猫抓病及其眼部表现
猫抓病及其眼部表现
郑曰忠 王思慧
关键词：猫抓病；视神经视网膜炎；结膜炎
猫抓病(cat scratch disease)是由巴尔通体(Bartonella)感染引起的一种良性自限性感染性疾病，在机体免疫功能正常者常表现为皮肤或头面部淋巴结病变，而在免疫功能低下者可发生严重的全身性病变[1，2]。由于猫抓病在眼部主要引起视神经视网膜病变，而国内在此方面的文献报道较少。为使广大眼科同道认识此病，现将猫抓病及眼部表现作一简要综述。
1 病原学
猫抓病最早由Parinaud于1889年首次报道，主要表现为肉芽肿性结膜炎、耳前淋巴结肿大和有接触动物史。随后，Verhoeff(1913年)从猫抓病患者的结膜切片中发现一种丝样微生物，当时认为其病原体为立克次体。Wear等[3]于1983年从猫抓病患者的病变淋巴结、皮肤组织或结膜组织中分离到病原体，并命名为罗卡利马体(Rochalimaea)，后又重新命名为巴尔通体。迄今发现导致猫抓病的巴尔通体有2种亚型，即B.henselae和B.quintana。它是一种革兰阴性杆菌[1]。主要通过被猫(尤其是小猫)或其它动物抓咬或密切接触而感染发病，也可通过跳蚤等传播，通过节肢动物传播的危险性尚未完全肯定[2]。在美国，猫抓病的年发病率约为9.3/10万，其中80%为儿童发病，90%的患者有接触猫的病史，秋冬季节多发，男性多于女性[2]。
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2 临床表现
2.1 全身表现 猫抓病常常有被猫抓咬或密切接触猫的病史，一般在3～7d后在抓咬处局部出现皮肤非化脓性炎症，如红斑或丘疹；继之出现头面部肉芽肿性或化脓性淋巴结病变。主要全身表现有低热、头痛、寒战、全身乏力、不适、厌食、恶心或呕吐等。由于猫抓病属于一种自限性疾病，多数患者不需治疗，仅有少数患者发生淋巴结外转移，引起全身病变，偶可出现血小板减少性紫癜、骨髓炎、心内膜炎、脑炎、脑膜炎或脑动脉炎，此种情况更常见于艾滋病或其他免疫功能低下者[4，5]。
2.2 眼部表现 猫抓病的眼部病变较少见到，主要表现有视神经视网膜炎、结膜炎或视网膜血管炎症等，主要症状有眼前一过性黑影或中心视力下降，也有少数患者不出现视力障碍[6]。
2.2.1 Leber视神经视网膜炎 Leber于1916年首先描述这类眼部病变，表现为视力下降、视盘水肿和黄斑部星芒状渗出，并将其命名为视神经视网膜炎[7]。Dreyer等[7]1984年报告27例此类患者，并命名为Leber特发性星芒状(idiopathicstellate)视神经视网膜炎，现已证明其病因多为巴尔通体感染。因此，Kerkhoff等[1]又将眼部猫抓病命名为拟眼巴尔通体病(presumed ocular bartonellosis)。猫抓病的最常见、最典型的眼部表现为视神经视网膜炎，常出现于全身感染症状后1～2wk，眼底表现为视盘及视盘周围水肿，并伴有黄斑部水肿及星芒状渗出。有时可出现局灶性或多灶性灰白色视网膜病灶[6]。视野检查可出现生理盲点扩大、中心或傍中心暗点。瞳孔检查可出现相对性瞳孔传入缺陷[8]。经过一段治疗后，多数患者可恢复大部分视力，少数患者遗留有视盘灰白色和黄斑部星芒状渗出，并有不同程度的视功能损害。有时患者表现为单纯的视盘炎或不伴有视力下降的视盘水肿[8]。Fish等[9]报告1例视盘周围血管瘤病(peripapilliary angiomatosis)病人，眼底表现为视盘水肿、视盘周围小血管纡曲扩张、乳头黄斑区视网膜浆液性脱离、视网膜有散在出血和浸润性病灶。经抗生素治疗后视网膜下浆液吸收，部分视力恢复。当中枢神经系统出现病变时，可出现一些眼部症状，如眼肌麻痹、动眼神经麻痹、视盘水肿或视野缺损等。
