眼底荧光血管造影在老年黄斑变性诊断中的应用
眼底荧光血管造影在老年黄斑变性诊断中的应用
龙力 狄雅芬 张尧贞
摘 要 目的 探讨眼底荧光血管造影(FFA)在老年黄斑变性诊断中的应用价值。 方法 用Kuwa fx-500型眼底照相机对老年黄斑变性(AMD)患者进行FFA检查，并结合临床其他检查进行分析。 结果 51例AMD患者65只眼中，萎缩型42只眼(64.6%)，渗出型23只眼(35.4%)。萎缩型表现均为点状或斑驳样透见荧光，未见荧光素渗漏。渗出型早期可见脉络膜新生血管形态(CNV),晚期大量荧光素渗漏，周围有出血者则表现为荧光遮蔽。 结论 对AMD患者早期应用FFA检查有助于发现CNV,并显示其范围和部位，为治疗提供依据。
关键词：黄斑变性；荧光素血管造影术
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老年黄斑变性(age-related macular degeneration,AMD)是老年人比较常见的眼底病，也是老年人致盲的主要病因之一。随着人群平均寿命延长，其发病率有所增加。眼底荧光血管造影(fundus fluorescein angiography,FFA)有助于了解AMD的发病部位及病变损伤程度，我们于1994年9月至1998年9月对60岁以上AMD患者51例65只眼作了眼底及FFA检查，现报道如下。
对象与方法
一、对象
我院门诊就诊患者，经眼底及FFA检查确诊为AMD者51例65只眼，其中男性32例43只眼，女性19例22只眼;单眼发病37例37只眼，双眼发病14例28只眼。年龄60～80岁，平均67岁。视力范围在1尺指数～1.0，其中<0.1者25只眼；0.1～0.4者16只眼;0.5～0.8者14只眼;1.0者10只眼。
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二、方法
了解全身情况，眼科常规检查视力、眼压、裂隙灯等眼前节检查，双眼充分散瞳，检眼镜查眼底，应用日本Kuwa fx-500型眼底照相机，Kodak彩色返转片摄取眼底彩色照片。眼底荧光血管造影用国产保定27 DIN高敏感黑白胶卷，造影前常规在前臂做皮肤划痕试验，对20 min后无反应者进行造影。以20%荧光素钠注射液于肘前静脉4 s内注射完毕，每2 s拍片1次至30 s，再每5 s拍片1次至1 min，以后隔2、5、10、20 min各拍片1次，连续摄下荧光素钠在眼底血管中的动态过程，可根据临床需要加减拍片数量。
结 果
一、眼底检查
见图1～6。根据1986年全国眼底病协作组制定的诊断标准〔1〕，将51例AMD患者分为萎缩型、渗出型两大类。萎缩型42只眼，占64.6%，主要表现为黄斑色素上皮脱失，色素紊乱，中心凹反光消失或减弱，大小不等的黄色点状硬性玻璃膜疣，边界清楚，散在分布，有些疣较大，边界不甚清，临床称软疣，其中5只眼的玻璃膜疣分布超过颞侧上下血管弓。渗出型23只眼，占35.4%，黄斑部病变范围在1.5～5.0个视盘大小，表现为黄斑区色素上皮或神经上皮浆液性脱离伴视网膜下出血，出血反复发作,最后形成瘢痕。黄斑部视网膜下有灰白色或黄白色渗出斑块12只眼，出血16只眼，病变区有色素斑者5只眼，黄色点状硬性渗出者8只眼，玻璃膜疣6只眼，黄斑盘状脱离3只眼。
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二、FFA荧光特点
见图7～9。51例患者中，萎缩型AMD 42只眼，FFA在玻璃膜疣及色素脱失处早期显窗样缺损的高荧光，随背景荧光增强、减弱、消退，晚期未见有荧光素渗漏。渗出型AMD 23只眼FFA早期可见颗粒状、车轮状、花边状以及不规则形脉络膜新生血管形态(choroidal neovascular,CNV)，继之荧光素迅速渗漏，并相互融合，使边缘模糊不清；晚期背景荧光消退后，病变处仍呈现相对高荧光。其中新生血管位于黄斑中心者15只眼，位于黄斑鼻侧3只眼，颞侧5只眼，黄斑周围出血者则表现为荧光遮蔽。本组病例渗出型23只眼,黄斑均有渗出斑或出血,视力严重障碍,0.1以下15只眼,占渗出型的65.2%，其中1尺指数2只眼；萎缩型者视力0.1以下4只眼，占萎缩型的9.5%。
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图1～3 AMD患者渗出型彩色眼底图像,图1为右眼渗出型AMD，黄斑部有出血、硬性渗出；图2为左眼渗出型AMD，黄斑部出血、渗出、新生血管膜形成；图3为左眼渗出型AMD，黄斑部出血、渗出、少量色素斑块
