心理教育对药物治疗精神分裂症疗效影响的4.5年观察
心理教育对药物治疗精神分裂症疗效影响的4.5年观察
陈彦方 宫玉柱 姜翕球 于德祥 徐作国 林功正 于连忠 王兆平 贾克生 徐青山 王庆同 M.Gittelman
摘 要 目的 探讨在我国农村家庭中，心理教育对药物治疗恢复期精神分裂症疗效的影响。方法 以自然村为单位，将居住在农村家庭中的855例处于恢复期的精神分裂症患者分为抗精神病药合并心理教育组(以下简称合并组，504例)及单用抗精神病药组(以下简称对照组，351例)；合并组在用低剂量氯氮平或氯丙嗪治疗的同时，进行针对性的心理教育(包括家属)，对照组为单纯药物(氯氮平或氯丙嗪)治疗。经2年的前瞻性观察后，分别于第3年末和第4.5年末进行随访。结果 第3年末及第4.5年末的随访率分别为82.3%和67.1%，第4.5年末合并组及对照组的复发恶化率分别为9.9%和11.7%。结论 对用低剂量抗精神病药治疗的恢复期精神分裂症患者，开展针对性的心理教育，有利于提高其治疗的依从性，减少药物副反应，并减轻心理和经济负担。
, 百拇医药
关键词：精神分裂症；家庭；心理疗法；氯氮平；氯丙嗪
自1992年起，我们连续2年用氯氮平或氯丙嗪治疗恢复期的精神分裂症患者，并针对精神分裂症进行心理教育，取得了较好效果[1]。在上述前瞻性研究结束后，又于第3年末和第4.5年末对患者进行了随访。
对象和方法
本研究在烟台市的海阳、牟平、招远等县市的农村地区进行，框架人口3 146 297人，登记在册的各类重性精神病7 557例；建立家庭病床1 579张，其中精神分裂症1 325张(83.91%)。
一、对象
由世界卫生组织/世界心理康复协会(WHO/WPAR)的有关专家会同本研究的部分作者讨论，确定入组标准和排除标准：
, 百拇医药
1.入组标准：(1)符合国际疾病分类第10版精神分裂症偏执型、青春型、紧张型和未定型的诊断标准；(2)病情缓解或基本缓解的患者，应用氯丙嗪约300 mg/d或氯氮平约250 mg/d，或相当于氯丙嗪这一剂量范围的其他抗精神病药至少已持续3个月；(3)无明显自杀、攻击行为；(4)简明精神病评定量表(BPRS)18项版本总分≤36分；(5)患者与家庭成员愿意履行治疗和康复计划，并居住一起。
2.排除标准：(1)不属于上述分型的精神分裂症患者；(2)患严重躯体病者；(3)药瘾和酒瘾者；(4)孕期或围产期女性患者。
符合入组标准者共855例，其中男395例，女460例；平均年龄(36±11)岁；未婚311例，有配偶506例，丧偶和离婚各19例；农民为788例，余为非农业人口；平均受教育程度按情感性障碍和精神分裂症评分表(SADS)评为(6.6±0.8)分，其中初中及其以上226例，小学及其以下629例；病程的中位数为9.8年，表明本组患者文化水平较低，且病程长。
, 百拇医药
以自然村为单位，将855例分为抗精神病药合并心理教育组(以下简称合并组，504例)及单用抗精神病药组(以下简称对照组，351例)。依服药种类将两组各分为氯氮平组和氯丙嗪组。其中合并组中氯氮平组为274例，氯丙嗪组230例；对照组中氯氮平组为176例，氯丙嗪组为175例。各组的年龄、家属教育水平及家庭和睦性差异均无显著性，仅教育水平对照组的氯氮平组高于合并组(t=2.17，P<0.05)[1]。
3.脱落标准：凡拒绝检查、擅自停药或更换原先用药者，随访时已经死亡(其中因本病致死或自杀者计入复发恶化率，不计入脱落)、迁出者计为脱落。在第4.5年随访时脱落率为32.9%(281例)。
二、方法
1.评定工具：SADS、BPRS、阴性症状量表(SANS)、修改的社会功能残疾筛选量表[1](M-SDSS)、副反应量表[1](TESS)等。
, 百拇医药
