二尖瓣狭窄患者气道高反应性及糖皮质激素吸入的治疗作用
二尖瓣狭窄患者气道高反应性及糖皮质激素吸入的治疗作用
吴海云 林育红 韩丽华 杨满光
摘 要 目的 了解气道反应性增高和二尖瓣狭窄患者咳嗽及气短症状间的关系，以及糖皮质激素吸入的治疗作用。方法 测定23例二尖瓣狭窄患者的气道反应性，对15例(65%)气道反应性增高者，随机分为丙酸倍氯米松治疗组(8例)和安慰剂组(7例)，治疗6周后复查。治疗前后测定患者咳嗽及气短症状评分。对8名气道反应性正常者亦吸入丙酸倍氯米松作为对照组。结果 丙酸倍氯米松吸入组治疗6周后，其气道反应性显著降低(P<0.05)；其症状评分亦显著下降(P<0.05)；而安慰剂组和对照组则无明显变化(P>0.05)。结论 在有临床症状的二尖瓣狭窄患者中，常见气道反应性增高。对这类患者，糖皮质激素吸入治疗可降低其气道反应性并减轻其症状。
关键词：二尖瓣狭窄；气道反应性；糖皮质激素
, http://www.100md.com
近年来，我国风湿性心脏病的发病有逐年降低的趋势，但仍然是最常见的心脏病之一。二尖瓣狭窄则是最常见的风湿性心脏瓣膜病[1]。咳嗽和呼吸困难是二尖瓣狭窄最主要的症状，通常认为是由肺淤血致肺顺应性降低引起。近年来有研究表明，气道反应性升高可能与二尖瓣狭窄患者的咳嗽和呼吸困难相关[2，3]。本研究目的是了解风湿性心脏病二尖瓣狭窄患者的气道反应性及糖皮质激素吸入的治疗作用。
对象与方法
一、对象
共23例。为根据病史、体征及心脏超声检查确诊的风湿性二尖瓣狭窄患者，排除有支气管哮喘病史及重度吸烟者， 其中男性4例，女性19例，平均年龄(39±5)岁。心功能分级(NYHA)Ⅲ级1例，Ⅱ级13例，Ⅰ级9例。所有患者均于病情稳定期测定用力肺活量(FVC)占预计值%、一秒钟用力呼气容积(FEV1)占预计值%及气道反应性(日本产autospiral Pal气道反应测定仪)。对气道反应性增高的15例(65%)患者随机分为丙酸倍氯米松组(8例)、安慰剂(7例)组，丙酸倍氯米松组吸入二丙酸倍氯米松气雾剂(重庆Glaxo公司)200 μg，每日2次；安慰剂组吸入安慰剂(溶媒)。8名气道反应性正常者作为对照组，亦吸入丙酸倍氯米松200 μg，每日2次。6周后复查。其间仍继续使用常规药物治疗，包括利尿剂(氢氯噻嗪25～50 mg/d或呋塞米20 mg/d)、卡托普利12.5～25 mg/d或苯那普利(洛汀新)5 mg/d、扩血管药、硝酸酯类等。患者一般临床资料见表1。
, 百拇医药
表1 各组患者治疗前后气道反应性测定及症状评分(X±s)
组别
例数
His PD20-FEV1(μmol)
症状评分
治疗前
治疗后
P值
治疗前
治疗后
P值
丙酸倍氯米松组
, http://www.100md.com
8
2.7±2.6
8.9± 1.5
<0.05
13.5±2.6
6.2±2.3
<0.05
安慰剂组
7
2.4±2.0
2.4± 1.9*
>0.05
, 百拇医药
12.7±3.1
13.6±4.2*
>0.05
对照组
8
10.4±8.7
11.4±10.5
>0.05
12.4±3.6
11.8±4.7
>0.05
注:*与丙酸倍氯米松组比较 P<0.05
, http://www.100md.com
二、气道反应性测定
根据中华医学会呼吸系病学会哮喘学组制定的测定方法[4]，采用计量法，于下午2：00～4：00进行测定。吸入4个递增浓度(0.3%、0.6%、2.5%、5.0%)的组胺溶液，直至FEV1下降≥20%时停止吸入，从剂量反应曲线中求得His PD20-FEV1(使FEV1下降20%时的累积吸入组胺量)，以其值<7.8 μmol 为气道反应性增高。症状评分则根据患者日间咳嗽症状、夜间咳嗽症状、日间呼吸困难症状、夜间呼吸困难症状，分别按其严重程度分为0～5分，0分为无症状，5分为症状最严重，合计总分。
三、统计分析
采用双侧t检验，以P<0.05为差异有显著性。数值均以X±s表示。
结果
, http://www.100md.com
一、各组患者治疗前后气道反应性变化
丙酸倍氯米松组患者吸入糖皮质激素后，其气道反应性有显著降低(P<0.05)，而安慰剂组气道反应性无明显变化(P>0.05)；对照组治疗前后气道反应性无明显变化(P>0.05，表1)。
二、症状评分
