重型颅脑损伤预后分析
重型颅脑损伤预后分析
吴育典 陈文荣 张增良 杨少锋
关键词：颅脑损伤 重型颅脑损伤是神经外科的常见病，至今病死率仍较高。笔者对我院1987～1997年收治的360例重型颅脑损伤的预后分析报告如下。
临床资料
一般资料：男305例，女55例；年龄8个月～78岁，平均32.8岁。致伤原因：交通伤255例(70.8%)，打击伤42例(11.7%)，摔伤37例(10.3%)，坠落伤20例(5.6%)，砍伤6例(1.7%)。损伤类型：本组360例中，闭合伤320例，开放伤40例，单纯硬膜外血肿51例，硬膜外血肿伴硬膜下血肿及脑挫裂伤30例，单纯硬膜下血肿37例，硬膜下血肿伴脑挫裂伤43例，急性硬膜下积液8例，原发性脑干损伤25例，脑室内出血12例。主要临床表现：(1)呼吸、瞳孔、肢体运动姿势异常。(2)脑疝：本组共发生脑疝253例，死亡131例。其中早期脑疝162例，死亡58例；晚期脑疝91例，死亡73例。(3)颅内压(ICP)监护：本组30例行ICP监护，结果显示当颅内压持续高达60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)以上时抢救希望极小，颅内压在30 mm Hg以下时死亡率明显降低。(4)GCS 记分与预后：GCS 7～8分，预后尚好；5～6分和3～4分者，仅75%和45%预后较好。本组死亡的157例中主要是GCS低者，并多死于伤后4 d内。(5)年龄与死亡的关系：本组老年人死亡率明显增高。70岁以上老人死亡率达60%，而年轻病人，尤其是青少年，经积极抢救，往往仍可取得良好效果。(6)脑干损伤平面与预后关系：本组78例行脑干反射测试，结果显示Ⅲ平面以下损害者预后极差，幸存机会极少。但脑干损害并不一定是不可逆的，半数以上的病例在入院3 d后，脑干功能有不同程度的好转。(7)主要合并伤：本组有较重合并伤者共73例(20%)，其中以四肢骨折及颌面部损伤最多见。(8)主要死亡原因：在死亡的145例中，以颅内血肿及脑挫裂伤脑水肿引起的ICP增高和原发或继发性脑干损伤最多(62%)，其余为严重的并发症(23%)及病情过重未及手术者(9%)等。
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结果
本组360例中手术治疗288例，其中开颅血肿清除术69例，开颅血肿清除+去骨瓣减压术176例，急性硬膜下积液行钻颅引流术7例，脑室外引流术32例，共死亡112例，手术死亡率为38.9%；非手术治疗72例，其中保守治疗59例，死亡28例，未及时手术而死亡20例，共死亡48例，病死率为66.7% 。按出院时GOS评定结果：良好103例，中残36例，重残47例，植物生存17例，死亡157例。
讨论
重型颅脑损伤占急性颅脑损伤13%～21%，自CT、MRI应用以来虽诊断有了明显提高，但病死率仍然很高。除严重外伤致即时死亡外，影响重型颅脑外伤归转的因素有很多。在本组的早期死亡病人中，有20例入院后未及时手术即迅速死亡。15例术前已危重，手术中和术后短期内死亡，其中有10例(8例为硬膜外血肿)伤后病情较轻但因转运等延误，入院时已发展致脑疝晚期阶段而未能得以挽救。故能否得到及时有效的治疗，是影响颅脑外伤归转的重要因素之一。本组资料表明入院后GCS记分低，ICP增高，发生脑疝，即有瞳孔、呼吸、肢体运动姿势异常及生命体征改变者，病情均较重，预后较差。对GCS记分低、有较大的颅内血肿及严重脑挫裂伤脑水肿、CT、MRI显示有明显的脑室受压、中线结构移位、环池封闭者，需急行开颅彻底清除血肿，如脑肿胀严重须同时减压术，骨窗宜较大，减压宜充分，以尽早缓解高颅压对脑和脑干的影响，脑室内出血及一些脑干损伤病人可行脑室外引流。对保守治疗的重型脑外伤病人，一旦发现有进行性意识障碍、ICP增高、CT或MRI及神经系体征改变时，勿待其发生突然恶化，必须积极采取手术治疗。颅内压监护对于重型脑外伤患者的早期诊断、指导治疗和判断预后都有极其重要的作用。颅内压不高而昏迷加深、生命体征紊乱应考虑脑干损伤。颅内压居高不下应考虑颅内血肿可能，应尽早行CT检查，这在早期因病人有较强的代偿功能在临床尚无症状时尤为重要。颅内压越高病情越重，预后越差，死亡率越高。