2.研究步骤：(1)入组前完成常规躯体、精神检查及上述量表评定；以后每0.5年复评1次。(2)入组后第1个月由其他抗精神病药改换或调整为氯氮平或氯丙嗪。氯氮平的最高剂量合并组及对照组均为250 mg/d；最低剂量合并组为25 mg/d，对照组为37.5 mg/d；平均剂量合并组为(123.6±89.0)mg/d，对照组为(120.0±79.4)mg/d，组间比较，差异无显著性。氯丙嗪的最高剂量合并组及对照组均为300 mg/d，最低剂量合并组为37.5 mg/d，对照组25 mg/d；平均剂量合并组为(150.2±105.2)mg/d，对照组为(128.0± 94.4)mg/d，组间比较，差异有显著性(t=2.00，P<0.05)。(3)如有复发及恶化[二者合并统计，标准为BPRS有关症状之一(如思维破裂、幻觉、猜疑、思维离奇、兴奋、敌对性)>3分，BPRS总分>36分]，剂量可略增；如病情恶化则转入医院治疗，出院后仍纳入家庭病床；当出现锥体外系症状、焦虑、失眠等副反应时，可分别口服安坦、安定、阿普唑仑，不再用其他精神药物。(4)心理教育：对合并组患者及其家属，由烟台市莱阳精神病医院的医生根据WHO提供的教育手册授课[2]，每月2次，每次3 h，连续3个月共5次。随访时对合并组逐户进行针对精神分裂症的心理教育，对照组只作常规家庭访问。评定标准：SANS 5项分量表总评分中有1项>2分为异常；M-SDSS评分等级：0=无资料或不适用；1=无缺陷；2=可疑；3=轻度缺陷；4＝中度缺陷；5=严重缺陷。评分有1项>3分为异常。
, 百拇医药
3.研究人员培训与分工：对市精神病院11名医生及5个样本县市精神病院各1名医生，集中培训10天，各种量表一致性Kappa值达0.72～0.86；再对乡、村两级医生逐级培训，并由他们按规定巡诊。市、县两级医生每半年对患者诊查1次，由前者作量表评定。
4.统计学方法：采用SPSS 6.0版的统计软件进行统计分析[1]。对正态分布的频数用平均值和标准差表示，偏态分布的频数用中位数表示。两样本率的比较用卡方检验，计量资料两样本均数比较采用双侧t检验。
结果
一、用药情况
在第3年末和第4.5年末随访时，各组剂量均比第2年末增加，尤以两组的氯丙嗪组明显，但总的药物剂量较低(表1)。
表1 合并组与对照组不同时间用药剂量
, 百拇医药
的比较(x±s，mg/d)
随访
时间
(年)
合并组(n=504)
对照组(n=351)
氯氮平
(n=274)
氯丙嗪
(n=230)
氯氮平
(n=176)
, 百拇医药 氯丙嗪
(n=175)
2.0
124.6±97.2
145.5±90.6
132.9±93.3
142.2± 91.9
3.0
134.6±85.7
151.1± 91.6
137.0±93.6
146.6± 86.5
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4.5
135.3±87.9
179.9±111.3**
144.6±93.7
170.9±111.8*
经双侧t检验，以同组第2年末的结果为基线进行定基比，** t=3.06，P<0.01，*t=2.19，P<0.05
二、复发恶化率
随访1年时的复发恶化率，合并组低于对照组(P<0.01～0.05)。第2～4.5年虽略有增高，但差异无显著性。在4.5年时，合并组及对照组分别为9.9%和11.7%。提示药物治疗并针对精神分裂症的心理教育具有较长期的效果。表2。
, 百拇医药
表2 合并组与对照组不同时间复发恶化的比较
随访
时间
(年)
合并组(n=504)
对照组(n=351)
氯氮平
(n=274)
氯丙嗪
(n=230)
氯氮平
(n=176)
, http://www.100md.com
氯丙嗪
(n=175)
1.0
20/267( 7.5)
13/205( 6.3)
26/163(16.0)**
22/165(13.3)*
2.0
24/262( 9.2)
16/195( 8.2)
19/151(12.6)
, 百拇医药
12/149( 8.6)
3.0
28/239(11.7)
18/187( 9.6)
23/141(16.3)
11/137( 8.0)
4.5
17/205( 8.3)
18/147(12.5)
15/114(13.2)
11/108(10.2)
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注：表中分数的分子为复发恶化例数，分母为随访例数，括号内数字为复发恶化率(%)；经双侧χ2检验；**与同期合并组的氯氮平组比较，χ2=6.72，P<0.01；*与同期合并组的氯丙嗪组比较，χ2=4.43，P<0.05
