胸腰椎爆裂骨折后路椎管前后联合减压术
胸腰椎爆裂骨折后路椎管前后联合减压术
王世松 杜敦进 张鹏程 杨健 樊亚军
关键词：胸腰椎爆裂骨折；后路椎管前后联合减压术 1987～1998年笔者采用后路椎管前后联合减压与植骨固定治疗胸腰椎爆裂骨折伴截瘫66例，效果较好。
临床资料
1.一般资料 本组66例，男54例，女12例；年龄18～59岁，平均36.8岁。骨折部位：T10 3例，T11 5例，T12 10例，L1 28例，L2 16例，L3、L4各2例。损伤原因：砸伤28例，坠落伤24例，撞伤14例。按Denis[1]爆裂骨折分类：A型22例，B型38例，C型2例，D型3例，E型1例。本组均系新鲜骨折，受伤至手术时间16 h～20 d，平均6.6 d。截瘫程度按Franuel分级：A级14例，B级18例，C级21例，D级13例。根据Willen等[2]X线片评价方法，66例中伤椎前后高度为上下椎体平均的46%(58%～16%)。Cobb角平均17.6°(13°～36°)。术前CT扫描可见椎体粉碎骨块突进椎管前方致前后径平均缩小54.4%(34.0%～100.0%)。有的可见椎板、椎弓根、棘突骨折及关节突交锁。
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2.手术要点：椎管损伤较轻者，先行背伸复位，然后切除神经症状较重的一侧半椎板、部分椎弓根及关节突，椎体后缘压迫骨块通过切除或潜挖复位解除脊髓前方压迫。若一侧减压不彻底，用同样方法行对侧减压。椎管损伤严重、估计后纵韧带断裂且伴有后柱等复合结构损伤的爆裂骨折，则行全椎板切除的全环形减压法，包括损伤椎体的上下椎间盘一并切除，同时切开硬膜，进行髓内减压，禁用背伸复位以防加重脊髓损伤。本组单侧减压38例，两侧减压21例，全椎板切除加两侧减压7例。根据伤情和手术方法，分别行椎板、关节突、椎体间、H型植骨融合及坚强内固定。
结果
本组66例术后3周内常规X线照片，脊柱均恢复正常序列，内固定位置良好，伤椎前缘高度平均恢复至88.6%(84.8%～95.0%)，Cobb角降至平均2°(0°～6°)，脱位全部纠正。40例半年后X线片与CT扫描复查，与3周内比较，椎体高度无明显丢失，植骨全部融合，椎管内骨块清除干净，椎管矢状径基本恢复正常。随防时间最长8年6个月，最短6个月，平均3年8个月。其中断棒1例，椎弓根螺钉植入椎体间隙2例，定位失误1例。神经功能恢复：术前A级14例，恢复至B级3例；B级18例，恢复至C级6例，D级10例，E级2例；C级21例，恢复至D级12例，E级9例；D级13例，恢复至E级13例。
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讨论
1. 后路前后椎管联合减压目的：爆裂骨折系指以轴向压缩载荷为主暴力所引起的脊柱前、中柱的粉碎性骨折，其主要X线表现为椎体前缘高度降低，椎体后壁骨皮质连续性中断并可有骨块凸入椎管，多数学者主张手术治疗。目前对手术方法选择尚有争议，有人选择前入路直视下行侧前方减压，同时行植骨融合和内固定，不损伤后柱结构，是一种有效的治疗方法。但手术创伤大，出血多，解剖复杂，有时椎体高度恢复不够满意。严重爆裂骨折往往合并后柱复合结构损伤，后凸畸形及相邻上下椎间盘破坏等情况，特别伴有关节突的交锁脱位，前路是难以获得满意解决的。应遵照哪里有压迫即在哪里减压的原则，直接减压效果确实。对于椎体合并有椎弓骨折、骨折脱位，脊髓马尾前后均有可能受压者，应采用经后路做硬膜前后减压[3]。本组27例(占40.9%)术中见有不同程度的后柱结构损伤。采用后路椎管前后减压，尽量保持三柱结构连续性，通过较小的创伤，即可一次性清理椎管前后致压物，同时行植骨融合和坚强内固定。
, 百拇医药 2.后路手术方法选择：(1)椎管半环形减压法：椎管损伤<50%且仅限前、中柱，椎管内骨块偏向一侧、较轻不全性截瘫爆裂骨折，选用伤椎一侧半椎板切除，同时切除部分关节突和椎弓根，从侧方进入椎管前方，通过骨块切除、潜挖或嵌打器直接打击使骨块复位。(2)椎管环形减压法：椎管损伤≥50%，椎体后壁骨块整个突入椎管，而后柱结构完整或基本完整、不全或完全截瘫爆裂骨折，选用两侧半椎板、关节突及椎弓根部分切除，保留棘突和内侧部分椎板，通过两侧潜挖法，挖除椎体后侧皮质下部分松质骨，上下椎间盘一并切除，使脊髓完全悬空，以达到彻底减压。(3)椎管全环形减压法：椎管损伤≥50%，椎管碎块通过后纵韧带直接闯入脊髓内，后柱结构破坏严重致脊髓前后均有压迫的完全截瘫爆裂骨折，则行全椎板切除的全环形减压术，同时切开硬膜，行髓内减压，直视下探查脊髓损伤情况，清除分解产物，必要时行马尾神经修复，并能较准确判断预后。
