门脉高压患者上消化道出血的时间分析与护理
门脉高压患者上消化道出血的时间分析与护理
罗莎莉 周彤 苗杰
摘 要 为探讨门脉高压患者发生食管、胃底静脉曲张 破裂出血的时间规律，从而制定相应的 护理对策，对190例门脉高压患者所发生的418例次上消化道出血的时间进行了调查。结果 ：1天24h中，5～6时为出血的第1高峰， 16～17时为出血 的第2高峰；418例次出血中，185例次出血发生在夜间(0～7时)，74例次出血发生在日间 (8～15时)，159例次出血发生在晚间(16～23时)，3个时间段出血例次比较，夜间最高 、 晚间次之、日间最低，差异有显著性意义(P<0.01)；190例门脉高压患者，因出血而 死亡3 4例，死亡率17.9%，死亡数在各时间段的分布是夜间18例、晚间14例、日间2例，3个时间 段死亡发生率比较，夜间最高、晚间次之、日间最低，差异有显著性意义(P<0.05)。结论：门脉高压患者发生上消化 道出 血的时间及死亡时间有规律性变化。据此提出相应的护理对策：①加强出血高发时间段的病 情观察；②加强出血高危人群的防护措施。
, 百拇医药
关键词：门脉高压；上消化道出血；时间；护理
门脉高压性食管、胃底静脉曲张破裂出血，是消化道出血 死亡率最高的一种疾病。[1]国 外有研究报道，肝硬化患者门脉血流量呈昼夜变化规律，门脉血流量增高最大在夜间，其峰 值在午夜，并认为此时可能是食管静脉破裂出血的高危时间，[2]门脉高压患者 发生上消化 道出血是否有昼夜变化规律，尚缺乏系统观察与研究，本文调查门脉高压并发上消化道出血 发生时间,旨在提出相应的护理对策，以减少 出血发生率、提高抢救成功率和降低出血死亡 率。
1 资料与方法
1.1 一般资料
取自1996年1月至1999年4月因门脉高压而发生上消化道出血并表现为呕血、便血并休克或 以休克为首发出血表现的住本病区的190例患者为调查对象，男166 例，女24 例，年龄17～ 82岁，平均50.2岁。每例患者发生上消化道出血1～8次，平均2.2次，共计418例次。诊断 肝 硬化134 例，肝硬化并肝癌56 例。内窥镜检查示：食管静脉曲张破裂出血176例，占92.6% ；胃底静脉曲张破裂出血13例，占6.8%；门脉高压性胃病1例，占0.5%。
, 百拇医药
1.2 方法
1.2.1 调查方法
根据住院期间的医疗护理记录以调查表的方法进行回顾性调查。
1.2.2 出血时间判断
为使出血时间反应较为准确和便于统计，记录出血时间时均取整点，发生在两个时间点 之间记录在前一个时间点，如16时50分发生呕血，记录出血时间为16时。
1.2.3 时间分段
将1天24h按护士3班倒的排班方式每8h为1个时间段平均分为3个时间段，8点以 后为日间、16点以后为晚间、0点以后为夜间。
1.3 数据处理
建立数据库，全部数据用SAS软件进行χ2检验。
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2 结 果
2.1 418例次上消化道出血的时间分布曲线(图1)
图1示:0～7时(夜间)为出血高发时间，以5～6时为最高峰; 8～15时(日间)为出血低发时间 ，以13时为最低；16～23时(晚间)为出血另一高发时间，以16～17时为出血发生的第2高峰 。
图1 418例次上消 化道出血时间分布曲线图
2.2 418例次上消化道出血各时间段分布(表1)
表1示，出血发生率在夜间最高，晚间次之，日间最低，3个时间段比较，差异有显著性 意义。
表1 418例次出血在各时间段的分布
时间段
, 百拇医药
出血例次
百分比(%)
0～7时(夜间)
185
44.3
8～15时(日间)
74
17.7
16～23时(晚间)
159
38.0
注：3个时间段出血发生率比较，χ2=24.2，P<0.01