855例中有33例(3.9%)在4.5年期间死亡。其中，死于躯体疾病22例，与精神分裂症本身有关的死亡11例[其中9例(1.0%)为自杀(合并组中氯氮平组2例，氯丙嗪组2例；对照组中氯氮平组3例，氯丙嗪组2例)]。9例自杀者中因强烈的精神刺激，如与家人尤其是配偶、邻居吵架后自杀5例，精神分裂症后抑郁自杀2例，因病情恶化走失后死亡1例，原因不详1例。另有2例因搬迁而未能与家属见面，从邻居获悉由于病情恶化而死亡。提示本组患者在入组时尽管选择的是家庭支持较好者，但强烈的精神刺激依然是自杀的主要原因。
三、SANS评分
, 百拇医药
第2年末，两组分别与入组时相比，差异均无显著性(P>0.05)；但在第3年末和4.5年末与第2年末的结果比较，各组异常率均有增高。在第4.5年随访时，对照组中氯氮平组的阴性症状异常率高于同组的氯丙嗪组(P<0.05)。表3。
表3 合并组与对照组不同时间SANS总评分异常的比较
随访
时间
(年)
合并组(n=504)
对照组(n=351)
氯氮平
(n=274)
氯丙嗪
, 百拇医药
(n=230)
氯氮平
(n=176)
氯丙嗪
(n=175)
2.0
52/262(19.8)
42/195(21.5)
42/151(27.8)
29/149(19.5)
3.0
85/239(35.6)
, 百拇医药
69/187(36.9)
63/141(44.7)
49/137(35.8)
4.5
66/205(32.2)
50/147(34.0)
51/114(44.7)
32/108(29.6)*
χ2值△
14.8
10.1
, 百拇医药
8.3
8.7
P值△
<0.001
<0.01
<0.01
<0.01
χ2值
8.6
6.0
7.4
3.0
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P值
<0.01
<0.05
<0.01
>0.05
注：表中分数的分子为异常例数，分母为随访例数，括号内数字为异常率(%)；*经双侧χ2检验，对照组内氯丙嗪与氯氮平组相比，χ2=6.3，P<0.05；△为第3年末与第2年末比较，为第4.5年末与第2年末比较 四、M-SDSS评分
各组在第2年末的评分与入组时比较，差异均无显著性。在第3年末和4.5年末与第2年末比较，除合并组的氯氮平组有上升外，余各组虽有增高，但差异无显著性(表4)。表明合并组与对照组在随访期间通过互相学习和交流，消除了原来存在的差异[1]。两组患者在4.5年的评定时，有一半以上的患者社会功能保持较好，提示随着时间推延，患者的社会功能继续受损的程度较轻。
, 百拇医药
表4 合并组与对照组不同时间M-SDSS异常
的比较(例数，%)
随访
时间
(年)
合并组(n=504)
对照组(n=351)
氯氮平
(n=274)
氯丙嗪
(n=230)
氯氮平
, 百拇医药
(n=176)
氯丙嗪
(n=175)
2.0
91/262(34.7)
57/187(29.2)
63/151(41.7)
53/149(35.6)
3.0
108/239(45.2)**
72/187(38.5)
, 百拇医药
66/141(46.8)
55/137(40.1)
4.5
93/205(45.4)*
58/147(39.5)
62/114(54.4)
46/108(42.6)
注：表中分数的分子为异常例数，分母为随访例数，括号内数字为异常率(%)；经双侧χ2检验，以第2年末的结果为基线进行定基比，**χ2=7.75，P<0.01，*χ2＝4.90,P<0.05讨论
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精神分裂症的复发恶化率很高，患者出院后即使维持治疗，1年内也有40%的复发率[1，3，7]。为此，防治本症的复发恶化已经受到各方面注意。美国精神病学协会提出对首次发病后缓解的患者，维持抗精神病药至少1年[4]。Kane[5]提出复发2次或更多次的患者至少维持应用抗精神病药5年或更长[5]，但长达5年的随访研究很少。本研究是在对855例精神分裂症患者随访2年结束后，在第3年末和第4.5年末再次按原设计进行随访。我国约有95%的精神分裂症患者生活在家庭中，而调查表明，较多患者的家属因缺少有关知识，难以提供较好的照顾和康复环境，且家属本身也常有心理健康的损害；因此，在用抗精神病药维持治疗的同时，结合正确的具有针对性的心理教育很有必要。