后路椎板切除对脊柱的稳定无疑是有害的，尽管术中内固定确实，但固定作用短暂，而脊柱的稳定性恢复是缓慢的，永久性制动则靠植骨融合。本组均行植骨融合，并切除伤椎上下椎间盘以利椎体前融合。内固定取出后，能保证永久性的稳定和治疗效果。因此，采用后路方式，最大限度保留脊柱运动单位，也是符合脊柱生物力学原则的[4]。
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作者单位：王世松(222100 江苏省赣榆县人民医院骨科)
杜敦进(222100 江苏省赣榆县人民医院骨科)
张鹏程(222100 江苏省赣榆县人民医院骨科)
杨健(222100 江苏省赣榆县人民医院骨科)
樊亚军(222100 江苏省赣榆县人民医院骨科)
参考文献
1，Denis F.The three column spine and its significance in the classification of acute thoracolumbar spinal injuries. Spine,1983,8:817-821.
2，Willen J,Lindah LS, Nordwall A.Unstable thoracolumbar factures: a comparative clinical study of conservation treatment and harrington instrumentation. Spine,1985,10:111-113.
3，李印良,刘一,金安,等.平面间隔型腰椎爆裂骨折. 中华骨科杂志,1995,15:206-208.
4，梅芳瑞,赵慧毅,周跃,等.后路内固定侧前方减压治疗胸腰椎骨折并脊髓损伤.中国脊柱脊髓杂志,1996,6:148-150., 百拇医药
王世松 杜敦进 张鹏程 杨健 樊亚军
关键词：胸腰椎爆裂骨折；后路椎管前后联合减压术 1987～1998年笔者采用后路椎管前后联合减压与植骨固定治疗胸腰椎爆裂骨折伴截瘫66例，效果较好。
临床资料
1.一般资料 本组66例，男54例，女12例；年龄18～59岁，平均36.8岁。骨折部位：T10 3例，T11 5例，T12 10例，L1 28例，L2 16例，L3、L4各2例。损伤原因：砸伤28例，坠落伤24例，撞伤14例。按Denis[1]爆裂骨折分类：A型22例，B型38例，C型2例，D型3例，E型1例。本组均系新鲜骨折，受伤至手术时间16 h～20 d，平均6.6 d。截瘫程度按Franuel分级：A级14例，B级18例，C级21例，D级13例。根据Willen等[2]X线片评价方法，66例中伤椎前后高度为上下椎体平均的46%(58%～16%)。Cobb角平均17.6°(13°～36°)。术前CT扫描可见椎体粉碎骨块突进椎管前方致前后径平均缩小54.4%(34.0%～100.0%)。有的可见椎板、椎弓根、棘突骨折及关节突交锁。
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2.手术要点：椎管损伤较轻者，先行背伸复位，然后切除神经症状较重的一侧半椎板、部分椎弓根及关节突，椎体后缘压迫骨块通过切除或潜挖复位解除脊髓前方压迫。若一侧减压不彻底，用同样方法行对侧减压。椎管损伤严重、估计后纵韧带断裂且伴有后柱等复合结构损伤的爆裂骨折，则行全椎板切除的全环形减压法，包括损伤椎体的上下椎间盘一并切除，同时切开硬膜，进行髓内减压，禁用背伸复位以防加重脊髓损伤。本组单侧减压38例，两侧减压21例，全椎板切除加两侧减压7例。根据伤情和手术方法，分别行椎板、关节突、椎体间、H型植骨融合及坚强内固定。
结果