, 百拇医药
2.3 190例门脉高压出血患者死亡发生率在各时间段的分布(表2)
表2 190例出血患者死亡率在各时间段分布
时间段
死亡例数
百分比(%)
0～7时(夜间)
18
52.9
8～15时(日间)
2
5.9
16～23时(晚间)
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14
41.2
注：3个时间段死亡率比较，χ2=6.1,P<0.05
表2示，190例门脉高压性上消化道出血患者中，死亡34例，死亡率为17.9%，3个时间 段死亡率比较：夜间最高，晚间次之，日间最低，差异有显著性意义。
3 讨 论
3.1 门脉高压患者上消化道出血时间有规律性变化
本调查结果表明，1天24h中，夜间出血发生率最高、晚间次之、日间最低，这一现象 的原因尚不十分清楚，爆破假说认为：门静脉高压引起曲张静脉内流体静压过高而致曲张静 脉破裂出血，[1]文献报道：门脉血流量高峰时间位于午 夜，心输出量的峰值也位于午夜， 认为门脉血流量在午夜增高的原因除与心输出量增高有关外，还可能与肝脏血管扩张有关， 并认为午夜是食管静脉曲张破裂出血的高危时间，[2]与本研究结果的夜间出血 发生率最高 在时间上基本相似。以5～6时为夜间出血的最高峰，可能与夜间患者处于熟睡阶段，反应能 力差，当午夜发生出血而出血量又不大时患者不易觉察，血液在胃内容纳时间可较长，当清 晨醒来时才感觉到恶心等不适而发生呕血或便血等表现。腐蚀假说认为：食物摩擦和胃酸侵 蚀粘膜致曲张静脉损伤破裂出血，[1]本调查结果的晚间出血较高发，且以16～ 17时为出血 的第2高峰，可能与胃酸腐蚀和食物摩擦有关，同时此时人体已处于疲劳阶段，容易出现情 绪不稳定，各种诱因和应激因素的影响，也可能导致该时间段的出血高发。
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3.2 门脉高压患者并发上消化道出血而死亡的时间规律与出血的时间规律基本一 致
门脉高压患者食管、胃底静脉曲张破裂出血是一种十分凶险的病症，是消化道出血死亡率最 高的一种疾病,[1]了解出血和死亡发生的时间规律，对预防和及时救治出血发 生均有十分 重要的意义。本研究结果表明，190例门脉高压患者在418例次出血中，死亡34例，死亡率为 17.9%，死亡数在各时间段的分布与出血发生数分布基本一致，夜间最高、晚间次之、日间 最低。原因可能与各时间段的出血发生率的高低有关，还可能与夜间病人熟睡，不易觉察自 己已经发生出血而延误抢救时机等因素有关。
3.3 对有潜在食管、胃底静脉曲张破裂出血患者的护理对策
3.3.1 加强出血高发时间段的病情观察
本调查结果表明,门脉高压性上消化道出血虽然在24h内任何时间均可发生，但夜间 出血发生率最高，因此，在夜间加强病情巡视及生命体征的观察有利于及时发现病情，争取 抢救时机，降低出血死亡率。晚餐前后，16～17时为出血的另一高峰，此时间段护士交接班 ，不能忽视病情的观察，并应注意避免出血诱因。另外应加强晚夜间值班制度，并建立听班 制度，加强出血抢救技术的训练，保证抢救器材、药品完整，以提高抢救成功率。
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3.3.2 加强出血高危人群的防护措施
