肺减容手术治疗重度阻塞性肺气肿
肺减容手术治疗重度阻塞性肺气肿
谈彬庸
关键词：肺减容手术；治疗； 阻塞性肺气肿 重度阻塞性肺气肿的治疗是医学中的难题。在内科治疗未能奏效的情况下，肺移植术曾经是唯一缓解或延长生命的措施。1995年美国Cooper[1]报道应用历经演变的肺减容手术治疗一组重度阻塞性肺气肿病人取得较好的近期效果，立即引起国际医学界的广泛重视，为治疗本已绝望的终末期肺气肿病人呈现了希望的曙光。国际上相继开展此项手术，短短几年期间已有数百篇文献报道。我国也于1996年开始在有条件的医院里陆续开展肺减容手术，均取得了相似于国际报道的近期疗效[2-5]。
据已发表的资料，国内肺减容手术适应证基本上参照西方国家标准。即临床依据症状体征明确诊断重度肺气肿；肺功能符合阻塞性通气功能障碍和弥散功能降低；胸片和CT检查为肺过度充气膨胀，呈不均一性分布，CT和核素通气/血流灌注扫描明确严重病变区(靶区)；年龄65～75岁。初期手术采用后外侧标准切口作单侧肺减容手术，现以胸骨正中切口施行双侧减容为主，以及胸腔镜必要时附合小切口作减容手术。近期疗效较好，症状缓解，肺功能有明显改进，运动耐受增加，生活质量提高。
, http://www.100md.com
国内开展肺减容手术已近4年，总数不足百例，原因为开展此项手术需要胸外科医师具有丰富的临床经验、扎实的呼吸病理生理基础以及完善的相关科室配合，还要求胸外科与内科医师取得共识。作为新技术，有些问题还需要进一步阐明与探讨。
欧美国家已有明确的肺减容手术适应证。目前国内手术例数有限，经验尚待积累，可以参照西方国家适应证结合我国实际情况选择病人，不急于制订国内标准。经验表明靶区位于两肺上叶、以小叶中心型肺气肿为主的疗效优于下叶和全小叶肺气肿的病人。重度吸烟、营养不良、感染等因素是重度肺气肿的固有特征，国内外并无多大差别。可以根据病情区别对待。如国外有人推荐BMI(body mass index)作为病人营养状况指标，凡低于BMI正常值者其术后辅助呼吸时间与住院天数较正常者延长。术前给予短期营养支持、戒烟(>4个月)，控制感染以及肺康复训练均有助于肺减容手术后的平稳过渡和疗效。在实践过程中，适应证已有延伸，近年已有重度肺气肿合并周围型肺癌；合并经皮腔内冠状动脉成形、冠脉搭桥、换瓣和慢性阻塞性肺疾病(COPD)高碳酸血症同期施行肺减容手术成功的报告。
, 百拇医药
美国肺气肿临床研究小组(NETT)分析738例肺减容手术病例，病死率介于2.5%～10%。在严格掌握适应证，注意术中和围术期的处理，有报告不论开胸或胸腔镜手术其死亡率<5%。国内资料至今仅有1例术后因继发感染呼吸衰竭死亡。手术死亡原因主要是呼吸衰竭，继发于最常见的并发症，肺针眼持续漏气。现多应用进口或国产牛心包垫片、切割缝合器、内镜缝合器、生物粘合剂、胸膜瓣、肺折叠缝合等方法均有效地防止和减少这一并发症。
关于手术方式，文献报道一致认为经胸骨正中切口或胸腔镜双侧肺减容手术较单侧手术者疗效好。双侧手术术后2年生存率86.4%，单侧72.6%。激光切除因长期漏气、死亡率高，国外多已放弃使用。胸腔镜减容手术创伤小，有利于病人恢复。已有报道开胸手术与胸腔镜手术的疗效与风险差异无显著性。可根据病情及个人操作经验选用术式。