本组66例术后3周内常规X线照片，脊柱均恢复正常序列，内固定位置良好，伤椎前缘高度平均恢复至88.6%(84.8%～95.0%)，Cobb角降至平均2°(0°～6°)，脱位全部纠正。40例半年后X线片与CT扫描复查，与3周内比较，椎体高度无明显丢失，植骨全部融合，椎管内骨块清除干净，椎管矢状径基本恢复正常。随防时间最长8年6个月，最短6个月，平均3年8个月。其中断棒1例，椎弓根螺钉植入椎体间隙2例，定位失误1例。神经功能恢复：术前A级14例，恢复至B级3例；B级18例，恢复至C级6例，D级10例，E级2例；C级21例，恢复至D级12例，E级9例；D级13例，恢复至E级13例。
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讨论
1. 后路前后椎管联合减压目的：爆裂骨折系指以轴向压缩载荷为主暴力所引起的脊柱前、中柱的粉碎性骨折，其主要X线表现为椎体前缘高度降低，椎体后壁骨皮质连续性中断并可有骨块凸入椎管，多数学者主张手术治疗。目前对手术方法选择尚有争议，有人选择前入路直视下行侧前方减压，同时行植骨融合和内固定，不损伤后柱结构，是一种有效的治疗方法。但手术创伤大，出血多，解剖复杂，有时椎体高度恢复不够满意。严重爆裂骨折往往合并后柱复合结构损伤，后凸畸形及相邻上下椎间盘破坏等情况，特别伴有关节突的交锁脱位，前路是难以获得满意解决的。应遵照哪里有压迫即在哪里减压的原则，直接减压效果确实。对于椎体合并有椎弓骨折、骨折脱位，脊髓马尾前后均有可能受压者，应采用经后路做硬膜前后减压[3]。本组27例(占40.9%)术中见有不同程度的后柱结构损伤。采用后路椎管前后减压，尽量保持三柱结构连续性，通过较小的创伤，即可一次性清理椎管前后致压物，同时行植骨融合和坚强内固定。
, 百拇医药 2.后路手术方法选择：(1)椎管半环形减压法：椎管损伤<50%且仅限前、中柱，椎管内骨块偏向一侧、较轻不全性截瘫爆裂骨折，选用伤椎一侧半椎板切除，同时切除部分关节突和椎弓根，从侧方进入椎管前方，通过骨块切除、潜挖或嵌打器直接打击使骨块复位。(2)椎管环形减压法：椎管损伤≥50%，椎体后壁骨块整个突入椎管，而后柱结构完整或基本完整、不全或完全截瘫爆裂骨折，选用两侧半椎板、关节突及椎弓根部分切除，保留棘突和内侧部分椎板，通过两侧潜挖法，挖除椎体后侧皮质下部分松质骨，上下椎间盘一并切除，使脊髓完全悬空，以达到彻底减压。(3)椎管全环形减压法：椎管损伤≥50%，椎管碎块通过后纵韧带直接闯入脊髓内，后柱结构破坏严重致脊髓前后均有压迫的完全截瘫爆裂骨折，则行全椎板切除的全环形减压术，同时切开硬膜，行髓内减压，直视下探查脊髓损伤情况，清除分解产物，必要时行马尾神经修复，并能较准确判断预后。
后路椎板切除对脊柱的稳定无疑是有害的，尽管术中内固定确实，但固定作用短暂，而脊柱的稳定性恢复是缓慢的，永久性制动则靠植骨融合。本组均行植骨融合，并切除伤椎上下椎间盘以利椎体前融合。内固定取出后，能保证永久性的稳定和治疗效果。因此，采用后路方式，最大限度保留脊柱运动单位，也是符合脊柱生物力学原则的[4]。
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作者单位：王世松(222100 江苏省赣榆县人民医院骨科)
杜敦进(222100 江苏省赣榆县人民医院骨科)
张鹏程(222100 江苏省赣榆县人民医院骨科)
杨健(222100 江苏省赣榆县人民医院骨科)
樊亚军(222100 江苏省赣榆县人民医院骨科)
参考文献
1，Denis F.The three column spine and its significance in the classification of acute thoracolumbar spinal injuries. Spine,1983,8:817-821.
2，Willen J,Lindah LS, Nordwall A.Unstable thoracolumbar factures: a comparative clinical study of conservation treatment and harrington instrumentation. Spine,1985,10:111-113.
3，李印良,刘一,金安,等.平面间隔型腰椎爆裂骨折. 中华骨科杂志,1995,15:206-208.
4，梅芳瑞,赵慧毅,周跃,等.后路内固定侧前方减压治疗胸腰椎骨折并脊髓损伤.中国脊柱脊髓杂志,1996,6:148-150., 百拇医药