地塞米松联合654-2使用。地塞米松具有良好的抗炎、抗休克、改善微循环的功能，可提高机体的应激状态、扼制病情恶化、促进症状缓解，帮助机体顺利渡过创伤休克、感染及MOF关，使机体得以生存。以往的研究证明，地塞米松可改善低血压、乳酸血症和低血糖症，减轻心、肺、肾、肝、胰等损害，并可明显降低TNF水平[4-6]。本研究在动物实验[6]基础上，试用大剂量地塞米松防治MOF，取得较满意结果。其作用机制可能是通过部分抑制血浆TNF的分泌而发挥作用的。以往担心它可能诱发消化道溃疡，在本研究中并未表现出来(应用制酸剂可降低消化道溃疡的发生率)。654-2有较强的解除血管平滑肌痉挛，改善微循环功能。在组织细胞受到损害时，炎性细胞浸润黏附于受损区，使组织缺血，在急性肾功能衰竭时病理改变更为明显。654-2对防止急性肾功能衰竭时肾小管损伤，阻止白细胞浸润和改善细胞与细胞间、细胞与基质间的黏附起重要作用[7]。与地塞米松联合应用其改善肾微循环功能显著，在防止肾小管损伤、微血栓形成方面起积极作用。
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作者单位：方国恩(200433 上海，第二军医大学附属长海医院普外科)
华积德(200433 上海，第二军医大学附属长海医院普外科)
闻兆章(200433 上海，第二军医大学附属长海医院普外科)
沈炎明(200433 上海，第二军医大学附属长海医院普外科)
程远峰(200433 上海，第二军医大学附属长海医院普外科)
薛绪潮(200433 上海，第二军医大学附属长海医院普外科)
毕建威(200433 上海，第二军医大学附属长海医院普外科)
马立业(200433 上海，第二军医大学附属长海医院普外科)
, 百拇医药
参考文献
1，吴孟超，仲剑平.外科学新理论新技术. 第1版. 上海：上海科学技术教育出版社，1996.17-23.
2，Smail N, Messiah A, Edouard A, et al. Role of systemic inflammatory response syndrome and infection in the occurrence of early multiple organ dysfunction syndrome following severe trauma. Intensive Care Med, 1995,21:813-816.
3，Niederman MS. Sepsis syndrome, the adult respiratory distress syndrome, and nosocomial pneumonia: a common clinical sequence. Clin Chest Med, 1990,11:633-656.
, 百拇医药
4，Ruetten H, Thiemermann C. Effect of calpain inhibitor I and inhibitor of the proteolysis of I Kappa B on the circulatory failure and multiple organ dysfunction caused by endotoxin in the rat. Br J Pharmacol, 1997,121:695-704.
5，Leach M, Hamilton LC, Olbrich A, et al. Effects of inhibitors of the activity of cycol-oxygenase-2 on the hypotension and multiple organ dysfunction caused by endotoxin, a comparison with dexamethasone. Br J Pharmacol, 1998, 124:586-592.
6，方国恩，华积德，沈炎明，等.大剂量地塞米松对动物多器官衰竭的防治作用.中华实验外科杂志， 1996， 13增刊：91.
7，刘晓城，唐望先.山茛菪碱与地塞米松对缺血性急性肾功能衰竭时肾小管超微病理影响的比较. 中国急救医学，1998，18：8-9., 百拇医药