70年代以来，Brown、Vanghn等发现在高情感表达的家庭中，精神分裂症患者的复发率较高。因而，Leff等[6]分别进行了精神分裂症患者家属干预的研究，旨在通过降低高情感表达的水平，降低精神分裂的复发率。我们在农村精神疾病三级防治康复网内，选择家属与患者长期生活在一起、并对患者照顾较好者作为入组条件，因此不同程度地减轻了高情感表达的问题。在第4.5年随访时，两组复发恶化率均较低，分别为9.9%和11.7%。
, 百拇医药
张明园等[7]报告，随访1年时心理教育组复发率为13.5%，对照组为26.9%。我们以BPRS评分作为评估复发恶化定量指标，即使随访到第4.5年时，复发恶化率也较低，且M-SDSS评定结果也显示，4.5年时社会功能保持尚好。可能的原因为：(1)在针对精神分裂症的心理教育时，强调加强家属处理问题的能力，保持或促进家庭的和睦性；(2)患者均系病情已经缓解或基本缓解者；(3)所有患者(包括对照组)一直在社区服务网内接受常规服务和一般心理教育；(4)在4.5年中，随访的全部患者均维持药物治疗。需要指出的是，在4.5年随访期间有9例自杀。Meltzer[8]于1996年报告，在美国国家登记的应用氯氮平的患者中，有38.2%(39/102例)自杀成功。本组患者中有5例属氯氮平组，尽管自杀原因不一定与应用氯氮平有关，但仍需关注。
志谢 本研究在研究设计过程，北京医科大学沈渔教授、上海市精神卫生中心张明园教授、WHO的Bertolote医师曾给予具体指导；神户大学医学院新福尚隆教授、韩国龙仁精神病医院李忠淳医师等亲自深入患者家庭，对心理教育等具体问题和有关教育材料提供帮助，以及前期研究经费给予支持
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基金项目：世界社会心理康复协会资助项目
作者单位:陈彦方(250014 济南，山东省精神卫生中心精神科)
宫玉柱(烟台市心理康复医院防治科)
姜翕球(烟台市心理康复医院防治科)
于德祥(烟台市心理康复医院防治科)
徐作国(烟台市心理康复医院防治科)
林功正(烟台市心理康复医院防治科)
于连忠(烟台市心理康复医院防治科)
王兆平(烟台市心理康复医院防治科)
贾克生(烟台市心理康复医院防治科)
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徐青山(烟台市心理康复医院防治科)
王庆同(烟台市心理康复医院防治科)
M.Gittelman(世界心理康复协会)
参考文献
1，王庆同，陈彦方，宫玉柱,等.心理教育并药物治疗预防精神分裂症复发恶化二年随访研究的设计与实验.中国社会医学,1995，61：28-30.
2，Ladrido-Ignaciogn Tronco. Manual on mental health for primary health workers. Manila: WHO-WPRO, 1990. 16-48.
3，Shinfuku N. A study of the public health approach to mental health in the Western Pacific Region. Manila: WHO, 1991.5-29.
, 百拇医药
4，American Psychiatric Association. Practice guideline for the treatment of patients with schizophrenia.Am J Psychiatry, 1997, 154(4 Suppl):1-63.
5，Kane JM. Management strategies for the treatment of schizophrenia. J Clin Psychiatry, 1999, 60 Suppl 12:13-17.
6，Leff J, Kuipers L, Berkowitz R, et al. A controlled trial of social intervention in the families of schizophrenic patients: two year follow-up. Br J Psychiatryu, 1985, 146:594-600.
7，张明园，严和，瞿光亚,等. 精神分裂症的家庭教育—中国5城市/WHO合作研究:(2)病人的效果.上海精神医学, 1993,新5：59-62.