丙酸倍氯米松组患者吸入糖皮质激素后，其症状评分显著下降，其他2组则无明显变化(表1)。
三、通气功能
各组治疗前后通气功能均无明显变化(表2)。
表2 各组患者一般资料及治疗前后FVC占预计值%、FEV1占预计值%比较(X±s)
组别
, 百拇医药
例数
年龄
(岁)
性别
(男/女)
二尖瓣口面积
(cm2)
二尖瓣跨瓣压
(mm Hg)
FVC占预计值%
FEV1占预计值%
治疗前
, 百拇医药
治疗后
治疗前
治疗后
丙酸倍氯米松组
8
35±4
2/6
1.07±0.18
16±8
78±11
83±8
73±5
78±12
, 百拇医药
安慰剂组
7
37±7
2/5
1.00±0.22
17±7
77±7
79±10
73±6
74±6
对照组
8
38±6
, 百拇医药
0/8
1.12±0.22
18±8
78±7
79±8
78±7
79±8
注：1 mm Hg=0.133 kPa
讨论
近年来，有多项研究提示在二尖瓣狭窄患者中，较普遍地存在气道反应性增高[2]。本组研究中亦发现有65%(15/23)的二尖瓣狭窄患者，其气道反应性增高，与上述报道结果相符。导致气道反应性增高的主要机制，目前认为可能是：第一，由于支气管粘膜水肿、肺血管扩张及气道重塑等导致气道狭窄[5]；第二，由于J感受器和肺脏C纤维的传入冲动增加，致迷走神经张力增高[5]。本组研究表明，吸入糖皮质激素能降低二尖瓣狭窄患者的气道反应性。究其机制，似难以用减轻肺血解释。由于糖皮质激素作用主要与抑制气道炎症反应有关，因此推测二尖瓣狭窄患者中，其气道反应性增高，可能有炎性介质的参与。有研究表明[5]重度心衰患者，其循环前列腺素I2(PGI2)及前列腺素E2(PGE2)水平有显著升高，提示心衰患者体内有炎性介质的激活。但对炎性介质在心衰患者气道改变中的作用，国内外均少有研究。
, 百拇医药
本组研究中，气道反应性增高患者，经吸入糖皮质激素治疗，其气道反应性降低后，自觉症状评分确有明显降低，而8例未检测出气道反应性增加者，虽经吸入糖皮质激素治疗，其自觉症状评分则无明显变化，提示吸入糖皮质激素减轻患者症状的作用，与降低其气道反应性相关。然而，我们注意到，在本组研究中，8例未检测出气道反应性增加者，尽管其心功能分级与15例有气道反应性增加的患者相似，但其症状评分与后者比较，却未发现其差异有显著性。由此可见，心功能不全患者，其呼吸困难和咳嗽的机制非常复杂，尚有待深入研究[6]。
本组研究的主要意义在于初步提示了风湿性心脏病二尖瓣狭窄的患者，若存在气道反应性增高，则吸入糖皮质激素，可能减轻其咳嗽和呼吸困难的自觉症状，从而为该类患者提供一种新的对症治疗的途径。
作者单位：吴海云(110042 沈阳，解放军第四六三医院心内科)
韩丽华(110042 沈阳，解放军第四六三医院心内科)
, 百拇医药
杨满光(110042 沈阳，解放军第四六三医院心内科)
林育红(沈阳军区总医院呼吸内科)
参考文献
[1]饶栩栩，黄震东,岑润超，等.我国风湿性心脏病的流行现状.中华心血管病学杂志，1998， 26:98-100.
[2]Nishimura Y，Maeda H，Yokoyama M， et al. Bronchial hyperreactivity in patients with mitral valve disease. Chest，1990， 98:1085-1090.
[3]Rolla G，Bucca C，Caria E，et al. Bronchial responsiveness in patients with mitral valve disease. Eur Respir J，1990，3:127-131.
, http://www.100md.com
[4]中华医学会呼吸系病分会哮喘学组.气道反应性测定方法(试行方案). 中华结核和呼吸疾病杂志，1993，16(哮喘增刊):s9-s10.
[5]Cieslewicz G，Juszczyk G，Foremzy J，et al. Inhaled corticosteroid improves bronchial reactivity and decreases symptoms in patients with mitral stenosis. Chest，1998， 114: 1070-1074.