国内外都十分关注肺减容手术的远期效果。由于肺减容手术仅是提高重度肺气肿病人生命质量和延长生存期的姑息性手术，不涉及肺气肿形成机制，其疗效无疑将随时间的推移而逐渐降低，能持续多久和费用/效果比均有待长期考核。近年Argenziano等[6]报告一秒钟用力呼气容积(FEV1)<30%者药物治疗3年生存率40%，施行肺减容手术后1年、2年、3年和42个月生存率分别为85%、74%、73%和73%；肺功能随访资料FEV1和呼吸困难指数改善维持2年以上。据咨询资料，Cooper自1993～1998年施行200例双侧肺减容手术的长期随访结果，1年、3年、5年的生存率分别为93%、82%和74%；5年期间3/4的病人生活质量改善。最近Gelb[7]报道术后4年随访结果，1年、2年、3年和4年，死于呼吸衰竭分别为4%、19%、31%和46%；FEV1和用力肺活量(FVC)较术前明显改善，分别为73%、46%、35%和27%；呼吸困难减轻，分级≥1分别为88%、69%、46%和27%；停止吸氧为78%、50%、33%和22%。另据Brenner[8]报道256例双侧肺减容手术的随访结果，1年生存率83%，2年生存率76%；并指出年龄≤70岁和术后FEV1迅速改善的生存率较高。综上资料，肺减容手术在相当长时间内可改善症状、客观功能指标，提高生活质量和延长病人生存期。为进一步评估肺减容手术，近年由美国心肺血管研究所(NHLBl)和保健基金协会(HCFA)支持的美国肺气肿治疗临床研究小组(NETT)组织多达17所大学医学院校临床中心共同参与的大规模临床研究，进一步了解肺减容手术的持续疗效，综合评估其危险因素和费用/效果比。随机分组考核内科治疗与肺减容手术合并内科治疗两组的生存率、肺功能、临床症状、活动能力、保健护理、危险因素、费用和效果。该项研究计划历时4.5年，可拭目以待。国内也应开展多中心的前瞻性研究，总结手术远期疗效。
, 百拇医药
从循证医学要求对肺减容手术给予客观评价，尚需时日。但从国内外报告看已有数以千计的重度肺气肿病人从中获益。我国COPD病人为数众多，重度肺气肿病人苟延残喘，痛苦万分。在内科综合治疗无望的前提下及时手术无疑会缓解症状，提高生活质量，并在一定时期内延长生存期。为此，建议国内有条件的医院，相关科室通力合作，以积极的态度，结合国情稳妥地推广这一手术，为病人造福。
作者单位：谈彬庸(200040 中华医学会上海分会肺科学会)
参考文献
[1]Cooper JD, Trulock EP, Triantafillou AN, et al. Bilateral pneumectomy (volume reduction) for chronic obstructive pulmonary disease. J Thorac Cardiovasc Surg, 1995, 109∶106-119.
, 百拇医药
[2]王俊，李剑锋，张利华，等.胸腔镜肺减容手术1例.中华胸心血管外科杂志,1997，13：198.
[3]田燕雏，赵凤瑞，林江涛.弥漫性肺气肿的肺减容手术治疗.中华结核和呼吸杂志，1998，21：49-51.
[4]丁嘉安，姜格宁，张雷，等.肺容积减少术治疗慢性阻塞性肺病.中华胸心血管外科杂志，1998，14：353-355.
[5]何健行，杨运有，黎毅敏，等.肺气肿胸腔镜减容术.中华外科杂志，1998，36：299-301.
[6]Argenziano M, Thomashow B, Jellen PA, et al. Effect of LVRS on pulmonary function and survival in patients with end-stage emphysema: a four-year update. 79th Annual Meeting of AATS, 1999.
[7]Gelb AF, Mckenna RJ Jr, Brenner M, et al. Lung fumction 4 years after lung Volume reduction surgery for emphysema. Chest, 1999,116：1608-1615.