食管、胃底静脉高度曲张的患者是出血高危人群，本组患者发生出血1～8次，平均2.2次， 说明已有过出血史的患者再出血的机率非常高，门脉高压性食管、胃底静脉曲张患者如不采 取有效的预防和治疗措施，出血的发生有时很难避免，护理人员应劝导患者积极治疗原发病 ，接受医生有关硬化、圈扎、经皮经颈静脉作肝内自体分流术等治疗方法的建议， [3]并加强对这些人员的病情监护。有研究表明，长期服用降门脉压药物如复方哌 唑嗪、普 萘洛尔可防治门脉高压患者上消化道的再发出血，[4]根据本研究结果，出血高 发时间在夜 间，长期口服上述降门脉压药物的时间是否在夜间更为合适，值得尝试和探讨。调查结果表 明，呕血、黑便是门脉高压患者上消化道出血时最典型的常见表现，但有少数患者以失血性 休克为出血的首发症状，因此，在病情观察中，不但要注意观察常见或已知的出血表现，如 呕血、黑便等，还要注意并分析每个个体出血的不同表现，如以失血性休克为首发表现的特 殊表现，因此护士及时发现病情并准确作出判断，尤其是夜间和出血高发时间，将有利于赢 得抢救时间，提高抢救成功率，降低出血死亡率。
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致谢 本文设计得到北京医科大学护理系王宜芝老师的指导,数据处理得到解放军总医院统计 教研室姚晨副教授的帮助，全文得到消化科杨文生副教授的审阅,一并表示衷心感谢。
作者单位：罗莎莉(100853 北京市 中国人民解放军总医院消化科)
周彤(100853 北京市 中国人民解放军总医院消化科)
苗杰(100853 北京市 中国人民解放军总医院消化科)
参考文献
1，汪鸿志,曹世植主编.实用消化内科手册.北京:人民军医出版社,1996.640.
2，Daniel A, Diego G ,Patricla L， et al. Diurnal fluctuations of portal and system ic hemodynamic parameters in patients with cirrhosis .Hepatology，1994,20:1198-1 202.
3，陈灏珠主编.实用内科学.第8版.北京:人民卫生出版社,1997.1543-1546.
4，陈胜坚,房太勇,黄好基，等.预防食道静脉曲张再出血的临床研究.中华消化杂志 ,1997,17(3):177., 百拇医药
罗莎莉 周彤 苗杰
摘 要 为探讨门脉高压患者发生食管、胃底静脉曲张 破裂出血的时间规律，从而制定相应的 护理对策，对190例门脉高压患者所发生的418例次上消化道出血的时间进行了调查。结果 ：1天24h中，5～6时为出血的第1高峰， 16～17时为出血 的第2高峰；418例次出血中，185例次出血发生在夜间(0～7时)，74例次出血发生在日间 (8～15时)，159例次出血发生在晚间(16～23时)，3个时间段出血例次比较，夜间最高 、 晚间次之、日间最低，差异有显著性意义(P<0.01)；190例门脉高压患者，因出血而 死亡3 4例，死亡率17.9%，死亡数在各时间段的分布是夜间18例、晚间14例、日间2例，3个时间 段死亡发生率比较，夜间最高、晚间次之、日间最低，差异有显著性意义(P<0.05)。结论：门脉高压患者发生上消化 道出 血的时间及死亡时间有规律性变化。据此提出相应的护理对策：①加强出血高发时间段的病 情观察；②加强出血高危人群的防护措施。
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关键词：门脉高压；上消化道出血；时间；护理
门脉高压性食管、胃底静脉曲张破裂出血，是消化道出血 死亡率最高的一种疾病。[1]国 外有研究报道，肝硬化患者门脉血流量呈昼夜变化规律，门脉血流量增高最大在夜间，其峰 值在午夜，并认为此时可能是食管静脉破裂出血的高危时间，[2]门脉高压患者 发生上消化 道出血是否有昼夜变化规律，尚缺乏系统观察与研究，本文调查门脉高压并发上消化道出血 发生时间,旨在提出相应的护理对策，以减少 出血发生率、提高抢救成功率和降低出血死亡 率。
1 资料与方法
1.1 一般资料