8，Meltzer HY. Suicidality and clozapine. J Clin Psychiatry Monograph, 1996, 14:13-14., http://www.100md.com
陈彦方 宫玉柱 姜翕球 于德祥 徐作国 林功正 于连忠 王兆平 贾克生 徐青山 王庆同 M.Gittelman
摘 要 目的 探讨在我国农村家庭中，心理教育对药物治疗恢复期精神分裂症疗效的影响。方法 以自然村为单位，将居住在农村家庭中的855例处于恢复期的精神分裂症患者分为抗精神病药合并心理教育组(以下简称合并组，504例)及单用抗精神病药组(以下简称对照组，351例)；合并组在用低剂量氯氮平或氯丙嗪治疗的同时，进行针对性的心理教育(包括家属)，对照组为单纯药物(氯氮平或氯丙嗪)治疗。经2年的前瞻性观察后，分别于第3年末和第4.5年末进行随访。结果 第3年末及第4.5年末的随访率分别为82.3%和67.1%，第4.5年末合并组及对照组的复发恶化率分别为9.9%和11.7%。结论 对用低剂量抗精神病药治疗的恢复期精神分裂症患者，开展针对性的心理教育，有利于提高其治疗的依从性，减少药物副反应，并减轻心理和经济负担。
, 百拇医药
关键词：精神分裂症；家庭；心理疗法；氯氮平；氯丙嗪
自1992年起，我们连续2年用氯氮平或氯丙嗪治疗恢复期的精神分裂症患者，并针对精神分裂症进行心理教育，取得了较好效果[1]。在上述前瞻性研究结束后，又于第3年末和第4.5年末对患者进行了随访。
对象和方法
本研究在烟台市的海阳、牟平、招远等县市的农村地区进行，框架人口3 146 297人，登记在册的各类重性精神病7 557例；建立家庭病床1 579张，其中精神分裂症1 325张(83.91%)。
一、对象
由世界卫生组织/世界心理康复协会(WHO/WPAR)的有关专家会同本研究的部分作者讨论，确定入组标准和排除标准：
, 百拇医药
1.入组标准：(1)符合国际疾病分类第10版精神分裂症偏执型、青春型、紧张型和未定型的诊断标准；(2)病情缓解或基本缓解的患者，应用氯丙嗪约300 mg/d或氯氮平约250 mg/d，或相当于氯丙嗪这一剂量范围的其他抗精神病药至少已持续3个月；(3)无明显自杀、攻击行为；(4)简明精神病评定量表(BPRS)18项版本总分≤36分；(5)患者与家庭成员愿意履行治疗和康复计划，并居住一起。
2.排除标准：(1)不属于上述分型的精神分裂症患者；(2)患严重躯体病者；(3)药瘾和酒瘾者；(4)孕期或围产期女性患者。
符合入组标准者共855例，其中男395例，女460例；平均年龄(36±11)岁；未婚311例，有配偶506例，丧偶和离婚各19例；农民为788例，余为非农业人口；平均受教育程度按情感性障碍和精神分裂症评分表(SADS)评为(6.6±0.8)分，其中初中及其以上226例，小学及其以下629例；病程的中位数为9.8年，表明本组患者文化水平较低，且病程长。
, 百拇医药
以自然村为单位，将855例分为抗精神病药合并心理教育组(以下简称合并组，504例)及单用抗精神病药组(以下简称对照组，351例)。依服药种类将两组各分为氯氮平组和氯丙嗪组。其中合并组中氯氮平组为274例，氯丙嗪组230例；对照组中氯氮平组为176例，氯丙嗪组为175例。各组的年龄、家属教育水平及家庭和睦性差异均无显著性，仅教育水平对照组的氯氮平组高于合并组(t=2.17，P<0.05)[1]。
3.脱落标准：凡拒绝检查、擅自停药或更换原先用药者，随访时已经死亡(其中因本病致死或自杀者计入复发恶化率，不计入脱落)、迁出者计为脱落。在第4.5年随访时脱落率为32.9%(281例)。
二、方法
1.评定工具：SADS、BPRS、阴性症状量表(SANS)、修改的社会功能残疾筛选量表[1](M-SDSS)、副反应量表[1](TESS)等。
, 百拇医药
2.研究步骤：(1)入组前完成常规躯体、精神检查及上述量表评定；以后每0.5年复评1次。(2)入组后第1个月由其他抗精神病药改换或调整为氯氮平或氯丙嗪。氯氮平的最高剂量合并组及对照组均为250 mg/d；最低剂量合并组为25 mg/d，对照组为37.5 mg/d；平均剂量合并组为(123.6±89.0)mg/d，对照组为(120.0±79.4)mg/d，组间比较，差异无显著性。氯丙嗪的最高剂量合并组及对照组均为300 mg/d，最低剂量合并组为37.5 mg/d，对照组25 mg/d；平均剂量合并组为(150.2±105.2)mg/d，对照组为(128.0± 94.4)mg/d，组间比较，差异有显著性(t=2.00，P<0.05)。