[8]Brenner M, Mckenna RJ Jr, Chen Jc, et al. Survival following bilateral staple lung volume reduction surgery for emphysema. Chest, 1999, 115：390-396., http://www.100md.com
谈彬庸
关键词：肺减容手术；治疗； 阻塞性肺气肿 重度阻塞性肺气肿的治疗是医学中的难题。在内科治疗未能奏效的情况下，肺移植术曾经是唯一缓解或延长生命的措施。1995年美国Cooper[1]报道应用历经演变的肺减容手术治疗一组重度阻塞性肺气肿病人取得较好的近期效果，立即引起国际医学界的广泛重视，为治疗本已绝望的终末期肺气肿病人呈现了希望的曙光。国际上相继开展此项手术，短短几年期间已有数百篇文献报道。我国也于1996年开始在有条件的医院里陆续开展肺减容手术，均取得了相似于国际报道的近期疗效[2-5]。
据已发表的资料，国内肺减容手术适应证基本上参照西方国家标准。即临床依据症状体征明确诊断重度肺气肿；肺功能符合阻塞性通气功能障碍和弥散功能降低；胸片和CT检查为肺过度充气膨胀，呈不均一性分布，CT和核素通气/血流灌注扫描明确严重病变区(靶区)；年龄65～75岁。初期手术采用后外侧标准切口作单侧肺减容手术，现以胸骨正中切口施行双侧减容为主，以及胸腔镜必要时附合小切口作减容手术。近期疗效较好，症状缓解，肺功能有明显改进，运动耐受增加，生活质量提高。
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国内开展肺减容手术已近4年，总数不足百例，原因为开展此项手术需要胸外科医师具有丰富的临床经验、扎实的呼吸病理生理基础以及完善的相关科室配合，还要求胸外科与内科医师取得共识。作为新技术，有些问题还需要进一步阐明与探讨。
欧美国家已有明确的肺减容手术适应证。目前国内手术例数有限，经验尚待积累，可以参照西方国家适应证结合我国实际情况选择病人，不急于制订国内标准。经验表明靶区位于两肺上叶、以小叶中心型肺气肿为主的疗效优于下叶和全小叶肺气肿的病人。重度吸烟、营养不良、感染等因素是重度肺气肿的固有特征，国内外并无多大差别。可以根据病情区别对待。如国外有人推荐BMI(body mass index)作为病人营养状况指标，凡低于BMI正常值者其术后辅助呼吸时间与住院天数较正常者延长。术前给予短期营养支持、戒烟(>4个月)，控制感染以及肺康复训练均有助于肺减容手术后的平稳过渡和疗效。在实践过程中，适应证已有延伸，近年已有重度肺气肿合并周围型肺癌；合并经皮腔内冠状动脉成形、冠脉搭桥、换瓣和慢性阻塞性肺疾病(COPD)高碳酸血症同期施行肺减容手术成功的报告。
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美国肺气肿临床研究小组(NETT)分析738例肺减容手术病例，病死率介于2.5%～10%。在严格掌握适应证，注意术中和围术期的处理，有报告不论开胸或胸腔镜手术其死亡率<5%。国内资料至今仅有1例术后因继发感染呼吸衰竭死亡。手术死亡原因主要是呼吸衰竭，继发于最常见的并发症，肺针眼持续漏气。现多应用进口或国产牛心包垫片、切割缝合器、内镜缝合器、生物粘合剂、胸膜瓣、肺折叠缝合等方法均有效地防止和减少这一并发症。
关于手术方式，文献报道一致认为经胸骨正中切口或胸腔镜双侧肺减容手术较单侧手术者疗效好。双侧手术术后2年生存率86.4%，单侧72.6%。激光切除因长期漏气、死亡率高，国外多已放弃使用。胸腔镜减容手术创伤小，有利于病人恢复。已有报道开胸手术与胸腔镜手术的疗效与风险差异无显著性。可根据病情及个人操作经验选用术式。
