手神经损伤的感觉评估与再训练58例
手神经损伤的感觉评估与再训练58例
张兰 陆廷仁 刘晓华
关键词：手神经损伤；感觉；再训练 手的神经损伤修复后，多遗留不同程度感觉功能障碍。应用手的感觉评估和感觉再训练技术，可使手的感觉功能尽快尽好地得到改善和恢复[1]。我科自1994年至1998年治疗58例患者，取得较好的疗效，现简介如下。
资料和方法
58例患者中，男45例，女13例；年龄21～66岁，平均29岁；病程2个月14例，3个月32例，6个月8例，1年以上4例；切割伤42例，碾挫伤14例，电烧伤2例；损伤部位在前臂3例，腕部10例，手部45例；正中神经损伤5例，正中神经、尺神经合并损伤8例，指神经损伤45例；行神经吻合术51例，神经移植术5例，神经松解术2例；康复治疗时间1～7个月，平均3.5个月；随访时间8个月～3年，平均24.5个月。
, 百拇医药
训练方法：①保护觉训练：当患者手指感觉完全丧失时，指导患者掌握用视觉代偿的方法，避免接触过热、过冷和锐器及重物等。②位置觉训练：手的保护觉恢复后，治疗师用铅笔橡皮头反复刺激患指，让患者在闭眼和直视状态下，体会刺激点的感觉，直至患者能够准确判断所刺激的手指。用秒表记录每次判断正确所需时间，记录每10次中判断对错的比例，并加以比较。③动、静态触觉训练：治疗师用铅笔橡皮头在患指上滑动和按压，程度由重到轻，反复刺激患指，经闭眼-睁眼-闭眼训练，反复体会辨别，使患者逐渐能区分出两种不同触觉。治疗师还使用30 Hz和256 Hz音叉反复刺激患指，促进256 Hz振动觉的恢复。④辨别觉训练：患者256 Hz振动觉恢复，开始出现两点辨别觉时，则开始进行后期训练。训练时选用一些日常用品，放在布袋、盒子或碎粒盆中，如小球、螺丝、纽扣、硬币、钥匙、木块、棉团、小木棒、几何形状塑料块、不同质地的布类、不同粒度的砂纸棒。让患者用手指触摸，移动这些物品，予以辨别。经过闭眼-睁眼-闭眼顺序反复训练，最后达到闭眼时能够辨别出不同的物品。⑤使用能力训练：指导患者做一些日常活动和工作活动训练，如在暗箱内装配螺母，组装零件，扣纽扣，系带子，挑拣物品等。记录并比较每项训练完成情况和所需时间。⑥脱敏训练：对出现感觉敏感现象的患者，使用一些由软到硬的物品，如棉团、毛线团、不同质地的布类、米类、豆类及音叉振动等，让患者逐一触摸，反复刺激患指，直至敏感现象消失。
, 百拇医药
感觉评估和感觉再训练要在安静舒适的环境中进行。每天训练1～3次，每次10～15 min，也可根据医嘱在家进行训练，定期复诊。
结果评价方法采用英国医学会感觉评定标准。评定标准分5级，0级：神经支配区感觉完全丧失；1级：痛觉存在；2级：痛觉、触觉存在；3级：痛觉、触觉存在，两点辨别觉7～11 mm；4级：感觉正常，两点辨别觉<6 mm，实体觉存在[2]。
结果和讨论
58例患者经过感觉再训练，手的感觉功能有不同程度改善，手指位置觉准确性提高，在限定时间内辨认物品的数量增加，完成一项训练活动的时间较治疗前明显缩短，手运动功能改善。感觉评估结果治疗后较治疗前明显进步(表1)，治疗前后评估结果经秩和检验，U＝5.47，P<0.01，差异有非常显著性。
表1 手神经损伤的感觉再训练前后评估结果(例数)
, 百拇医药
感觉分级
治疗前
治疗后
0级
3
0
1级
7
4
2级
39
7
3级
9
, 百拇医药
19
4级
0
28
随诊8个月～3年，平均24.5个月，结果患者日常生活能力明显增强，能做较精细的动作，有些患者恢复了手工操作的工作。
