直肠脱垂的临床研究现状
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中国肛肠病杂志 2000年第20卷第1期
直肠脱垂的临床研究现状
解放军第230医院(118000) 陆 立
审校 傅由池
关键词:直肠脱垂：临床：肛疡病
直肠脱垂可分为隐匿性脱垂(内脱垂)、粘膜脱垂和完全性脱垂。隐匿性脱垂不涉及肛管，常是完全性脱垂的早期表现。粘膜脱垂仅累及粘膜，而肌肉层位置正常。完全性脱垂是一种涉及肛管的直肠套叠。
1 病 因
目前有两种可接受的理论。第一种认为直肠脱垂是直肠突出部通过盆底缺陷形成的滑动疝，于1912年首先由Moschcowitz提出。第二种认为直畅脱垂是直肠上段和直乙交界部大肠的环状套叠，1968年由Broden和 Snellman提出。两种理论的共同基础是，多数直肠脱垂病人在手术和造影检查时都发现较深的直肠团通或直肠膀就陷凹，小肠坠入其中并压迫直肠引起脱垂。直历脱垂常始于轻度内套叠，经一定时间发展成为完全性脱垂。直肠脱垂典型的解剖特征应包括：①直肠自身套叠；②深陷凹或深Douglas凹；③直肠与骶骨岬不固定；④直扬和乙状结肠冗长；⑤盆底和肛门括约肌薄弱；⑥可能存在甲直肠膨出和其他异常。理想的手术方法应尽可能改正这些异常。
, 百拇医药
2 临床表现
直肠脱垂常风于3岁以下儿童和60岁以上成人，儿童发病与性别无关，但成人中女性较常风，约占80%～90%。糖尿病、脊髓脊膜膨出、脊柱裂、脊髓操作、马尾综合征、椎间盘疾病、脊髓或脑肿瘤和多发性硬化在直肠脱垂病人中较常风，成为影响治疗方法的重要因素。直肠脱垂可以是独立病病，也可与其他盆底异常合并存在。一些病人合并有产伤或既往有直肠肛管手术史，子宫切除是女性引发盆底薄弱的危险因素。解剖异常可包括直肠膨出、阴道后疝、膀胱膨出、子宫和阴道脱垂。大便失禁发生率约为28%～88%〔1～30〕 ，少数与产伤有关。15%～65%的直肠脱垂病人可合并便秘〔1、3、4〕，但脱垂纠正后便秘常无改善。直肠膨出和阴道后疝也可因直肠前壁和肛门直肠环受压引起便秘。临床表现还取决于脱垂类型和程度。完全性外脱垂的病人经常诉说排便时直肠或“痔”脱出、便失禁、粪便或粘掖污染内裤。内脱垂常表现为慢性便秘、便失禁、粘液或血便，其中便秘和排空障碍最为常见。
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因长期粘膜液刺激、粪便污染和反复清洗，会阴皮肤常存在湿疹的瘙痒。长期 脱垂和失禁可使肛门松弛，但肛门括约肌收缩有力并不能排队脱垂。直肠指诊偶可触及脱垂肠段，特别是站立位或在便盆上用力排便后触摸。触摸直肠前壁还可确定直肠膨出和阴道后疝。多数病人需进行钡灌肠或结肠镜检查以排除可能存在的结肠疾病。便秘如采用饮食和药物治疗无效时，应行钡剂灌肠和排粪造影，以确定有无盆底出口梗阻。当考虑有盆底薄弱疾病时，应联合进行直肠、膀胱和小肠造影，以获得更整的盆底内脏动态影像资料。大便失禁的口才应测直肠压力。
3 病理生理
早期直肠前壁内脱垂可引起局部粘膜缺血损伤
和孤立性溃疡，诱发排便困感、便秘、排便时紧迫感和排便不净。随着排便困难加重和完全性脱垂的发生，进一步操作括约肌，引起大便失禁、粘液分泌、直肠出血和肛门瘙痒。部分病人为解除便秘反复使用泻药和灌肠。因慢性扩张和括约肌拉长，直肠脱垂也可继发大便失禁。试图排空反复用力可操作经盆壁两侧阿耳科克管(Alcock管)走行并在肛提肌下盆底的下降，神经可被拉向阿耳科克管远端，引起牵拉操作和传导减慢。
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4 手术治疗
已有百余种手术方法，常用的也有数十种，应采用何种手术方法一直存在争议。目前倾向根据脱垂的严重程度、病人对治疗的渴望程度、可耐受程度和是否存在盆底疾病选用不同的方法。治疗目的：①切除或折叠冗长的结肠；②将直肠固定在骶骨岬上；⑦改善大便失禁或便秘。
分经腹和经会阴部两种途径。前者可达到解剖修复和同时治疗其他盆底疾病，但可发生吻合口狭和瘘、腹腔内感染和肠粘连等危险。老年病人还可
