溶栓治疗对老年急性心肌梗死患者血清Ⅲ型前胶原末端肽及左心功能的影响
溶栓治疗对老年急性心肌梗死患者血清Ⅲ型前胶原末端肽及左心功能的影响
陈月云 王伟华 章辉 汪源经 王新
摘 要 目的 观察溶栓与非溶栓治疗对老年急性心肌梗死(AMI)患者血清Ⅲ型前胶原水平及左心功能的影响。 方法 将38例AMI患者分为静脉溶栓组(21例)和非溶栓组(17例)，应用放射免疫法测定血清Ⅲ型前 胶原末端肽(PⅢP)含量,采用彩色Doppler超声心动图仪测量左室结构及舒缩功能参数。 结果 溶栓组患者在溶栓开始后1、2、4、6周血清PⅢP含量分别为(94.35±11.32)、(92.26±1 0.18)、(89.24±8.92)和(86.44±7.98)μg/L，较同期非溶栓组患者PⅢP(124.30±9 .77)、(127.60±11.87)、(109.80±10.96)和(96.20±9.17)μg/L明显降低(P <0.05或P<0.01)；溶栓未再通组血清PⅢP含量显著高于再通组(P<0. 05或 P<0.01)。血清PⅢP含量与左室重塑(LVRM)程度有良好的相关性(r=0.3751, P <0.05),与左室舒缩功能呈负相关(r=-0.4857，P<0.05;r=-0.4568， P<0.05)。 结论 早期实施静脉溶栓治疗能降低血清PⅢP水平，减少LVRM发生，改善左心功能。
, 百拇医药
关键词：心肌梗死；血栓溶解疗法；溶胶原；左心功能
急性心肌梗死(AMI)后心肌间质胶原沉积可影响心室结构及功能的维持〔1,2〕，早期溶栓治疗可减轻AMI左室重构并维持心功能，这可能与减少心肌间质胶原沉积有关。为探明溶栓治疗对AMI患者血清Ⅲ型前胶原末端肽(PⅢP)水平的影响及与左心功能的关系，我们于1997年2月至1999年4月应用放射免疫技术对老年AMI患者PⅢP水平作动态测定。
资料和方法
一、病例选择
38例前壁Q波型AMI患者中，男31例,女7例,年龄62～79岁,平均(68±5.3)岁。均符合WHO规定的AMI诊断标准，并具备下列条件：(1)严重胸闷、胸痛持续时间≥30 min或含服硝酸甘油不缓解；(2)心电图V1～V6导联中至少相邻的2个导联ST段抬高>2 mm；(3)在发病后12 h以内；(4)无溶栓禁忌证，并排除严重糖尿病、肝肾功能不全、肺纤维化及抢救死亡者。分为溶栓组21例和非溶栓组17例。两组患者年龄、性别、梗死面积(QRS积分)、心功能分级(NYHA)等差异无显著性，见表1。
, 百拇医药
表1 两组患者年龄、性别、梗死面积及心功能比较
组别
例数
性别(例)
年龄(岁)
梗死面积(QRS积分)
心脏功能分级(例
男
女
≤Ⅱ
≥Ⅲ
溶栓组
21
, 百拇医药
17
4
67.4±5.3
22.3±4.9
9
12
非溶栓组
17
14
3
68.9±6.1
21.9±5.7
7
, 百拇医药
10
注：t检验，两组比较，均为P>0.05
二、治疗方法
溶栓组均采用尿激酶(UK)2万U/kg加入生理盐水中，经静脉滴入，总量100万～200万U于30 min内滴完；12 h后给予低分子肝素钠3 200 U皮下注射，每12 h注射1次，连用7 d；常规给予硝酸甘油静脉滴入，口服阿司匹林。治疗过程中常规监测纤溶、凝血有关指标。非溶栓组除了不用UK及肝素外，其他常规治疗均相同。
三、观察指标
所有入选对象均于溶栓前及溶栓后1、2、4、6周采静脉血，标本分离后置于-20℃低温冰箱保存，同批测定PⅢP，测量仪为国产FJ-2008G自动γ免疫计数器，放射免疫试剂盒由上海海军医学研究所生物技术中心提供。测定结果由微机自动打印。
, 百拇医药
使用美国HPsonos-2000型彩色多普勒超声显像仪于患者病后4周测量左室结构及舒缩功能参数。以二尖瓣血流舒张早期流速(VE)和心房收缩期流速(VA)比值为左室舒张功能参数,以左室射血分数(LVEF)为收缩功能参数。如发生下列任何一种改变可视为左室重构(LVRM)：(1)梗死区心肌收缩异常；(2)梗死区室壁扩张或室壁瘤；(3)梗死区室壁变薄(<7 mm)；(4)左室舒张末期内径(LVED)增大(男≥56 mm，女≥50 mm)。