[6]Coats AJ. Teaching heart failure patients how to breathe. Lancet，1998，351:1299-1230., 百拇医药
吴海云 林育红 韩丽华 杨满光
摘 要 目的 了解气道反应性增高和二尖瓣狭窄患者咳嗽及气短症状间的关系，以及糖皮质激素吸入的治疗作用。方法 测定23例二尖瓣狭窄患者的气道反应性，对15例(65%)气道反应性增高者，随机分为丙酸倍氯米松治疗组(8例)和安慰剂组(7例)，治疗6周后复查。治疗前后测定患者咳嗽及气短症状评分。对8名气道反应性正常者亦吸入丙酸倍氯米松作为对照组。结果 丙酸倍氯米松吸入组治疗6周后，其气道反应性显著降低(P<0.05)；其症状评分亦显著下降(P<0.05)；而安慰剂组和对照组则无明显变化(P>0.05)。结论 在有临床症状的二尖瓣狭窄患者中，常见气道反应性增高。对这类患者，糖皮质激素吸入治疗可降低其气道反应性并减轻其症状。
关键词：二尖瓣狭窄；气道反应性；糖皮质激素
, http://www.100md.com
近年来，我国风湿性心脏病的发病有逐年降低的趋势，但仍然是最常见的心脏病之一。二尖瓣狭窄则是最常见的风湿性心脏瓣膜病[1]。咳嗽和呼吸困难是二尖瓣狭窄最主要的症状，通常认为是由肺淤血致肺顺应性降低引起。近年来有研究表明，气道反应性升高可能与二尖瓣狭窄患者的咳嗽和呼吸困难相关[2，3]。本研究目的是了解风湿性心脏病二尖瓣狭窄患者的气道反应性及糖皮质激素吸入的治疗作用。
对象与方法
一、对象
共23例。为根据病史、体征及心脏超声检查确诊的风湿性二尖瓣狭窄患者，排除有支气管哮喘病史及重度吸烟者， 其中男性4例，女性19例，平均年龄(39±5)岁。心功能分级(NYHA)Ⅲ级1例，Ⅱ级13例，Ⅰ级9例。所有患者均于病情稳定期测定用力肺活量(FVC)占预计值%、一秒钟用力呼气容积(FEV1)占预计值%及气道反应性(日本产autospiral Pal气道反应测定仪)。对气道反应性增高的15例(65%)患者随机分为丙酸倍氯米松组(8例)、安慰剂(7例)组，丙酸倍氯米松组吸入二丙酸倍氯米松气雾剂(重庆Glaxo公司)200 μg，每日2次；安慰剂组吸入安慰剂(溶媒)。8名气道反应性正常者作为对照组，亦吸入丙酸倍氯米松200 μg，每日2次。6周后复查。其间仍继续使用常规药物治疗，包括利尿剂(氢氯噻嗪25～50 mg/d或呋塞米20 mg/d)、卡托普利12.5～25 mg/d或苯那普利(洛汀新)5 mg/d、扩血管药、硝酸酯类等。患者一般临床资料见表1。
, 百拇医药
表1 各组患者治疗前后气道反应性测定及症状评分(X±s)
组别
例数
His PD20-FEV1(μmol)
症状评分
治疗前
治疗后
P值
治疗前
治疗后
P值
丙酸倍氯米松组
, http://www.100md.com
8
2.7±2.6
8.9± 1.5
<0.05
13.5±2.6
6.2±2.3
<0.05
安慰剂组
7
2.4±2.0
2.4± 1.9*
>0.05
, 百拇医药
12.7±3.1
13.6±4.2*
>0.05
对照组
8
10.4±8.7
11.4±10.5
>0.05
12.4±3.6
11.8±4.7
>0.05
注:*与丙酸倍氯米松组比较 P<0.05
, http://www.100md.com
二、气道反应性测定
根据中华医学会呼吸系病学会哮喘学组制定的测定方法[4]，采用计量法，于下午2：00～4：00进行测定。吸入4个递增浓度(0.3%、0.6%、2.5%、5.0%)的组胺溶液，直至FEV1下降≥20%时停止吸入，从剂量反应曲线中求得His PD20-FEV1(使FEV1下降20%时的累积吸入组胺量)，以其值<7.8 μmol 为气道反应性增高。症状评分则根据患者日间咳嗽症状、夜间咳嗽症状、日间呼吸困难症状、夜间呼吸困难症状，分别按其严重程度分为0～5分，0分为无症状，5分为症状最严重，合计总分。
三、统计分析
采用双侧t检验，以P<0.05为差异有显著性。数值均以X±s表示。
结果
, http://www.100md.com
一、各组患者治疗前后气道反应性变化
丙酸倍氯米松组患者吸入糖皮质激素后，其气道反应性有显著降低(P<0.05)，而安慰剂组气道反应性无明显变化(P>0.05)；对照组治疗前后气道反应性无明显变化(P>0.05，表1)。
二、症状评分
丙酸倍氯米松组患者吸入糖皮质激素后，其症状评分显著下降，其他2组则无明显变化(表1)。