增加心血管、深静脉栓塞和肺部并发症发生的危险。后者具有创伤小，并发症少的优点，适用于因严重内科疾病不允许复杂腹部手术的老年人，或拒绝全身麻醉和腹部大手术的病人。部分可取得与腹部手术相同的效果，但也可出现切口感染和裂开的危险，且不如经腹部手术改善便失禁明显。无论施行何种手术.只有在解除解剖异常的同时认真解决功能异常才能取得较好结果〔5〕。
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4.1 经腹部修补
4.1.1 乙状结肠切除：从降结肠和乙状结肠结合部游离乙状结肠和直肠，向下达到宣肠骶骨韧带，保留两侧直肠鞘的完整。切除乙状结肠并完成直肠结肠吻合.使直肠附着在骶骨前。行直肠固定时应民慎防骶前静脉破裂出血。
4.1.2 Frykman术：1955年美国明尼苏达大学Frykman首先报道。方法是将直肠游离，在S2～3水平将拉直的直肠侧鞘缝合固定到骶骨上，并将肛提肌折叠缝合。如切除冗长的乙状结肠，可显著降低术后便秘发生率〔6〕。Frykman认为该术纠正了所有导致直肠脱垂或与其有关的解剖异常，并可同时修复伴随的盆底疾病〔7〕。少数病人术后出现持续便失禁，可考虑行括约肌成形或Parks术。Jacobs〔8〕报告，不附加括约现成形术时，术后便秘发生率为7%。如用腹腔镜完成手术，术后恢复更块。对无乙状结局冗长的病人，可行单纯直肠固定术，但术盾便秘较常见〔9〕。
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4.1.3 直畅缝合固定：打开腹膜返折，游离直肠后间隙，在直肠侧鞘两边各与骶前筋膜缝合4针。当粘连形成后，直肠与骶骨可永久附着。手术随便易行并避兔了肠切除吻合，也可采用腹腔镜完成，术后恢复较快.并发症与其他手术相同，一些病人在术后出现严置的便秘.梗阻和粘连发生率与切除手术相同〔9、2、10〕。
4.1.4 Ripstein术：将直畅游离至尾骨尖并上提，将宽5cm一段网状补片缝合固定在骶骨岬上，补片环绕并缝合固定在直肠前壁上。补片与骶骨之间留下2指宽空隙。用腹膜覆盖网状补片以避免小肠与补片的粘连。为避免严重的便秘，也可将补片仅固定在直肠侧后方。
4.1.5 Ivalon Sponge术：首先由well报道，方法类似于Ripstein术。替代网状补片的Ivalon海绵用聚乙烯露制作。游离直肠并上提，将剪裁成矩形的Ivalon海绵环绕在直肠侧后方并与骶骨缝合固定。术后随访便秘发生率达48%〔2〕,Mann认为可能与分离直肠侧鞠损伤了部分置肠乙状结肠神经有关。
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4.2 经会阴部手术
4.2.1 Theirsch环扎术：Thetrsch最初用银线进行肛门环扎，近年已被其他非吸收缝线和网取代。病人取截石位，在局麻或区域阻滞麻醉下手术。肛门右前和左后方作皮肤切口，在坐骨直肠窝侧方外括约肌平面用大弯钳分离，从一个切口到达另一个切口。以肛管可通过一指收紧线并打结。该术仅将外脱垂变为内脱垂，术后可出现严宣便秘甚至梗阻，感染可经肛管或会阴皮肤穿出，失败率高达80%，常仅限于老年人或生命较短病人应用。
4.2.2 DeIorme术：1900年Delorme报道此术，到70年代末得到广泛使用。Delorme认为，缩短粘膜长度、使折叠的直肠纤维化，可控制直扬脱垂。方法是用双叶窥镜显露肛管直肠，将脱垂直肠拉出肛外。齿线上1—1.5cm环形切开直扬粘膜.沿粘膳下向上分离，直至粘膜无法进一步拉出，常可分离出10一15cm的粘膜。从分离项到肛管粘膜切缘，在四个象限垂直折叠直肠肌肉并缝合，其闻各加1针，共达8针。当缀线收紧时，直肠被折叠。切除过多的粘膜，远近端粘膜作间断缝合。该术式改善失禁作用较好，46%一75%的失禁和脱垂获得改善〔11〕，无形成便秘的危险，适用于直肠外脱垂成低位内脱垂。对严重心血管疾病、便失整和一般状况较差的病人可考虑行此术〔8〕。