判断溶栓后闭塞冠状动脉(冠脉)是否再通参照AMI溶栓方案的评价标准〔3〕。
四、统计学处理
计量资料以X±s表示，组间比较采用t检验，两变量之间的关系采用直线相关分析，计数资料采用χ2检验。以α=0.05为显著性水平。
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结 果
一、AMI溶栓组和非溶栓组血清PⅢP水平
见表2。溶栓组患者在溶栓后1、2、4、6周血清PⅢP水平分别较非溶栓组患者同期明显降低。12例溶栓再通患者血清PⅢP浓度较9例溶栓未再通患者明显下降。
表2 溶栓组与非溶栓组患者血清PⅢP水平比较(X±s，μg/L)
组别
例数
治疗前
治疗后
1周
2周
, 百拇医药 4周
6周
溶栓组
21
93.86±8.19
94.35±11.32**
92.26±10.18**
89.24±8.92**
86.44±7.98*
再通组
12
, 百拇医药
93.12±8.24
88.96±9.79*
91.39±9.21**
83.20±8.79**
80.39±8.36*
未再通组
9
93.49±8.21
98.10±10.11
104.2±10.33
95.40±9.61
, 百拇医药
88.27±8.41
非溶栓组
17
92.47±8.43
124.30±9.77
127.60±11.87
109.80±10.96
96.20±9.17
注：t检验，两组间比较，P<0.05，P<0.01；表3同
二、LVRM组与非左室重塑(NLVRM)组患者血清PⅢP比较
, 百拇医药
见表3。20例NLVRM组患者PⅢP水平较18例LVRM组患者明显降低。
表3 LVRM组与NLVRM组患者血清PⅢP水平比较(X±s，μg/L)
组别
例数
治疗前
治疗后
1周
2周
4周
6周
LVRM组
18
, 百拇医药
92.89±8.44
117.31±9.76**
129.73±11.81**
109.84±10.33**
102.32±9.37**
NLVRM组
20
94.01±8.21
92.49±11.13
96.03±9.47
, 百拇医药
88.14±9.78
80.41±8.44
三、左室结构及心功能
见表4。21例溶栓组患者LVED均值明显小于17例非溶栓组患者，前者LVEF明显高于后者，且LVRM发生率明显降低，治疗后溶栓组患者PⅢP水平较非溶栓组明显降低。表4 AMI患者LVRM、LVEF及VE/VA的改变(X±s)
组别
例数
PⅢP(μg/L)
LVRM(例)
LVED(mm)
, 百拇医药
LVEF(%)
VE/VA
溶栓组
21
89.24±8.92**
7(33.3)*
47±6*
52±7**
0.94±0.16**
非溶栓
17
, http://www.100md.com
109.80±10.96
11(64.7)
55±7
44±8
0.78±0.11
注：( )内为百分构成比(%)；χ2及t检验，P<0.05，P<0.01
四、相关分析
AMI患者血清PⅢP浓度水平与LVED呈正相关(n=15,r=0.3751，P<0.01),与VE/VA及LVEF呈负相关(r=-0.4857，P<0.01；r=-0.4568，P<0.05)。
, 百拇医药
讨 论