图4～6 AMD患者萎缩型彩色眼底图像，图4为右眼萎缩型AMD，黄斑区玻璃疣，其中较多融合，边界欠清晰的软疣；图5为右眼萎缩型AMD，黄斑中心有色素沉着与增殖；图6为左眼萎缩型AMD，黄斑区色素脱失与增殖
图7～9 AMD患者右眼FFA黑白眼底图像，图7为普通眼底相；图8为FFA 16 s时，在黄斑部有一环形低荧光，黄斑中心处有一条状高荧光；图9为FFA 36 s时，黄斑部呈现强荧光染色，中心高荧光条出现荧光染色
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讨 论
AMD是美国50岁以上人群中心视力下降的首要原因〔2〕。随着人口的老龄化，在我国该病目前也成为老年人防盲的一个突出问题。我国北京市顺义县2万自然人群中AMD发病率为2.0%〔3〕。另一项调查，我国40岁以上1 091人中，AMD患病率在40～49岁、50～59岁、60～69岁及70岁以上组中分别为0.87%、5.05%、7.77%〔4〕。AMD男女均可发生，多双眼受累，发病先后不一，程度不同，双眼底变化亦不对称，好发于黄斑部，表现为视力减退，视物变形，中心暗点，双眼黄斑对称性色素紊乱,中心凹光反射消失，在后极部有散在黄色斑点状玻璃膜疣。部分患者后期黄斑部萎缩，呈金箔样反光。AMD萎缩型多为双眼同时发病，进行性色素上皮萎缩，导致感光细胞的变性引起视力减退。AMD渗出型常一眼发病，另眼正常或处于萎缩型早期阶段〔5〕。本组视力损害渗出型比萎缩型为重，与李志敏和潘法萱〔6〕报道一致，渗出型最为重要的体征为浆液性和出血性的视网膜脱离或视网膜色素上皮脱离，此与CNV的产生和发展密切相关。CNV在一定条件下形成突破，Bruch膜进入视网膜色素上皮层下乃至神经上皮下，成为新生血管膜，新生血管结构与毛细血管类似，可引起渗出、出血、瘢痕形成等一系列病变，导致视功能严重损害。
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典型的AMD临床上较容易诊断，但早期视网膜下新生血管及浆液性脱离很难发现，FFA能准确、清楚地显示视网膜下新生血管的位置、大小、形态。当新生血管尚在萌芽状态，如发现视物变形、旁中心或中心暗点时，应及时行FFA，可及早发现可治疗的新生血管，及早进行激光治疗，能防止一部分患者视力丧失〔7〕。虽然FFA能较早地发现CNV，但仍然存在着一些不足之处，如病变的早期部分隐蔽CNV不易显示，部分因黑色素、较浓厚出血、叶黄素、混浊性视网膜下液、脉络膜血管的异常渗漏和屈光间质混浊等，严重影响荧光的透过性。最近开展起来的吲哚青绿血管造影(indocyanine green angiography,ICGA)弥补了FFA的不足。ICGA不仅能够发现FFA所能发现的早期CNV，并且对于FFA不能发现的CNV依然可以发现。ICGA有较高的蛋白结合力(98%),与大分子蛋白的结合力也较高(80%)。ICGA在正常的或轻度炎症血管不渗漏〔8〕，故更有利于观察CNV的形态、部位。所以ICGA可以提高FFA对AMD的CNV的诊断率。如将两者结合进行对比观察，能更全面地研究、分析，发现视网膜的病变。
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作者单位：龙力(100730 北京市,卫生部北京医院眼科)
狄雅芬(100730 北京市,卫生部北京医院眼科)
张尧贞(100730 北京市,卫生部北京医院眼科)
参考文献
1，眼底病杂志编辑部. 老年黄斑变性临床诊断标准. 眼底病，1986，2：封3.
2，Elias R，Audina MB，Michael I，et al. Transpupillary of occult subfoveal choroiadal neovascularization in patients with age-related macular degeneration. Ophthalmology，1999，106：1908-1914.
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3，胡铮，赵家良，董方田.北京市顺义县眼底病流行病学调查.眼底病，1988，4：193-195.
4，关国华，詹宇坚，黄仲委. 老年性黄斑变性流行病学调查(附1091例调查结果分析). 眼底病，1989，5：208-210.
5，聂爱光，谭家铨，姜德咏，等. 老年黄斑变性病程观察.眼底病，1992，7：93-95.
6，李志敏，潘法萱.老年性黄斑变性65例临床观察.中华眼底病杂志，1998，14: 235.
7，袁援生. 老年黄斑变性的研究进展. 国外医学眼科学分册， 1996，20：18-25.