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4.2.3 A1tmeier术：Mikulicz于1889年首先报道此术，但直到1971年Altmeier报道他的结果前并未得到推广，因此在美国该手术被称作Altmeier手术，适用于全层外脱垂。将脱垂的宣肠尽力下拉，距齿线1.5cm环形切断脱垂直肠的外层。分离直肠和乙状结肠系膜，仔 细结扎以防血管回缩盆底并出血。通常可切除长达15—30cm肠管。缝合修复摄肛肌。用2-0可吸收线间断缝合完成吻合。该术的优点是不露剖腹，术后便秘发生率低。缺点是有吻合口瘘和狭窄的危险.因减少了直肠容积、损伤了原已病变的括约肌，失禁可加重。与经腹部直肠固定术相比，术后排便功能恢复并不理想。对无法接受经腹手术的全层外脱垂，可采用本法，如同时修复直肠膨出、团道后癌和行肛撮肌成形，附加的分离使并发症发生率由6%增加至25%，与Delorme术并发症相近(6%～25%)，但低于经腹部修复手术(2%～44%)。
4.2.4 直肠脑膜折叠术：Jacobs〔8〕认为该术适用于直肠脱垂伴直肠膨出者。方法是区城麻醉下以双叶窥镜显露直肠肛管，可行三或四个象限的折叠.从前壁开始，修补直肠膨出。用腰穿针在粘膜下注射稀释肾上腺素溶液，在分离的顶端缝一长的标志线。切除一椭圆形粘膜，尽可能向上，但不能超过直乙状结肠交界处。用可吸收单丝线行直肠肌肉壁垂直折叠缝合，缀合粘膜覆盖折叠肌肉。他们报告的5例外脱垂和1例内脱垂均恢复较好，但随访时间较短。
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4.2.5 Gant术：通常用于粘膜脱垂的病人。方法是对脱垂的粘膜用橡皮带结扎，使脱垂的粘膜短缩。手术刺激组织炎症反应，导致宜肠壁增厚和瘢痕增生，特别适于直扬全层脱垂术后又发生粘髓脱垂的病人。可在区域麻醉下进行，并发症低，经少数病人应用，尚未见复发者。
5 手术疗效的评价
手术效果以下列标难评价：①复发率高低；②是否改警了大便失禁或便秘；⑧并发症发生率；④是否可同时处理其他疾病。根据这些标准，一些作者也改变了已施行多年的手术方法。如Frykman曾认为，直肠脱垂均应首先采用经会阴修补。但因复发率较高，近年也转为尽可能采用经腹部修补。美国克利夫兰医院多年来一直推荐Ripstein手术，其复发率几乎为零，但长期随访发现该术式有着难以接受的便秘发生率，近年也转为应用其他术式。现在多数人主张施行乙状结肠切除、直肠游离和吻合术式，但也有人推荐筒单的直肠固定术。腹腔镜使手术方法简便和创伤减少，虽然术后可出现便秘或梗阻，但多数病人症状得到明显改善.Creighton大学研究发现，无便秘史病人直肠固定后便秘很少发生，应避免对有便秘的病人行单纯直肠固定术，尤其是Ripstein等手术。
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参考文献
1.Cirocco WC.Brown AC.Am Surg 1993;59(4):265.
2.Novell JR,et al,Br J Surg 1994,81(6):904.
3.Sayfan J,et al.Br J Surg 1990;77(2):143.
4.Plusa SM,et al.Br J surg 1995;82(11):1475.
5.K W Eu,F Seow-Choen.Br J Surg 1997;84(7):904.
6.Deen KI,et al Br J Surg 1994;81(2):302.
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7.Frykman, HM,Am J Surg 1955;90(5):780.
8.Jacobs Lk ,et al Surg Clini North Am 1997;77(1):49.
9.Mckee RF,et al Surg Gynecol Obstet 1992;174(2):145.
10.Winde G,et al.Eur J Surg 1993;159(5):301.
11.Tobin SA,Scott IHK.Br J Surg 1994;81(11):1681.