取自1996年1月至1999年4月因门脉高压而发生上消化道出血并表现为呕血、便血并休克或 以休克为首发出血表现的住本病区的190例患者为调查对象，男166 例，女24 例，年龄17～ 82岁，平均50.2岁。每例患者发生上消化道出血1～8次，平均2.2次，共计418例次。诊断 肝 硬化134 例，肝硬化并肝癌56 例。内窥镜检查示：食管静脉曲张破裂出血176例，占92.6% ；胃底静脉曲张破裂出血13例，占6.8%；门脉高压性胃病1例，占0.5%。
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1.2 方法
1.2.1 调查方法
根据住院期间的医疗护理记录以调查表的方法进行回顾性调查。
1.2.2 出血时间判断
为使出血时间反应较为准确和便于统计，记录出血时间时均取整点，发生在两个时间点 之间记录在前一个时间点，如16时50分发生呕血，记录出血时间为16时。
1.2.3 时间分段
将1天24h按护士3班倒的排班方式每8h为1个时间段平均分为3个时间段，8点以 后为日间、16点以后为晚间、0点以后为夜间。
1.3 数据处理
建立数据库，全部数据用SAS软件进行χ2检验。
, http://www.100md.com
2 结 果
2.1 418例次上消化道出血的时间分布曲线(图1)
图1示:0～7时(夜间)为出血高发时间，以5～6时为最高峰; 8～15时(日间)为出血低发时间 ，以13时为最低；16～23时(晚间)为出血另一高发时间，以16～17时为出血发生的第2高峰 。
图1 418例次上消 化道出血时间分布曲线图
2.2 418例次上消化道出血各时间段分布(表1)
表1示，出血发生率在夜间最高，晚间次之，日间最低，3个时间段比较，差异有显著性 意义。
表1 418例次出血在各时间段的分布
时间段
, 百拇医药
出血例次
百分比(%)
0～7时(夜间)
185
44.3
8～15时(日间)
74
17.7
16～23时(晚间)
159
38.0
注：3个时间段出血发生率比较，χ2=24.2，P<0.01
, 百拇医药
2.3 190例门脉高压出血患者死亡发生率在各时间段的分布(表2)
表2 190例出血患者死亡率在各时间段分布
时间段
死亡例数
百分比(%)
0～7时(夜间)
18
52.9
8～15时(日间)
2
5.9
16～23时(晚间)
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14
41.2
注：3个时间段死亡率比较，χ2=6.1,P<0.05
表2示，190例门脉高压性上消化道出血患者中，死亡34例，死亡率为17.9%，3个时间 段死亡率比较：夜间最高，晚间次之，日间最低，差异有显著性意义。
3 讨 论
3.1 门脉高压患者上消化道出血时间有规律性变化
本调查结果表明，1天24h中，夜间出血发生率最高、晚间次之、日间最低，这一现象 的原因尚不十分清楚，爆破假说认为：门静脉高压引起曲张静脉内流体静压过高而致曲张静 脉破裂出血，[1]文献报道：门脉血流量高峰时间位于午 夜，心输出量的峰值也位于午夜， 认为门脉血流量在午夜增高的原因除与心输出量增高有关外，还可能与肝脏血管扩张有关， 并认为午夜是食管静脉曲张破裂出血的高危时间，[2]与本研究结果的夜间出血 发生率最高 在时间上基本相似。以5～6时为夜间出血的最高峰，可能与夜间患者处于熟睡阶段，反应能 力差，当午夜发生出血而出血量又不大时患者不易觉察，血液在胃内容纳时间可较长，当清 晨醒来时才感觉到恶心等不适而发生呕血或便血等表现。腐蚀假说认为：食物摩擦和胃酸侵 蚀粘膜致曲张静脉损伤破裂出血，[1]本调查结果的晚间出血较高发，且以16～ 17时为出血 的第2高峰，可能与胃酸腐蚀和食物摩擦有关，同时此时人体已处于疲劳阶段，容易出现情 绪不稳定，各种诱因和应激因素的影响，也可能导致该时间段的出血高发。