AMI后心室重构是决定心功能和预后的重要指标。除了心肌细胞肥大以外，间质胶原纤维增生亦是心室重构的重要组成部分。心肌中的胶原纤维主要是Ⅰ型胶原和Ⅲ型胶原，它们编织成胶原纤维网，对维持正常的结构和功能十分重要。研究表明，心肌缺血和梗死后数小时胶原开始溶解，并持续3～4d，导致心肌细胞破裂，肌节过度伸展，室壁变薄和局部运动障碍〔4〕。动物实验也证实，心肌梗死6周的大鼠其梗死区胶原含量为正常对照组的5倍〔5〕，提示在AMI愈合过程中，大量胶原合成，胶原纤维沉积在坏死组织中形成修复性纤维化。已有研究发现血清前胶原肽水平与心肌间质纤维化程度有关〔6,7〕，并随AMI病程演变发生动态改变〔8〕。老年AMI患者由于胸痛、心电图等表现可不典型而延误了治疗时间，或在多种不良状态下，缺血损伤减弱了再灌注后的恢复，血清前胶原水平升高更为显著。
Jugdutt等〔5〕观察了大鼠和狗的AMI模型,发现心脏越大，梗死区胶原沉积越多，梗死区胶原沉积的量影响到心室重构。同时梗死区局部和循环系统肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活，也导致成纤维细胞生成胶原增加。胶原数量和分布上的改变能影响心功能，AMI后胶原增生可增加心脏的僵硬度,导致顺应性和舒张充盈下降。梗死后的心肌收缩无力，室腔排空受损，舒张期室壁张力增高，室腔扩大。本资料表明血清PⅢP与VE/VA和LVEF呈负相关，与LVRM呈正相关,提示AMI患者血清PⅢP水平可能在一定程度上反映左室重塑程度及左心功能。
, 百拇医药
溶栓治疗已成为10余年来AMI的重要治疗进展之一。溶栓治疗后,由于冠脉血流在短时间内再通,心肌再灌注改善,可促进梗死面积缩小,梗死区心肌愈合,抑制了心肌胶原的过多合成,使心肌胶原含量在短时间内恢复到正常水平,因而左室重构的发生率相对减少,心功能得以维持。有效的溶栓治疗可以明显改善AMI的自然病程,病死率减少40%〔9〕。未经溶栓治疗的患者，血清PⅢP峰值明显高于溶栓组，且恢复时间长，导致左室重构形成增加。本研究提示，早期实施有效的溶栓，可以通过缩小梗死面积、降低心肌胶原的过多合成，减少梗死后左室重构，不仅可挽救患者的生命，而且可有效地保护其心脏功能，提高生存质量。
作者单位：陈月云(241001 芜湖市，皖南医学院附属弋矶山医院干部内科)
汪源经(241001 芜湖市，皖南医学院附属弋矶山医院干部内科)
王新(241001 芜湖市，皖南医学院附属弋矶山医院干部内科)
, http://www.100md.com
王伟华(241001 芜湖市，皖南医学院附属弋矶山医院急诊内科)
章辉(241001 芜湖市，皖南医学院附属弋矶山医院急诊内科)
参考文献
1，Anversa P, Olivetti G, Capasso JM, et al. Cellular basis of ventricular remo deling after myocardial infarction. Am J Cardiol, 1991, 68:7D-16D.
2，Whittaker P, Bonghner DR, Kloner RA. Role of collagen in acute myocard ial infarction expansion. Circulation, 1991, 84: 2123-2124.
, 百拇医药
3，“八五”国家攻关课题组. 急性心肌梗塞治疗对比试验. 中华心血管病杂志，19 94, 22:17-18.
4，Weber KT. Cardiac interstitium in health and disease: the fibrillar co llagen network. Am J Coll Cardiol, 1989, 13: 1637-1652.
5，Jugdutt BI, Joljart MJ, Khm MZ, et al. Rate of collagen deposition h ealing an d ventricular remodeling after myocardial infarction in rat and dog models. C irculation, 1996, 94: 94-100.