12.Finlay LG,Atchison M.Br J Surg 1991;78(6):687., 百拇医药
解放军第230医院(118000) 陆 立
审校 傅由池
关键词:直肠脱垂：临床：肛疡病
直肠脱垂可分为隐匿性脱垂(内脱垂)、粘膜脱垂和完全性脱垂。隐匿性脱垂不涉及肛管，常是完全性脱垂的早期表现。粘膜脱垂仅累及粘膜，而肌肉层位置正常。完全性脱垂是一种涉及肛管的直肠套叠。
1 病 因
目前有两种可接受的理论。第一种认为直肠脱垂是直肠突出部通过盆底缺陷形成的滑动疝，于1912年首先由Moschcowitz提出。第二种认为直畅脱垂是直肠上段和直乙交界部大肠的环状套叠，1968年由Broden和 Snellman提出。两种理论的共同基础是，多数直肠脱垂病人在手术和造影检查时都发现较深的直肠团通或直肠膀就陷凹，小肠坠入其中并压迫直肠引起脱垂。直历脱垂常始于轻度内套叠，经一定时间发展成为完全性脱垂。直肠脱垂典型的解剖特征应包括：①直肠自身套叠；②深陷凹或深Douglas凹；③直肠与骶骨岬不固定；④直扬和乙状结肠冗长；⑤盆底和肛门括约肌薄弱；⑥可能存在甲直肠膨出和其他异常。理想的手术方法应尽可能改正这些异常。
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2 临床表现
直肠脱垂常风于3岁以下儿童和60岁以上成人，儿童发病与性别无关，但成人中女性较常风，约占80%～90%。糖尿病、脊髓脊膜膨出、脊柱裂、脊髓操作、马尾综合征、椎间盘疾病、脊髓或脑肿瘤和多发性硬化在直肠脱垂病人中较常风，成为影响治疗方法的重要因素。直肠脱垂可以是独立病病，也可与其他盆底异常合并存在。一些病人合并有产伤或既往有直肠肛管手术史，子宫切除是女性引发盆底薄弱的危险因素。解剖异常可包括直肠膨出、阴道后疝、膀胱膨出、子宫和阴道脱垂。大便失禁发生率约为28%～88%〔1～30〕 ，少数与产伤有关。15%～65%的直肠脱垂病人可合并便秘〔1、3、4〕，但脱垂纠正后便秘常无改善。直肠膨出和阴道后疝也可因直肠前壁和肛门直肠环受压引起便秘。临床表现还取决于脱垂类型和程度。完全性外脱垂的病人经常诉说排便时直肠或“痔”脱出、便失禁、粪便或粘掖污染内裤。内脱垂常表现为慢性便秘、便失禁、粘液或血便，其中便秘和排空障碍最为常见。
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因长期粘膜液刺激、粪便污染和反复清洗，会阴皮肤常存在湿疹的瘙痒。长期 脱垂和失禁可使肛门松弛，但肛门括约肌收缩有力并不能排队脱垂。直肠指诊偶可触及脱垂肠段，特别是站立位或在便盆上用力排便后触摸。触摸直肠前壁还可确定直肠膨出和阴道后疝。多数病人需进行钡灌肠或结肠镜检查以排除可能存在的结肠疾病。便秘如采用饮食和药物治疗无效时，应行钡剂灌肠和排粪造影，以确定有无盆底出口梗阻。当考虑有盆底薄弱疾病时，应联合进行直肠、膀胱和小肠造影，以获得更整的盆底内脏动态影像资料。大便失禁的口才应测直肠压力。
3 病理生理
早期直肠前壁内脱垂可引起局部粘膜缺血损伤
和孤立性溃疡，诱发排便困感、便秘、排便时紧迫感和排便不净。随着排便困难加重和完全性脱垂的发生，进一步操作括约肌，引起大便失禁、粘液分泌、直肠出血和肛门瘙痒。部分病人为解除便秘反复使用泻药和灌肠。因慢性扩张和括约肌拉长，直肠脱垂也可继发大便失禁。试图排空反复用力可操作经盆壁两侧阿耳科克管(Alcock管)走行并在肛提肌下盆底的下降，神经可被拉向阿耳科克管远端，引起牵拉操作和传导减慢。
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4 手术治疗
已有百余种手术方法，常用的也有数十种，应采用何种手术方法一直存在争议。目前倾向根据脱垂的严重程度、病人对治疗的渴望程度、可耐受程度和是否存在盆底疾病选用不同的方法。治疗目的：①切除或折叠冗长的结肠；②将直肠固定在骶骨岬上；⑦改善大便失禁或便秘。
分经腹和经会阴部两种途径。前者可达到解剖修复和同时治疗其他盆底疾病，但可发生吻合口狭和瘘、腹腔内感染和肠粘连等危险。老年病人还可