感觉再训练就是利用大脑的可塑性，使各种感觉冲动传导到感觉皮层时，被重新调整解析。训练后患者具有接受被重新解析的感觉信息的能力，从而达到改善手的感觉功能的目的。
手的感觉恢复是有一定顺序的，依次为痛觉、温度觉，30 Hz振动觉，动态触觉，256 Hz振动觉两点辨别觉和实体辨别觉，感觉评估应按顺序进行。保护觉的恢复视损伤部位而不同，一般腕部8～10周，手部6～8周，与有关文献统计相近。
, http://www.100md.com
感觉再训练的作用部位是中枢神经系统，早期训练主要是刺激大脑皮层，促进患指的精细触觉恢复，后期训练可使患者获得一套新的形象概念，从而提高手的辨别能力。这些概念从训练一开始就要向患者解释说明，以取得患者的理解和配合。
Dellon曾报道100例成人腕部神经损伤修复后经感觉再训练的效果，认为感觉再训练是极为有效的[2]。本组疗效分析可见，治疗后有82%患者手的感觉恢复到3～4级。神经切割伤行一期吻合术后，损伤部位较低以及病程较短者疗效较好。
感觉再训练的原则是集中注意力，反馈，记忆，强化。患者要有主动性，有一定的反应理解能力和感悟力，积极配合治疗，才能取得预期的疗效，而巩固感觉训练的疗效则需患者在日常生活中坚持使用患手。
张兰(100035 北京积水潭医院康复科)
陆廷仁(100035 北京积水潭医院康复科)
刘晓华(100035 北京积水潭医院康复科)
参考文献
1，卓大宏，主编.中国康复医学.北京：华夏出版社，1990.787-794.
2，朱家恺，编译.周围神经外科学.海口：三环出版社，1991.251-255., 百拇医药
张兰 陆廷仁 刘晓华
关键词：手神经损伤；感觉；再训练 手的神经损伤修复后，多遗留不同程度感觉功能障碍。应用手的感觉评估和感觉再训练技术，可使手的感觉功能尽快尽好地得到改善和恢复[1]。我科自1994年至1998年治疗58例患者，取得较好的疗效，现简介如下。
资料和方法
58例患者中，男45例，女13例；年龄21～66岁，平均29岁；病程2个月14例，3个月32例，6个月8例，1年以上4例；切割伤42例，碾挫伤14例，电烧伤2例；损伤部位在前臂3例，腕部10例，手部45例；正中神经损伤5例，正中神经、尺神经合并损伤8例，指神经损伤45例；行神经吻合术51例，神经移植术5例，神经松解术2例；康复治疗时间1～7个月，平均3.5个月；随访时间8个月～3年，平均24.5个月。
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训练方法：①保护觉训练：当患者手指感觉完全丧失时，指导患者掌握用视觉代偿的方法，避免接触过热、过冷和锐器及重物等。②位置觉训练：手的保护觉恢复后，治疗师用铅笔橡皮头反复刺激患指，让患者在闭眼和直视状态下，体会刺激点的感觉，直至患者能够准确判断所刺激的手指。用秒表记录每次判断正确所需时间，记录每10次中判断对错的比例，并加以比较。③动、静态触觉训练：治疗师用铅笔橡皮头在患指上滑动和按压，程度由重到轻，反复刺激患指，经闭眼-睁眼-闭眼训练，反复体会辨别，使患者逐渐能区分出两种不同触觉。治疗师还使用30 Hz和256 Hz音叉反复刺激患指，促进256 Hz振动觉的恢复。④辨别觉训练：患者256 Hz振动觉恢复，开始出现两点辨别觉时，则开始进行后期训练。训练时选用一些日常用品，放在布袋、盒子或碎粒盆中，如小球、螺丝、纽扣、硬币、钥匙、木块、棉团、小木棒、几何形状塑料块、不同质地的布类、不同粒度的砂纸棒。让患者用手指触摸，移动这些物品，予以辨别。经过闭眼-睁眼-闭眼顺序反复训练，最后达到闭眼时能够辨别出不同的物品。⑤使用能力训练：指导患者做一些日常活动和工作活动训练，如在暗箱内装配螺母，组装零件，扣纽扣，系带子，挑拣物品等。记录并比较每项训练完成情况和所需时间。⑥脱敏训练：对出现感觉敏感现象的患者，使用一些由软到硬的物品，如棉团、毛线团、不同质地的布类、米类、豆类及音叉振动等，让患者逐一触摸，反复刺激患指，直至敏感现象消失。