6，Klappacher G, Franzen P, Haab D. Measureing extracellar matrix turnove r in th e serum of patients with idiopathic or ischemic dilated cardiomyopathy and impa ct on diagnosis and prognosis. Am J Cardial, 1995, 75: 913-915.
, 百拇医药
7，Diez J, Panizo A, Marin GJ, et al. Serum markers of collagen type I metabolism in spontaneously hypertensive rats, relation to myocardial fibros is. Circula tion, 1996, 93: 1026-1027.
8，Jensen LT, Petersen KH, Toft P, et al. Serum aminoterminal type Ⅲ pro collag en peptide reflects repair after acute myocardial infarction. Circulation, 199 0, 81: 52-57.
9，Tongnoni G, Framzosi MG, Fresco C, et al. Thrombolysis in acute myocar dial infarction. Chest, 1991, 99(Suppl): 1215-1218., 百拇医药
陈月云 王伟华 章辉 汪源经 王新
摘 要 目的 观察溶栓与非溶栓治疗对老年急性心肌梗死(AMI)患者血清Ⅲ型前胶原水平及左心功能的影响。 方法 将38例AMI患者分为静脉溶栓组(21例)和非溶栓组(17例)，应用放射免疫法测定血清Ⅲ型前 胶原末端肽(PⅢP)含量,采用彩色Doppler超声心动图仪测量左室结构及舒缩功能参数。 结果 溶栓组患者在溶栓开始后1、2、4、6周血清PⅢP含量分别为(94.35±11.32)、(92.26±1 0.18)、(89.24±8.92)和(86.44±7.98)μg/L，较同期非溶栓组患者PⅢP(124.30±9 .77)、(127.60±11.87)、(109.80±10.96)和(96.20±9.17)μg/L明显降低(P <0.05或P<0.01)；溶栓未再通组血清PⅢP含量显著高于再通组(P<0. 05或 P<0.01)。血清PⅢP含量与左室重塑(LVRM)程度有良好的相关性(r=0.3751, P <0.05),与左室舒缩功能呈负相关(r=-0.4857，P<0.05;r=-0.4568， P<0.05)。 结论 早期实施静脉溶栓治疗能降低血清PⅢP水平，减少LVRM发生，改善左心功能。
, 百拇医药
关键词：心肌梗死；血栓溶解疗法；溶胶原；左心功能
急性心肌梗死(AMI)后心肌间质胶原沉积可影响心室结构及功能的维持〔1,2〕，早期溶栓治疗可减轻AMI左室重构并维持心功能，这可能与减少心肌间质胶原沉积有关。为探明溶栓治疗对AMI患者血清Ⅲ型前胶原末端肽(PⅢP)水平的影响及与左心功能的关系，我们于1997年2月至1999年4月应用放射免疫技术对老年AMI患者PⅢP水平作动态测定。
资料和方法
一、病例选择
38例前壁Q波型AMI患者中，男31例,女7例,年龄62～79岁,平均(68±5.3)岁。均符合WHO规定的AMI诊断标准，并具备下列条件：(1)严重胸闷、胸痛持续时间≥30 min或含服硝酸甘油不缓解；(2)心电图V1～V6导联中至少相邻的2个导联ST段抬高>2 mm；(3)在发病后12 h以内；(4)无溶栓禁忌证，并排除严重糖尿病、肝肾功能不全、肺纤维化及抢救死亡者。分为溶栓组21例和非溶栓组17例。两组患者年龄、性别、梗死面积(QRS积分)、心功能分级(NYHA)等差异无显著性，见表1。
, 百拇医药
表1 两组患者年龄、性别、梗死面积及心功能比较
组别
例数
性别(例)
年龄(岁)
梗死面积(QRS积分)
心脏功能分级(例
男
女
≤Ⅱ
≥Ⅲ
溶栓组
21
, 百拇医药
17
4
67.4±5.3
22.3±4.9
9
12
非溶栓组