(3)如有复发及恶化[二者合并统计，标准为BPRS有关症状之一(如思维破裂、幻觉、猜疑、思维离奇、兴奋、敌对性)>3分，BPRS总分>36分]，剂量可略增；如病情恶化则转入医院治疗，出院后仍纳入家庭病床；当出现锥体外系症状、焦虑、失眠等副反应时，可分别口服安坦、安定、阿普唑仑，不再用其他精神药物。(4)心理教育：对合并组患者及其家属，由烟台市莱阳精神病医院的医生根据WHO提供的教育手册授课[2]，每月2次，每次3 h，连续3个月共5次。随访时对合并组逐户进行针对精神分裂症的心理教育，对照组只作常规家庭访问。评定标准：SANS 5项分量表总评分中有1项>2分为异常；M-SDSS评分等级：0=无资料或不适用；1=无缺陷；2=可疑；3=轻度缺陷；4＝中度缺陷；5=严重缺陷。评分有1项>3分为异常。
, 百拇医药
3.研究人员培训与分工：对市精神病院11名医生及5个样本县市精神病院各1名医生，集中培训10天，各种量表一致性Kappa值达0.72～0.86；再对乡、村两级医生逐级培训，并由他们按规定巡诊。市、县两级医生每半年对患者诊查1次，由前者作量表评定。
4.统计学方法：采用SPSS 6.0版的统计软件进行统计分析[1]。对正态分布的频数用平均值和标准差表示，偏态分布的频数用中位数表示。两样本率的比较用卡方检验，计量资料两样本均数比较采用双侧t检验。
结果
一、用药情况
在第3年末和第4.5年末随访时，各组剂量均比第2年末增加，尤以两组的氯丙嗪组明显，但总的药物剂量较低(表1)。
表1 合并组与对照组不同时间用药剂量
, 百拇医药
的比较(x±s，mg/d)
随访
时间
(年)
合并组(n=504)
对照组(n=351)
氯氮平
(n=274)
氯丙嗪
(n=230)
氯氮平
(n=176)
, 百拇医药 氯丙嗪
(n=175)
2.0
124.6±97.2
145.5±90.6
132.9±93.3
142.2± 91.9
3.0
134.6±85.7
151.1± 91.6
137.0±93.6
146.6± 86.5
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4.5
135.3±87.9
179.9±111.3**
144.6±93.7
170.9±111.8*
经双侧t检验，以同组第2年末的结果为基线进行定基比，** t=3.06，P<0.01，*t=2.19，P<0.05
二、复发恶化率
随访1年时的复发恶化率，合并组低于对照组(P<0.01～0.05)。第2～4.5年虽略有增高，但差异无显著性。在4.5年时，合并组及对照组分别为9.9%和11.7%。提示药物治疗并针对精神分裂症的心理教育具有较长期的效果。表2。
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表2 合并组与对照组不同时间复发恶化的比较
随访
时间
(年)
合并组(n=504)
对照组(n=351)
氯氮平
(n=274)
氯丙嗪
(n=230)
氯氮平
(n=176)
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氯丙嗪
(n=175)
1.0
20/267( 7.5)
13/205( 6.3)
26/163(16.0)**
22/165(13.3)*
2.0
24/262( 9.2)
16/195( 8.2)
19/151(12.6)
, 百拇医药
12/149( 8.6)
3.0
28/239(11.7)
18/187( 9.6)
23/141(16.3)
11/137( 8.0)
4.5
17/205( 8.3)
18/147(12.5)
15/114(13.2)
11/108(10.2)
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注：表中分数的分子为复发恶化例数，分母为随访例数，括号内数字为复发恶化率(%)；经双侧χ2检验；**与同期合并组的氯氮平组比较，χ2=6.72，P<0.01；*与同期合并组的氯丙嗪组比较，χ2=4.43，P<0.05
855例中有33例(3.9%)在4.5年期间死亡。其中，死于躯体疾病22例，与精神分裂症本身有关的死亡11例[其中9例(1.0%)为自杀(合并组中氯氮平组2例，氯丙嗪组2例；对照组中氯氮平组3例，氯丙嗪组2例)]。9例自杀者中因强烈的精神刺激，如与家人尤其是配偶、邻居吵架后自杀5例，精神分裂症后抑郁自杀2例，因病情恶化走失后死亡1例，原因不详1例。另有2例因搬迁而未能与家属见面，从邻居获悉由于病情恶化而死亡。提示本组患者在入组时尽管选择的是家庭支持较好者，但强烈的精神刺激依然是自杀的主要原因。