三、通气功能
各组治疗前后通气功能均无明显变化(表2)。
表2 各组患者一般资料及治疗前后FVC占预计值%、FEV1占预计值%比较(X±s)
组别
, 百拇医药
例数
年龄
(岁)
性别
(男/女)
二尖瓣口面积
(cm2)
二尖瓣跨瓣压
(mm Hg)
FVC占预计值%
FEV1占预计值%
治疗前
, 百拇医药
治疗后
治疗前
治疗后
丙酸倍氯米松组
8
35±4
2/6
1.07±0.18
16±8
78±11
83±8
73±5
78±12
, 百拇医药
安慰剂组
7
37±7
2/5
1.00±0.22
17±7
77±7
79±10
73±6
74±6
对照组
8
38±6
, 百拇医药
0/8
1.12±0.22
18±8
78±7
79±8
78±7
79±8
注：1 mm Hg=0.133 kPa
讨论
近年来，有多项研究提示在二尖瓣狭窄患者中，较普遍地存在气道反应性增高[2]。本组研究中亦发现有65%(15/23)的二尖瓣狭窄患者，其气道反应性增高，与上述报道结果相符。导致气道反应性增高的主要机制，目前认为可能是：第一，由于支气管粘膜水肿、肺血管扩张及气道重塑等导致气道狭窄[5]；第二，由于J感受器和肺脏C纤维的传入冲动增加，致迷走神经张力增高[5]。本组研究表明，吸入糖皮质激素能降低二尖瓣狭窄患者的气道反应性。究其机制，似难以用减轻肺血解释。由于糖皮质激素作用主要与抑制气道炎症反应有关，因此推测二尖瓣狭窄患者中，其气道反应性增高，可能有炎性介质的参与。有研究表明[5]重度心衰患者，其循环前列腺素I2(PGI2)及前列腺素E2(PGE2)水平有显著升高，提示心衰患者体内有炎性介质的激活。但对炎性介质在心衰患者气道改变中的作用，国内外均少有研究。
, 百拇医药
本组研究中，气道反应性增高患者，经吸入糖皮质激素治疗，其气道反应性降低后，自觉症状评分确有明显降低，而8例未检测出气道反应性增加者，虽经吸入糖皮质激素治疗，其自觉症状评分则无明显变化，提示吸入糖皮质激素减轻患者症状的作用，与降低其气道反应性相关。然而，我们注意到，在本组研究中，8例未检测出气道反应性增加者，尽管其心功能分级与15例有气道反应性增加的患者相似，但其症状评分与后者比较，却未发现其差异有显著性。由此可见，心功能不全患者，其呼吸困难和咳嗽的机制非常复杂，尚有待深入研究[6]。
本组研究的主要意义在于初步提示了风湿性心脏病二尖瓣狭窄的患者，若存在气道反应性增高，则吸入糖皮质激素，可能减轻其咳嗽和呼吸困难的自觉症状，从而为该类患者提供一种新的对症治疗的途径。
作者单位：吴海云(110042 沈阳，解放军第四六三医院心内科)
韩丽华(110042 沈阳，解放军第四六三医院心内科)
, 百拇医药
杨满光(110042 沈阳，解放军第四六三医院心内科)
林育红(沈阳军区总医院呼吸内科)
参考文献
[1]饶栩栩，黄震东,岑润超，等.我国风湿性心脏病的流行现状.中华心血管病学杂志，1998， 26:98-100.
[2]Nishimura Y，Maeda H，Yokoyama M， et al. Bronchial hyperreactivity in patients with mitral valve disease. Chest，1990， 98:1085-1090.
[3]Rolla G，Bucca C，Caria E，et al. Bronchial responsiveness in patients with mitral valve disease. Eur Respir J，1990，3:127-131.
, http://www.100md.com
[4]中华医学会呼吸系病分会哮喘学组.气道反应性测定方法(试行方案). 中华结核和呼吸疾病杂志，1993，16(哮喘增刊):s9-s10.
[5]Cieslewicz G，Juszczyk G，Foremzy J，et al. Inhaled corticosteroid improves bronchial reactivity and decreases symptoms in patients with mitral stenosis. Chest，1998， 114: 1070-1074.
[6]Coats AJ. Teaching heart failure patients how to breathe. Lancet，1998，351:1299-1230., 百拇医药