17
14
3
68.9±6.1
21.9±5.7
7
, 百拇医药
10
注：t检验，两组比较，均为P>0.05
二、治疗方法
溶栓组均采用尿激酶(UK)2万U/kg加入生理盐水中，经静脉滴入，总量100万～200万U于30 min内滴完；12 h后给予低分子肝素钠3 200 U皮下注射，每12 h注射1次，连用7 d；常规给予硝酸甘油静脉滴入，口服阿司匹林。治疗过程中常规监测纤溶、凝血有关指标。非溶栓组除了不用UK及肝素外，其他常规治疗均相同。
三、观察指标
所有入选对象均于溶栓前及溶栓后1、2、4、6周采静脉血，标本分离后置于-20℃低温冰箱保存，同批测定PⅢP，测量仪为国产FJ-2008G自动γ免疫计数器，放射免疫试剂盒由上海海军医学研究所生物技术中心提供。测定结果由微机自动打印。
, 百拇医药
使用美国HPsonos-2000型彩色多普勒超声显像仪于患者病后4周测量左室结构及舒缩功能参数。以二尖瓣血流舒张早期流速(VE)和心房收缩期流速(VA)比值为左室舒张功能参数,以左室射血分数(LVEF)为收缩功能参数。如发生下列任何一种改变可视为左室重构(LVRM)：(1)梗死区心肌收缩异常；(2)梗死区室壁扩张或室壁瘤；(3)梗死区室壁变薄(<7 mm)；(4)左室舒张末期内径(LVED)增大(男≥56 mm，女≥50 mm)。
判断溶栓后闭塞冠状动脉(冠脉)是否再通参照AMI溶栓方案的评价标准〔3〕。
四、统计学处理
计量资料以X±s表示，组间比较采用t检验，两变量之间的关系采用直线相关分析，计数资料采用χ2检验。以α=0.05为显著性水平。
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结 果
一、AMI溶栓组和非溶栓组血清PⅢP水平
见表2。溶栓组患者在溶栓后1、2、4、6周血清PⅢP水平分别较非溶栓组患者同期明显降低。12例溶栓再通患者血清PⅢP浓度较9例溶栓未再通患者明显下降。
表2 溶栓组与非溶栓组患者血清PⅢP水平比较(X±s，μg/L)
组别
例数
治疗前
治疗后
1周
2周
, 百拇医药 4周
6周
溶栓组
21
93.86±8.19
94.35±11.32**
92.26±10.18**
89.24±8.92**
86.44±7.98*
再通组
12
, 百拇医药
93.12±8.24
88.96±9.79*
91.39±9.21**
83.20±8.79**
80.39±8.36*
未再通组
9
93.49±8.21
98.10±10.11
104.2±10.33
95.40±9.61
, 百拇医药
88.27±8.41
非溶栓组
17
92.47±8.43
124.30±9.77
127.60±11.87
109.80±10.96
96.20±9.17
注：t检验，两组间比较，P<0.05，P<0.01；表3同
二、LVRM组与非左室重塑(NLVRM)组患者血清PⅢP比较
, 百拇医药
见表3。20例NLVRM组患者PⅢP水平较18例LVRM组患者明显降低。
表3 LVRM组与NLVRM组患者血清PⅢP水平比较(X±s，μg/L)
组别
例数
治疗前
治疗后
1周
2周
4周
6周
LVRM组
18
, 百拇医药
92.89±8.44
117.31±9.76**
129.73±11.81**
109.84±10.33**
102.32±9.37**
NLVRM组
20
94.01±8.21
92.49±11.13
96.03±9.47
, 百拇医药
88.14±9.78
80.41±8.44
三、左室结构及心功能
见表4。21例溶栓组患者LVED均值明显小于17例非溶栓组患者，前者LVEF明显高于后者，且LVRM发生率明显降低，治疗后溶栓组患者PⅢP水平较非溶栓组明显降低。表4 AMI患者LVRM、LVEF及VE/VA的改变(X±s)
组别
例数
PⅢP(μg/L)
LVRM(例)
LVED(mm)
, 百拇医药
LVEF(%)
VE/VA
溶栓组
21
89.24±8.92**
7(33.3)*
47±6*
52±7**
0.94±0.16**
非溶栓
17
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109.80±10.96
11(64.7)
55±7