8，Herbort CP. Posterior uveitis: new insights provided by indocyanine green angiography. Eye, 1998， 12(Pt 5)：757-759., 百拇医药
龙力 狄雅芬 张尧贞
摘 要 目的 探讨眼底荧光血管造影(FFA)在老年黄斑变性诊断中的应用价值。 方法 用Kuwa fx-500型眼底照相机对老年黄斑变性(AMD)患者进行FFA检查，并结合临床其他检查进行分析。 结果 51例AMD患者65只眼中，萎缩型42只眼(64.6%)，渗出型23只眼(35.4%)。萎缩型表现均为点状或斑驳样透见荧光，未见荧光素渗漏。渗出型早期可见脉络膜新生血管形态(CNV),晚期大量荧光素渗漏，周围有出血者则表现为荧光遮蔽。 结论 对AMD患者早期应用FFA检查有助于发现CNV,并显示其范围和部位，为治疗提供依据。
关键词：黄斑变性；荧光素血管造影术
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老年黄斑变性(age-related macular degeneration,AMD)是老年人比较常见的眼底病，也是老年人致盲的主要病因之一。随着人群平均寿命延长，其发病率有所增加。眼底荧光血管造影(fundus fluorescein angiography,FFA)有助于了解AMD的发病部位及病变损伤程度，我们于1994年9月至1998年9月对60岁以上AMD患者51例65只眼作了眼底及FFA检查，现报道如下。
对象与方法
一、对象
我院门诊就诊患者，经眼底及FFA检查确诊为AMD者51例65只眼，其中男性32例43只眼，女性19例22只眼;单眼发病37例37只眼，双眼发病14例28只眼。年龄60～80岁，平均67岁。视力范围在1尺指数～1.0，其中<0.1者25只眼；0.1～0.4者16只眼;0.5～0.8者14只眼;1.0者10只眼。
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二、方法
了解全身情况，眼科常规检查视力、眼压、裂隙灯等眼前节检查，双眼充分散瞳，检眼镜查眼底，应用日本Kuwa fx-500型眼底照相机，Kodak彩色返转片摄取眼底彩色照片。眼底荧光血管造影用国产保定27 DIN高敏感黑白胶卷，造影前常规在前臂做皮肤划痕试验，对20 min后无反应者进行造影。以20%荧光素钠注射液于肘前静脉4 s内注射完毕，每2 s拍片1次至30 s，再每5 s拍片1次至1 min，以后隔2、5、10、20 min各拍片1次，连续摄下荧光素钠在眼底血管中的动态过程，可根据临床需要加减拍片数量。
结 果
一、眼底检查
见图1～6。根据1986年全国眼底病协作组制定的诊断标准〔1〕，将51例AMD患者分为萎缩型、渗出型两大类。萎缩型42只眼，占64.6%，主要表现为黄斑色素上皮脱失，色素紊乱，中心凹反光消失或减弱，大小不等的黄色点状硬性玻璃膜疣，边界清楚，散在分布，有些疣较大，边界不甚清，临床称软疣，其中5只眼的玻璃膜疣分布超过颞侧上下血管弓。渗出型23只眼，占35.4%，黄斑部病变范围在1.5～5.0个视盘大小，表现为黄斑区色素上皮或神经上皮浆液性脱离伴视网膜下出血，出血反复发作,最后形成瘢痕。黄斑部视网膜下有灰白色或黄白色渗出斑块12只眼，出血16只眼，病变区有色素斑者5只眼，黄色点状硬性渗出者8只眼，玻璃膜疣6只眼，黄斑盘状脱离3只眼。
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二、FFA荧光特点
见图7～9。51例患者中，萎缩型AMD 42只眼，FFA在玻璃膜疣及色素脱失处早期显窗样缺损的高荧光，随背景荧光增强、减弱、消退，晚期未见有荧光素渗漏。渗出型AMD 23只眼FFA早期可见颗粒状、车轮状、花边状以及不规则形脉络膜新生血管形态(choroidal neovascular,CNV)，继之荧光素迅速渗漏，并相互融合，使边缘模糊不清；晚期背景荧光消退后，病变处仍呈现相对高荧光。其中新生血管位于黄斑中心者15只眼，位于黄斑鼻侧3只眼，颞侧5只眼，黄斑周围出血者则表现为荧光遮蔽。本组病例渗出型23只眼,黄斑均有渗出斑或出血,视力严重障碍,0.1以下15只眼,占渗出型的65.2%，其中1尺指数2只眼；萎缩型者视力0.1以下4只眼，占萎缩型的9.5%。
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图1～3 AMD患者渗出型彩色眼底图像,图1为右眼渗出型AMD，黄斑部有出血、硬性渗出；图2为左眼渗出型AMD，黄斑部出血、渗出、新生血管膜形成；图3为左眼渗出型AMD，黄斑部出血、渗出、少量色素斑块