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感觉评估和感觉再训练要在安静舒适的环境中进行。每天训练1～3次，每次10～15 min，也可根据医嘱在家进行训练，定期复诊。
结果评价方法采用英国医学会感觉评定标准。评定标准分5级，0级：神经支配区感觉完全丧失；1级：痛觉存在；2级：痛觉、触觉存在；3级：痛觉、触觉存在，两点辨别觉7～11 mm；4级：感觉正常，两点辨别觉<6 mm，实体觉存在[2]。
结果和讨论
58例患者经过感觉再训练，手的感觉功能有不同程度改善，手指位置觉准确性提高，在限定时间内辨认物品的数量增加，完成一项训练活动的时间较治疗前明显缩短，手运动功能改善。感觉评估结果治疗后较治疗前明显进步(表1)，治疗前后评估结果经秩和检验，U＝5.47，P<0.01，差异有非常显著性。
表1 手神经损伤的感觉再训练前后评估结果(例数)
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感觉分级
治疗前
治疗后
0级
3
0
1级
7
4
2级
39
7
3级
9
, 百拇医药
19
4级
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28
随诊8个月～3年，平均24.5个月，结果患者日常生活能力明显增强，能做较精细的动作，有些患者恢复了手工操作的工作。
感觉再训练就是利用大脑的可塑性，使各种感觉冲动传导到感觉皮层时，被重新调整解析。训练后患者具有接受被重新解析的感觉信息的能力，从而达到改善手的感觉功能的目的。
手的感觉恢复是有一定顺序的，依次为痛觉、温度觉，30 Hz振动觉，动态触觉，256 Hz振动觉两点辨别觉和实体辨别觉，感觉评估应按顺序进行。保护觉的恢复视损伤部位而不同，一般腕部8～10周，手部6～8周，与有关文献统计相近。
, http://www.100md.com
感觉再训练的作用部位是中枢神经系统，早期训练主要是刺激大脑皮层，促进患指的精细触觉恢复，后期训练可使患者获得一套新的形象概念，从而提高手的辨别能力。这些概念从训练一开始就要向患者解释说明，以取得患者的理解和配合。
Dellon曾报道100例成人腕部神经损伤修复后经感觉再训练的效果，认为感觉再训练是极为有效的[2]。本组疗效分析可见，治疗后有82%患者手的感觉恢复到3～4级。神经切割伤行一期吻合术后，损伤部位较低以及病程较短者疗效较好。
感觉再训练的原则是集中注意力，反馈，记忆，强化。患者要有主动性，有一定的反应理解能力和感悟力，积极配合治疗，才能取得预期的疗效，而巩固感觉训练的疗效则需患者在日常生活中坚持使用患手。
张兰(100035 北京积水潭医院康复科)
陆廷仁(100035 北京积水潭医院康复科)
刘晓华(100035 北京积水潭医院康复科)
参考文献
1，卓大宏，主编.中国康复医学.北京：华夏出版社，1990.787-794.
2，朱家恺，编译.周围神经外科学.海口：三环出版社，1991.251-255., 百拇医药