增加心血管、深静脉栓塞和肺部并发症发生的危险。后者具有创伤小，并发症少的优点，适用于因严重内科疾病不允许复杂腹部手术的老年人，或拒绝全身麻醉和腹部大手术的病人。部分可取得与腹部手术相同的效果，但也可出现切口感染和裂开的危险，且不如经腹部手术改善便失禁明显。无论施行何种手术.只有在解除解剖异常的同时认真解决功能异常才能取得较好结果〔5〕。
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4.1 经腹部修补
4.1.1 乙状结肠切除：从降结肠和乙状结肠结合部游离乙状结肠和直肠，向下达到宣肠骶骨韧带，保留两侧直肠鞘的完整。切除乙状结肠并完成直肠结肠吻合.使直肠附着在骶骨前。行直肠固定时应民慎防骶前静脉破裂出血。
4.1.2 Frykman术：1955年美国明尼苏达大学Frykman首先报道。方法是将直肠游离，在S2～3水平将拉直的直肠侧鞘缝合固定到骶骨上，并将肛提肌折叠缝合。如切除冗长的乙状结肠，可显著降低术后便秘发生率〔6〕。Frykman认为该术纠正了所有导致直肠脱垂或与其有关的解剖异常，并可同时修复伴随的盆底疾病〔7〕。少数病人术后出现持续便失禁，可考虑行括约肌成形或Parks术。Jacobs〔8〕报告，不附加括约现成形术时，术后便秘发生率为7%。如用腹腔镜完成手术，术后恢复更块。对无乙状结局冗长的病人，可行单纯直肠固定术，但术盾便秘较常见〔9〕。
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4.1.3 直畅缝合固定：打开腹膜返折，游离直肠后间隙，在直肠侧鞘两边各与骶前筋膜缝合4针。当粘连形成后，直肠与骶骨可永久附着。手术随便易行并避兔了肠切除吻合，也可采用腹腔镜完成，术后恢复较快.并发症与其他手术相同，一些病人在术后出现严置的便秘.梗阻和粘连发生率与切除手术相同〔9、2、10〕。
4.1.4 Ripstein术：将直畅游离至尾骨尖并上提，将宽5cm一段网状补片缝合固定在骶骨岬上，补片环绕并缝合固定在直肠前壁上。补片与骶骨之间留下2指宽空隙。用腹膜覆盖网状补片以避免小肠与补片的粘连。为避免严重的便秘，也可将补片仅固定在直肠侧后方。
4.1.5 Ivalon Sponge术：首先由well报道，方法类似于Ripstein术。替代网状补片的Ivalon海绵用聚乙烯露制作。游离直肠并上提，将剪裁成矩形的Ivalon海绵环绕在直肠侧后方并与骶骨缝合固定。术后随访便秘发生率达48%〔2〕,Mann认为可能与分离直肠侧鞠损伤了部分置肠乙状结肠神经有关。
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4.2 经会阴部手术
4.2.1 Theirsch环扎术：Thetrsch最初用银线进行肛门环扎，近年已被其他非吸收缝线和网取代。病人取截石位，在局麻或区域阻滞麻醉下手术。肛门右前和左后方作皮肤切口，在坐骨直肠窝侧方外括约肌平面用大弯钳分离，从一个切口到达另一个切口。以肛管可通过一指收紧线并打结。该术仅将外脱垂变为内脱垂，术后可出现严宣便秘甚至梗阻，感染可经肛管或会阴皮肤穿出，失败率高达80%，常仅限于老年人或生命较短病人应用。
4.2.2 DeIorme术：1900年Delorme报道此术，到70年代末得到广泛使用。Delorme认为，缩短粘膜长度、使折叠的直肠纤维化，可控制直扬脱垂。方法是用双叶窥镜显露肛管直肠，将脱垂直肠拉出肛外。齿线上1—1.5cm环形切开直扬粘膜.沿粘膳下向上分离，直至粘膜无法进一步拉出，常可分离出10一15cm的粘膜。从分离项到肛管粘膜切缘，在四个象限垂直折叠直肠肌肉并缝合，其闻各加1针，共达8针。当缀线收紧时，直肠被折叠。切除过多的粘膜，远近端粘膜作间断缝合。该术式改善失禁作用较好，46%一75%的失禁和脱垂获得改善〔11〕，无形成便秘的危险，适用于直肠外脱垂成低位内脱垂。对严重心血管疾病、便失整和一般状况较差的病人可考虑行此术〔8〕。