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3.2 门脉高压患者并发上消化道出血而死亡的时间规律与出血的时间规律基本一 致
门脉高压患者食管、胃底静脉曲张破裂出血是一种十分凶险的病症，是消化道出血死亡率最 高的一种疾病,[1]了解出血和死亡发生的时间规律，对预防和及时救治出血发 生均有十分 重要的意义。本研究结果表明，190例门脉高压患者在418例次出血中，死亡34例，死亡率为 17.9%，死亡数在各时间段的分布与出血发生数分布基本一致，夜间最高、晚间次之、日间 最低。原因可能与各时间段的出血发生率的高低有关，还可能与夜间病人熟睡，不易觉察自 己已经发生出血而延误抢救时机等因素有关。
3.3 对有潜在食管、胃底静脉曲张破裂出血患者的护理对策
3.3.1 加强出血高发时间段的病情观察
本调查结果表明,门脉高压性上消化道出血虽然在24h内任何时间均可发生，但夜间 出血发生率最高，因此，在夜间加强病情巡视及生命体征的观察有利于及时发现病情，争取 抢救时机，降低出血死亡率。晚餐前后，16～17时为出血的另一高峰，此时间段护士交接班 ，不能忽视病情的观察，并应注意避免出血诱因。另外应加强晚夜间值班制度，并建立听班 制度，加强出血抢救技术的训练，保证抢救器材、药品完整，以提高抢救成功率。
, http://www.100md.com
3.3.2 加强出血高危人群的防护措施
食管、胃底静脉高度曲张的患者是出血高危人群，本组患者发生出血1～8次，平均2.2次， 说明已有过出血史的患者再出血的机率非常高，门脉高压性食管、胃底静脉曲张患者如不采 取有效的预防和治疗措施，出血的发生有时很难避免，护理人员应劝导患者积极治疗原发病 ，接受医生有关硬化、圈扎、经皮经颈静脉作肝内自体分流术等治疗方法的建议， [3]并加强对这些人员的病情监护。有研究表明，长期服用降门脉压药物如复方哌 唑嗪、普 萘洛尔可防治门脉高压患者上消化道的再发出血，[4]根据本研究结果，出血高 发时间在夜 间，长期口服上述降门脉压药物的时间是否在夜间更为合适，值得尝试和探讨。调查结果表 明，呕血、黑便是门脉高压患者上消化道出血时最典型的常见表现，但有少数患者以失血性 休克为出血的首发症状，因此，在病情观察中，不但要注意观察常见或已知的出血表现，如 呕血、黑便等，还要注意并分析每个个体出血的不同表现，如以失血性休克为首发表现的特 殊表现，因此护士及时发现病情并准确作出判断，尤其是夜间和出血高发时间，将有利于赢 得抢救时间，提高抢救成功率，降低出血死亡率。
, 百拇医药
致谢 本文设计得到北京医科大学护理系王宜芝老师的指导,数据处理得到解放军总医院统计 教研室姚晨副教授的帮助，全文得到消化科杨文生副教授的审阅,一并表示衷心感谢。
作者单位：罗莎莉(100853 北京市 中国人民解放军总医院消化科)
周彤(100853 北京市 中国人民解放军总医院消化科)
苗杰(100853 北京市 中国人民解放军总医院消化科)
参考文献
1，汪鸿志,曹世植主编.实用消化内科手册.北京:人民军医出版社,1996.640.
2，Daniel A, Diego G ,Patricla L， et al. Diurnal fluctuations of portal and system ic hemodynamic parameters in patients with cirrhosis .Hepatology，1994,20:1198-1 202.
3，陈灏珠主编.实用内科学.第8版.北京:人民卫生出版社,1997.1543-1546.
4，陈胜坚,房太勇,黄好基，等.预防食道静脉曲张再出血的临床研究.中华消化杂志 ,1997,17(3):177., 百拇医药