国内外都十分关注肺减容手术的远期效果。由于肺减容手术仅是提高重度肺气肿病人生命质量和延长生存期的姑息性手术，不涉及肺气肿形成机制，其疗效无疑将随时间的推移而逐渐降低，能持续多久和费用/效果比均有待长期考核。近年Argenziano等[6]报告一秒钟用力呼气容积(FEV1)<30%者药物治疗3年生存率40%，施行肺减容手术后1年、2年、3年和42个月生存率分别为85%、74%、73%和73%；肺功能随访资料FEV1和呼吸困难指数改善维持2年以上。据咨询资料，Cooper自1993～1998年施行200例双侧肺减容手术的长期随访结果，1年、3年、5年的生存率分别为93%、82%和74%；5年期间3/4的病人生活质量改善。最近Gelb[7]报道术后4年随访结果，1年、2年、3年和4年，死于呼吸衰竭分别为4%、19%、31%和46%；FEV1和用力肺活量(FVC)较术前明显改善，分别为73%、46%、35%和27%；呼吸困难减轻，分级≥1分别为88%、69%、46%和27%；停止吸氧为78%、50%、33%和22%。另据Brenner[8]报道256例双侧肺减容手术的随访结果，1年生存率83%，2年生存率76%；并指出年龄≤70岁和术后FEV1迅速改善的生存率较高。综上资料，肺减容手术在相当长时间内可改善症状、客观功能指标，提高生活质量和延长病人生存期。为进一步评估肺减容手术，近年由美国心肺血管研究所(NHLBl)和保健基金协会(HCFA)支持的美国肺气肿治疗临床研究小组(NETT)组织多达17所大学医学院校临床中心共同参与的大规模临床研究，进一步了解肺减容手术的持续疗效，综合评估其危险因素和费用/效果比。随机分组考核内科治疗与肺减容手术合并内科治疗两组的生存率、肺功能、临床症状、活动能力、保健护理、危险因素、费用和效果。该项研究计划历时4.5年，可拭目以待。国内也应开展多中心的前瞻性研究，总结手术远期疗效。
, 百拇医药
从循证医学要求对肺减容手术给予客观评价，尚需时日。但从国内外报告看已有数以千计的重度肺气肿病人从中获益。我国COPD病人为数众多，重度肺气肿病人苟延残喘，痛苦万分。在内科综合治疗无望的前提下及时手术无疑会缓解症状，提高生活质量，并在一定时期内延长生存期。为此，建议国内有条件的医院，相关科室通力合作，以积极的态度，结合国情稳妥地推广这一手术，为病人造福。
作者单位：谈彬庸(200040 中华医学会上海分会肺科学会)
参考文献
[1]Cooper JD, Trulock EP, Triantafillou AN, et al. Bilateral pneumectomy (volume reduction) for chronic obstructive pulmonary disease. J Thorac Cardiovasc Surg, 1995, 109∶106-119.
, 百拇医药
[2]王俊，李剑锋，张利华，等.胸腔镜肺减容手术1例.中华胸心血管外科杂志,1997，13：198.
[3]田燕雏，赵凤瑞，林江涛.弥漫性肺气肿的肺减容手术治疗.中华结核和呼吸杂志，1998，21：49-51.
[4]丁嘉安，姜格宁，张雷，等.肺容积减少术治疗慢性阻塞性肺病.中华胸心血管外科杂志，1998，14：353-355.
[5]何健行，杨运有，黎毅敏，等.肺气肿胸腔镜减容术.中华外科杂志，1998，36：299-301.
[6]Argenziano M, Thomashow B, Jellen PA, et al. Effect of LVRS on pulmonary function and survival in patients with end-stage emphysema: a four-year update. 79th Annual Meeting of AATS, 1999.
[7]Gelb AF, Mckenna RJ Jr, Brenner M, et al. Lung fumction 4 years after lung Volume reduction surgery for emphysema. Chest, 1999,116：1608-1615.
[8]Brenner M, Mckenna RJ Jr, Chen Jc, et al. Survival following bilateral staple lung volume reduction surgery for emphysema. Chest, 1999, 115：390-396., http://www.100md.com