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4.2.3 A1tmeier术：Mikulicz于1889年首先报道此术，但直到1971年Altmeier报道他的结果前并未得到推广，因此在美国该手术被称作Altmeier手术，适用于全层外脱垂。将脱垂的宣肠尽力下拉，距齿线1.5cm环形切断脱垂直肠的外层。分离直肠和乙状结肠系膜，仔 细结扎以防血管回缩盆底并出血。通常可切除长达15—30cm肠管。缝合修复摄肛肌。用2-0可吸收线间断缝合完成吻合。该术的优点是不露剖腹，术后便秘发生率低。缺点是有吻合口瘘和狭窄的危险.因减少了直肠容积、损伤了原已病变的括约肌，失禁可加重。与经腹部直肠固定术相比，术后排便功能恢复并不理想。对无法接受经腹手术的全层外脱垂，可采用本法，如同时修复直肠膨出、团道后癌和行肛撮肌成形，附加的分离使并发症发生率由6%增加至25%，与Delorme术并发症相近(6%～25%)，但低于经腹部修复手术(2%～44%)。
4.2.4 直肠脑膜折叠术：Jacobs〔8〕认为该术适用于直肠脱垂伴直肠膨出者。方法是区城麻醉下以双叶窥镜显露直肠肛管，可行三或四个象限的折叠.从前壁开始，修补直肠膨出。用腰穿针在粘膜下注射稀释肾上腺素溶液，在分离的顶端缝一长的标志线。切除一椭圆形粘膜，尽可能向上，但不能超过直乙状结肠交界处。用可吸收单丝线行直肠肌肉壁垂直折叠缝合，缀合粘膜覆盖折叠肌肉。他们报告的5例外脱垂和1例内脱垂均恢复较好，但随访时间较短。
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4.2.5 Gant术：通常用于粘膜脱垂的病人。方法是对脱垂的粘膜用橡皮带结扎，使脱垂的粘膜短缩。手术刺激组织炎症反应，导致宜肠壁增厚和瘢痕增生，特别适于直扬全层脱垂术后又发生粘髓脱垂的病人。可在区域麻醉下进行，并发症低，经少数病人应用，尚未见复发者。
5 手术疗效的评价
手术效果以下列标难评价：①复发率高低；②是否改警了大便失禁或便秘；⑧并发症发生率；④是否可同时处理其他疾病。根据这些标准，一些作者也改变了已施行多年的手术方法。如Frykman曾认为，直肠脱垂均应首先采用经会阴修补。但因复发率较高，近年也转为尽可能采用经腹部修补。美国克利夫兰医院多年来一直推荐Ripstein手术，其复发率几乎为零，但长期随访发现该术式有着难以接受的便秘发生率，近年也转为应用其他术式。现在多数人主张施行乙状结肠切除、直肠游离和吻合术式，但也有人推荐筒单的直肠固定术。腹腔镜使手术方法简便和创伤减少，虽然术后可出现便秘或梗阻，但多数病人症状得到明显改善.Creighton大学研究发现，无便秘史病人直肠固定后便秘很少发生，应避免对有便秘的病人行单纯直肠固定术，尤其是Ripstein等手术。
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参考文献
1.Cirocco WC.Brown AC.Am Surg 1993;59(4):265.
2.Novell JR,et al,Br J Surg 1994,81(6):904.
3.Sayfan J,et al.Br J Surg 1990;77(2):143.
4.Plusa SM,et al.Br J surg 1995;82(11):1475.
5.K W Eu,F Seow-Choen.Br J Surg 1997;84(7):904.
6.Deen KI,et al Br J Surg 1994;81(2):302.
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7.Frykman, HM,Am J Surg 1955;90(5):780.
8.Jacobs Lk ,et al Surg Clini North Am 1997;77(1):49.
9.Mckee RF,et al Surg Gynecol Obstet 1992;174(2):145.
10.Winde G,et al.Eur J Surg 1993;159(5):301.
11.Tobin SA,Scott IHK.Br J Surg 1994;81(11):1681.
12.Finlay LG,Atchison M.Br J Surg 1991;78(6):687., 百拇医药