三、SANS评分
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第2年末，两组分别与入组时相比，差异均无显著性(P>0.05)；但在第3年末和4.5年末与第2年末的结果比较，各组异常率均有增高。在第4.5年随访时，对照组中氯氮平组的阴性症状异常率高于同组的氯丙嗪组(P<0.05)。表3。
表3 合并组与对照组不同时间SANS总评分异常的比较
随访
时间
(年)
合并组(n=504)
对照组(n=351)
氯氮平
(n=274)
氯丙嗪
, 百拇医药
(n=230)
氯氮平
(n=176)
氯丙嗪
(n=175)
2.0
52/262(19.8)
42/195(21.5)
42/151(27.8)
29/149(19.5)
3.0
85/239(35.6)
, 百拇医药
69/187(36.9)
63/141(44.7)
49/137(35.8)
4.5
66/205(32.2)
50/147(34.0)
51/114(44.7)
32/108(29.6)*
χ2值△
14.8
10.1
, 百拇医药
8.3
8.7
P值△
<0.001
<0.01
<0.01
<0.01
χ2值
8.6
6.0
7.4
3.0
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P值
<0.01
<0.05
<0.01
>0.05
注：表中分数的分子为异常例数，分母为随访例数，括号内数字为异常率(%)；*经双侧χ2检验，对照组内氯丙嗪与氯氮平组相比，χ2=6.3，P<0.05；△为第3年末与第2年末比较，为第4.5年末与第2年末比较 四、M-SDSS评分
各组在第2年末的评分与入组时比较，差异均无显著性。在第3年末和4.5年末与第2年末比较，除合并组的氯氮平组有上升外，余各组虽有增高，但差异无显著性(表4)。表明合并组与对照组在随访期间通过互相学习和交流，消除了原来存在的差异[1]。两组患者在4.5年的评定时，有一半以上的患者社会功能保持较好，提示随着时间推延，患者的社会功能继续受损的程度较轻。
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表4 合并组与对照组不同时间M-SDSS异常
的比较(例数，%)
随访
时间
(年)
合并组(n=504)
对照组(n=351)
氯氮平
(n=274)
氯丙嗪
(n=230)
氯氮平
, 百拇医药
(n=176)
氯丙嗪
(n=175)
2.0
91/262(34.7)
57/187(29.2)
63/151(41.7)
53/149(35.6)
3.0
108/239(45.2)**
72/187(38.5)
, 百拇医药
66/141(46.8)
55/137(40.1)
4.5
93/205(45.4)*
58/147(39.5)
62/114(54.4)
46/108(42.6)
注：表中分数的分子为异常例数，分母为随访例数，括号内数字为异常率(%)；经双侧χ2检验，以第2年末的结果为基线进行定基比，**χ2=7.75，P<0.01，*χ2＝4.90,P<0.05讨论
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精神分裂症的复发恶化率很高，患者出院后即使维持治疗，1年内也有40%的复发率[1，3，7]。为此，防治本症的复发恶化已经受到各方面注意。美国精神病学协会提出对首次发病后缓解的患者，维持抗精神病药至少1年[4]。Kane[5]提出复发2次或更多次的患者至少维持应用抗精神病药5年或更长[5]，但长达5年的随访研究很少。本研究是在对855例精神分裂症患者随访2年结束后，在第3年末和第4.5年末再次按原设计进行随访。我国约有95%的精神分裂症患者生活在家庭中，而调查表明，较多患者的家属因缺少有关知识，难以提供较好的照顾和康复环境，且家属本身也常有心理健康的损害；因此，在用抗精神病药维持治疗的同时，结合正确的具有针对性的心理教育很有必要。
70年代以来，Brown、Vanghn等发现在高情感表达的家庭中，精神分裂症患者的复发率较高。因而，Leff等[6]分别进行了精神分裂症患者家属干预的研究，旨在通过降低高情感表达的水平，降低精神分裂的复发率。我们在农村精神疾病三级防治康复网内，选择家属与患者长期生活在一起、并对患者照顾较好者作为入组条件，因此不同程度地减轻了高情感表达的问题。在第4.5年随访时，两组复发恶化率均较低，分别为9.9%和11.7%。