图4～6 AMD患者萎缩型彩色眼底图像，图4为右眼萎缩型AMD，黄斑区玻璃疣，其中较多融合，边界欠清晰的软疣；图5为右眼萎缩型AMD，黄斑中心有色素沉着与增殖；图6为左眼萎缩型AMD，黄斑区色素脱失与增殖
图7～9 AMD患者右眼FFA黑白眼底图像，图7为普通眼底相；图8为FFA 16 s时，在黄斑部有一环形低荧光，黄斑中心处有一条状高荧光；图9为FFA 36 s时，黄斑部呈现强荧光染色，中心高荧光条出现荧光染色
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讨 论
AMD是美国50岁以上人群中心视力下降的首要原因〔2〕。随着人口的老龄化，在我国该病目前也成为老年人防盲的一个突出问题。我国北京市顺义县2万自然人群中AMD发病率为2.0%〔3〕。另一项调查，我国40岁以上1 091人中，AMD患病率在40～49岁、50～59岁、60～69岁及70岁以上组中分别为0.87%、5.05%、7.77%〔4〕。AMD男女均可发生，多双眼受累，发病先后不一，程度不同，双眼底变化亦不对称，好发于黄斑部，表现为视力减退，视物变形，中心暗点，双眼黄斑对称性色素紊乱,中心凹光反射消失，在后极部有散在黄色斑点状玻璃膜疣。部分患者后期黄斑部萎缩，呈金箔样反光。AMD萎缩型多为双眼同时发病，进行性色素上皮萎缩，导致感光细胞的变性引起视力减退。AMD渗出型常一眼发病，另眼正常或处于萎缩型早期阶段〔5〕。本组视力损害渗出型比萎缩型为重，与李志敏和潘法萱〔6〕报道一致，渗出型最为重要的体征为浆液性和出血性的视网膜脱离或视网膜色素上皮脱离，此与CNV的产生和发展密切相关。CNV在一定条件下形成突破，Bruch膜进入视网膜色素上皮层下乃至神经上皮下，成为新生血管膜，新生血管结构与毛细血管类似，可引起渗出、出血、瘢痕形成等一系列病变，导致视功能严重损害。
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典型的AMD临床上较容易诊断，但早期视网膜下新生血管及浆液性脱离很难发现，FFA能准确、清楚地显示视网膜下新生血管的位置、大小、形态。当新生血管尚在萌芽状态，如发现视物变形、旁中心或中心暗点时，应及时行FFA，可及早发现可治疗的新生血管，及早进行激光治疗，能防止一部分患者视力丧失〔7〕。虽然FFA能较早地发现CNV，但仍然存在着一些不足之处，如病变的早期部分隐蔽CNV不易显示，部分因黑色素、较浓厚出血、叶黄素、混浊性视网膜下液、脉络膜血管的异常渗漏和屈光间质混浊等，严重影响荧光的透过性。最近开展起来的吲哚青绿血管造影(indocyanine green angiography,ICGA)弥补了FFA的不足。ICGA不仅能够发现FFA所能发现的早期CNV，并且对于FFA不能发现的CNV依然可以发现。ICGA有较高的蛋白结合力(98%),与大分子蛋白的结合力也较高(80%)。ICGA在正常的或轻度炎症血管不渗漏〔8〕，故更有利于观察CNV的形态、部位。所以ICGA可以提高FFA对AMD的CNV的诊断率。如将两者结合进行对比观察，能更全面地研究、分析，发现视网膜的病变。
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作者单位：龙力(100730 北京市,卫生部北京医院眼科)
狄雅芬(100730 北京市,卫生部北京医院眼科)
张尧贞(100730 北京市,卫生部北京医院眼科)
参考文献
1，眼底病杂志编辑部. 老年黄斑变性临床诊断标准. 眼底病，1986，2：封3.
2，Elias R，Audina MB，Michael I，et al. Transpupillary of occult subfoveal choroiadal neovascularization in patients with age-related macular degeneration. Ophthalmology，1999，106：1908-1914.
, http://www.100md.com
3，胡铮，赵家良，董方田.北京市顺义县眼底病流行病学调查.眼底病，1988，4：193-195.
4，关国华，詹宇坚，黄仲委. 老年性黄斑变性流行病学调查(附1091例调查结果分析). 眼底病，1989，5：208-210.
5，聂爱光，谭家铨，姜德咏，等. 老年黄斑变性病程观察.眼底病，1992，7：93-95.
6，李志敏，潘法萱.老年性黄斑变性65例临床观察.中华眼底病杂志，1998，14: 235.
7，袁援生. 老年黄斑变性的研究进展. 国外医学眼科学分册， 1996，20：18-25.
8，Herbort CP. Posterior uveitis: new insights provided by indocyanine green angiography. Eye, 1998， 12(Pt 5)：757-759., 百拇医药