44±8
0.78±0.11
注：( )内为百分构成比(%)；χ2及t检验，P<0.05，P<0.01
四、相关分析
AMI患者血清PⅢP浓度水平与LVED呈正相关(n=15,r=0.3751，P<0.01),与VE/VA及LVEF呈负相关(r=-0.4857，P<0.01；r=-0.4568，P<0.05)。
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讨 论
AMI后心室重构是决定心功能和预后的重要指标。除了心肌细胞肥大以外，间质胶原纤维增生亦是心室重构的重要组成部分。心肌中的胶原纤维主要是Ⅰ型胶原和Ⅲ型胶原，它们编织成胶原纤维网，对维持正常的结构和功能十分重要。研究表明，心肌缺血和梗死后数小时胶原开始溶解，并持续3～4d，导致心肌细胞破裂，肌节过度伸展，室壁变薄和局部运动障碍〔4〕。动物实验也证实，心肌梗死6周的大鼠其梗死区胶原含量为正常对照组的5倍〔5〕，提示在AMI愈合过程中，大量胶原合成，胶原纤维沉积在坏死组织中形成修复性纤维化。已有研究发现血清前胶原肽水平与心肌间质纤维化程度有关〔6,7〕，并随AMI病程演变发生动态改变〔8〕。老年AMI患者由于胸痛、心电图等表现可不典型而延误了治疗时间，或在多种不良状态下，缺血损伤减弱了再灌注后的恢复，血清前胶原水平升高更为显著。
Jugdutt等〔5〕观察了大鼠和狗的AMI模型,发现心脏越大，梗死区胶原沉积越多，梗死区胶原沉积的量影响到心室重构。同时梗死区局部和循环系统肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活，也导致成纤维细胞生成胶原增加。胶原数量和分布上的改变能影响心功能，AMI后胶原增生可增加心脏的僵硬度,导致顺应性和舒张充盈下降。梗死后的心肌收缩无力，室腔排空受损，舒张期室壁张力增高，室腔扩大。本资料表明血清PⅢP与VE/VA和LVEF呈负相关，与LVRM呈正相关,提示AMI患者血清PⅢP水平可能在一定程度上反映左室重塑程度及左心功能。
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溶栓治疗已成为10余年来AMI的重要治疗进展之一。溶栓治疗后,由于冠脉血流在短时间内再通,心肌再灌注改善,可促进梗死面积缩小,梗死区心肌愈合,抑制了心肌胶原的过多合成,使心肌胶原含量在短时间内恢复到正常水平,因而左室重构的发生率相对减少,心功能得以维持。有效的溶栓治疗可以明显改善AMI的自然病程,病死率减少40%〔9〕。未经溶栓治疗的患者，血清PⅢP峰值明显高于溶栓组，且恢复时间长，导致左室重构形成增加。本研究提示，早期实施有效的溶栓，可以通过缩小梗死面积、降低心肌胶原的过多合成，减少梗死后左室重构，不仅可挽救患者的生命，而且可有效地保护其心脏功能，提高生存质量。
作者单位：陈月云(241001 芜湖市，皖南医学院附属弋矶山医院干部内科)
汪源经(241001 芜湖市，皖南医学院附属弋矶山医院干部内科)
王新(241001 芜湖市，皖南医学院附属弋矶山医院干部内科)
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王伟华(241001 芜湖市，皖南医学院附属弋矶山医院急诊内科)
章辉(241001 芜湖市，皖南医学院附属弋矶山医院急诊内科)
参考文献
1，Anversa P, Olivetti G, Capasso JM, et al. Cellular basis of ventricular remo deling after myocardial infarction. Am J Cardiol, 1991, 68:7D-16D.
2，Whittaker P, Bonghner DR, Kloner RA. Role of collagen in acute myocard ial infarction expansion. Circulation, 1991, 84: 2123-2124.
, 百拇医药
3，“八五”国家攻关课题组. 急性心肌梗塞治疗对比试验. 中华心血管病杂志，19 94, 22:17-18.
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