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张明园等[7]报告，随访1年时心理教育组复发率为13.5%，对照组为26.9%。我们以BPRS评分作为评估复发恶化定量指标，即使随访到第4.5年时，复发恶化率也较低，且M-SDSS评定结果也显示，4.5年时社会功能保持尚好。可能的原因为：(1)在针对精神分裂症的心理教育时，强调加强家属处理问题的能力，保持或促进家庭的和睦性；(2)患者均系病情已经缓解或基本缓解者；(3)所有患者(包括对照组)一直在社区服务网内接受常规服务和一般心理教育；(4)在4.5年中，随访的全部患者均维持药物治疗。需要指出的是，在4.5年随访期间有9例自杀。Meltzer[8]于1996年报告，在美国国家登记的应用氯氮平的患者中，有38.2%(39/102例)自杀成功。本组患者中有5例属氯氮平组，尽管自杀原因不一定与应用氯氮平有关，但仍需关注。
志谢 本研究在研究设计过程，北京医科大学沈渔教授、上海市精神卫生中心张明园教授、WHO的Bertolote医师曾给予具体指导；神户大学医学院新福尚隆教授、韩国龙仁精神病医院李忠淳医师等亲自深入患者家庭，对心理教育等具体问题和有关教育材料提供帮助，以及前期研究经费给予支持
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基金项目：世界社会心理康复协会资助项目
作者单位:陈彦方(250014 济南，山东省精神卫生中心精神科)
宫玉柱(烟台市心理康复医院防治科)
姜翕球(烟台市心理康复医院防治科)
于德祥(烟台市心理康复医院防治科)
徐作国(烟台市心理康复医院防治科)
林功正(烟台市心理康复医院防治科)
于连忠(烟台市心理康复医院防治科)
王兆平(烟台市心理康复医院防治科)
贾克生(烟台市心理康复医院防治科)
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徐青山(烟台市心理康复医院防治科)
王庆同(烟台市心理康复医院防治科)
M.Gittelman(世界心理康复协会)
参考文献
1，王庆同，陈彦方，宫玉柱,等.心理教育并药物治疗预防精神分裂症复发恶化二年随访研究的设计与实验.中国社会医学,1995，61：28-30.
2，Ladrido-Ignaciogn Tronco. Manual on mental health for primary health workers. Manila: WHO-WPRO, 1990. 16-48.
3，Shinfuku N. A study of the public health approach to mental health in the Western Pacific Region. Manila: WHO, 1991.5-29.
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4，American Psychiatric Association. Practice guideline for the treatment of patients with schizophrenia.Am J Psychiatry, 1997, 154(4 Suppl):1-63.
5，Kane JM. Management strategies for the treatment of schizophrenia. J Clin Psychiatry, 1999, 60 Suppl 12:13-17.
6，Leff J, Kuipers L, Berkowitz R, et al. A controlled trial of social intervention in the families of schizophrenic patients: two year follow-up. Br J Psychiatryu, 1985, 146:594-600.
7，张明园，严和，瞿光亚,等. 精神分裂症的家庭教育—中国5城市/WHO合作研究:(2)病人的效果.上海精神医学, 1993,新5：59-62.
8，Meltzer HY. Suicidality and clozapine. J Clin Psychiatry Monograph, 1996, 14:13-14., http://www.100md.com