笔者发现，当颅内压持续高达60 mm Hg以上时抢救希望极小，颅内压在30 mm Hg以下时死亡率明显降低。因此，积极有效地降低颅内压是抢救生命的关键。本组病人脑干反射测试显示，间脑-中脑平面以下损害者预后极差，幸存机会很少。脑干损害并不一定是不可逆性的，半数以上的病例在入院3 d后，脑干功能有不同程度的好转。即使是间脑-中脑平面以下损害者，仍有机会逆转，动态观察脑干反射情况能随时提供脑干诸平面的功能状态，从而有助于预测预后的优劣。本组资料显示，随年龄的增大，颅脑外伤病人死亡率趋之上升，而年轻病人尤其是青少年，机体再生能力强，经积极抢救，往往仍可取得良好效果。本组病例中昏迷2个月的青少年，有30%恢复，生活可自理。脑外伤后白细胞免疫功能降低，使机体防御机能下降，易发生感染并发症。重型脑外伤病人约70%并发感染，感染并发症是致死的重要原因之一。合并有慢性病、营养不良、消化道出血、休克、MSOF等合并症及有合并伤的重型颅脑损伤预后均较差。GCS临床分级低者，白细胞计数如果>20×109/L，死亡率高达96%。而轻度增高者的死亡率仅为23%。血糖>11.1 mmol/L者，预后不良。颅脑伤早期，病人可因意识障碍、排痰困难致呼吸道不畅，或因颅底骨折出血流入鼻咽部致呼吸困难，还可因脑损伤后中枢性呼吸功能不全造成缺氧。早期缺氧是引起预后不良的重要因素之一，低血压可致脑缺血、缺氧，同样可导致预后不良。故尽早行气管切开，保持呼吸通畅，纠正低血氧、低血压等措施，在抢救颅脑损伤患者中，有至关重要的作用。本组病人主要死亡原因是严重脑或脑干损伤和颅内血肿及其所致的高颅压和严重并发症。早期死亡集中于GCS记分低及高颅压，中期主要死于严重并发症，晚期死于长期消耗衰竭。总之，影响重型颅脑外伤预后的因素有很多，能否得到及时有效的治疗，密切观察病情，提高免疫力，减少并发症，加强营养支持治疗，是进一步降低病死率及提高生存质量的重要因素。
作者单位：吴育典(515041 汕头大学医学院第二附属医院)
陈文荣(515041 汕头大学医学院第二附属医院)
张增良(515041 汕头大学医学院第二附属医院)
杨少锋(515041 汕头大学医学院第二附属医院), 百拇医药
吴育典 陈文荣 张增良 杨少锋
关键词：颅脑损伤 重型颅脑损伤是神经外科的常见病，至今病死率仍较高。笔者对我院1987～1997年收治的360例重型颅脑损伤的预后分析报告如下。
临床资料
一般资料：男305例，女55例；年龄8个月～78岁，平均32.8岁。致伤原因：交通伤255例(70.8%)，打击伤42例(11.7%)，摔伤37例(10.3%)，坠落伤20例(5.6%)，砍伤6例(1.7%)。损伤类型：本组360例中，闭合伤320例，开放伤40例，单纯硬膜外血肿51例，硬膜外血肿伴硬膜下血肿及脑挫裂伤30例，单纯硬膜下血肿37例，硬膜下血肿伴脑挫裂伤43例，急性硬膜下积液8例，原发性脑干损伤25例，脑室内出血12例。主要临床表现：(1)呼吸、瞳孔、肢体运动姿势异常。(2)脑疝：本组共发生脑疝253例，死亡131例。其中早期脑疝162例，死亡58例；晚期脑疝91例，死亡73例。(3)颅内压(ICP)监护：本组30例行ICP监护，结果显示当颅内压持续高达60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)以上时抢救希望极小，颅内压在30 mm Hg以下时死亡率明显降低。(4)GCS 记分与预后：GCS 7～8分，预后尚好；5～6分和3～4分者，仅75%和45%预后较好。本组死亡的157例中主要是GCS低者，并多死于伤后4 d内。(5)年龄与死亡的关系：本组老年人死亡率明显增高。70岁以上老人死亡率达60%，而年轻病人，尤其是青少年，经积极抢救，往往仍可取得良好效果。(6)脑干损伤平面与预后关系：本组78例行脑干反射测试，结果显示Ⅲ平面以下损害者预后极差，幸存机会极少。但脑干损害并不一定是不可逆的，半数以上的病例在入院3 d后，脑干功能有不同程度的好转。(7)主要合并伤：本组有较重合并伤者共73例(20%)，其中以四肢骨折及颌面部损伤最多见。(8)主要死亡原因：在死亡的145例中，以颅内血肿及脑挫裂伤脑水肿引起的ICP增高和原发或继发性脑干损伤最多(62%)，其余为严重的并发症(23%)及病情过重未及手术者(9%)等。
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结果
本组360例中手术治疗288例，其中开颅血肿清除术69例，开颅血肿清除+去骨瓣减压术176例，急性硬膜下积液行钻颅引流术7例，脑室外引流术32例，共死亡112例，手术死亡率为38.9%；非手术治疗72例，其中保守治疗59例，死亡28例，未及时手术而死亡20例，共死亡48例，病死率为66.7% 。按出院时GOS评定结果：良好103例，中残36例，重残47例，植物生存17例，死亡157例。
讨论
重型颅脑损伤占急性颅脑损伤13%～21%，自CT、MRI应用以来虽诊断有了明显提高，但病死率仍然很高。除严重外伤致即时死亡外，影响重型颅脑外伤归转的因素有很多。在本组的早期死亡病人中，有20例入院后未及时手术即迅速死亡。15例术前已危重，手术中和术后短期内死亡，其中有10例(8例为硬膜外血肿)伤后病情较轻但因转运等延误，入院时已发展致脑疝晚期阶段而未能得以挽救。故能否得到及时有效的治疗，是影响颅脑外伤归转的重要因素之一。本组资料表明入院后GCS记分低，ICP增高，发生脑疝，即有瞳孔、呼吸、肢体运动姿势异常及生命体征改变者，病情均较重，预后较差。对GCS记分低、有较大的颅内血肿及严重脑挫裂伤脑水肿、CT、MRI显示有明显的脑室受压、中线结构移位、环池封闭者，需急行开颅彻底清除血肿，如脑肿胀严重须同时减压术，骨窗宜较大，减压宜充分，以尽早缓解高颅压对脑和脑干的影响，脑室内出血及一些脑干损伤病人可行脑室外引流。对保守治疗的重型脑外伤病人，一旦发现有进行性意识障碍、ICP增高、CT或MRI及神经系体征改变时，勿待其发生突然恶化，必须积极采取手术治疗。颅内压监护对于重型脑外伤患者的早期诊断、指导治疗和判断预后都有极其重要的作用。颅内压不高而昏迷加深、生命体征紊乱应考虑脑干损伤。颅内压居高不下应考虑颅内血肿可能，应尽早行CT检查，这在早期因病人有较强的代偿功能在临床尚无症状时尤为重要。颅内压越高病情越重，预后越差，死亡率越高。笔者发现，当颅内压持续高达60 mm Hg以上时抢救希望极小，颅内压在30 mm Hg以下时死亡率明显降低。因此，积极有效地降低颅内压是抢救生命的关键。本组病人脑干反射测试显示，间脑-中脑平面以下损害者预后极差，幸存机会很少。脑干损害并不一定是不可逆性的，半数以上的病例在入院3 d后，脑干功能有不同程度的好转。即使是间脑-中脑平面以下损害者，仍有机会逆转，动态观察脑干反射情况能随时提供脑干诸平面的功能状态，从而有助于预测预后的优劣。本组资料显示，随年龄的增大，颅脑外伤病人死亡率趋之上升，而年轻病人尤其是青少年，机体再生能力强，经积极抢救，往往仍可取得良好效果。本组病例中昏迷2个月的青少年，有30%恢复，生活可自理。脑外伤后白细胞免疫功能降低，使机体防御机能下降，易发生感染并发症。重型脑外伤病人约70%并发感染，感染并发症是致死的重要原因之一。合并有慢性病、营养不良、消化道出血、休克、MSOF等合并症及有合并伤的重型颅脑损伤预后均较差。GCS临床分级低者，白细胞计数如果>20×109/L，死亡率高达96%。而轻度增高者的死亡率仅为23%。血糖>11.1 mmol/L者，预后不良。颅脑伤早期，病人可因意识障碍、排痰困难致呼吸道不畅，或因颅底骨折出血流入鼻咽部致呼吸困难，还可因脑损伤后中枢性呼吸功能不全造成缺氧。早期缺氧是引起预后不良的重要因素之一，低血压可致脑缺血、缺氧，同样可导致预后不良。故尽早行气管切开，保持呼吸通畅，纠正低血氧、低血压等措施，在抢救颅脑损伤患者中，有至关重要的作用。本组病人主要死亡原因是严重脑或脑干损伤和颅内血肿及其所致的高颅压和严重并发症。早期死亡集中于GCS记分低及高颅压，中期主要死于严重并发症，晚期死于长期消耗衰竭。总之，影响重型颅脑外伤预后的因素有很多，能否得到及时有效的治疗，密切观察病情，提高免疫力，减少并发症，加强营养支持治疗，是进一步降低病死率及提高生存质量的重要因素。
作者单位：吴育典(515041 汕头大学医学院第二附属医院)
陈文荣(515041 汕头大学医学院第二附属医院)
张增良(515041 汕头大学医学院第二附属医院)
杨少锋(515041 汕头大学医学院第二附属医院), 百拇医药