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2.2.2 Parinaud眼腺综合征 主要表现为单侧滤泡性结膜炎、同侧耳前或颌下淋巴结肿大和低热三联症。主要症状有结膜红肿、充血和有分泌物[3]。此综合征可由多种致病微生物感染引起，其中猫抓病是最常见的病因[3]。
2.2.3 葡萄膜炎 Soheilian等[10]报告1例中间部葡萄膜炎患者，眼部表现为眼底中周边部的视网膜血管周围渗出并蔓延至睫状体扁平部、玻璃体出现细胞，视盘和黄斑部均无异常。Rothova等[11]测定138例各种葡萄膜炎患者血清，结果9例阳性，其中8例为全葡萄膜炎。
2.2.4 视网膜病变 主要表现为视网膜血管炎性病变，眼底表现为单灶多灶性视网膜血管炎症，可伴发或不伴发于视神经视网膜炎症[5]。还可出现视网膜下灰白色的限局性浸润性病灶，伴有散在性点状出血[2]。其他少见表现还有视网膜结节、浆液性视网膜脱离、视网膜分支动脉(或静脉)阻塞等[10]。
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2.2.5 黄斑部浆液性脱离 Zacchei等[5]报告1例黄斑部浆液性脱离患者，并不伴有视神经视网膜病变，提示当患者有接触猫的病史或出现猫抓病的全身症状时，黄斑部视网膜神经上皮的浆液性脱离有可能归因于猫抓病。
2.2.6 其他表现 猫抓病的其他眼部病变还有坏死性或结节性结膜炎、滤泡性结膜炎、结膜血管瘤病、前房或玻璃体炎性细胞、多灶性脉络膜炎等[1]。
3 诊断
诊断猫抓病主要依据其典型的皮肤、淋巴结或眼部临床表现、有被猫抓伤或咬伤史和实验室特殊检查方法[5]。目前常用的实验室方法有病原体培养分离、血清抗体测定和皮肤试验，现简介如下。
3.1 病原学方法 采集可疑患者肿胀的皮肤、淋巴结或结膜活检标本，用Warthin-Starry银染法可查见巴尔通体[11]。
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3.2 间接荧光抗体试验 是诊断猫抓病的最常用血清学方法，敏感性可达95%[10]。
3.3 酶联免疫吸附试验 酶免疫技术的敏感性要高于间接荧光抗体试验，由于这2种方法均可测定IgM抗体，因而可用于早期诊断[8]。
3.4 聚合酶链反应技术 是近年来新兴的一种分子生物学方法，可通过快速测定巴尔通体DNA而确诊[4]。
3.4 皮肤试验 取猫抓病患者的化脓性淋巴结病变组织中的灭菌稀释脓液，给可疑患者皮内注射，48h后观察患者注射点皮肤的红肿情况来判定患者的感染情况[4]。但对于早期感染(4wk内)患者的阳性诊断率较低，另外初次感染数年后仍可保持阳性结果。
此外还应进行相应的临床及实验室检查来除外其他感染性病因，如结核病、莱姆病、类肉瘤病或梅毒等[1]。
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4 治疗
4.1 抗生素 有关抗生素对猫抓病的治疗效果尚无统一定论，但多数研究证明早期应用抗生素可缩短炎症病程、加快视力恢复[12]。常用抗生素有强力霉素100mg，每日3次，治疗3～4wk；环丙氟哌酸(ciprofloxacine)500mg，每日2次，治疗3～4wk；林可霉素600mg，每日4次，治疗4wk；米诺四环素(minocycline)、四环素、红霉素、利福平和磺胺类药物对治疗猫抓病也有一定疗效[13.14]。由于巴尔通体对上述抗生素敏感，对于可疑眼病患者给予抗生素治疗，可取得一定疗效[11]。由于多数文献报道应用抗生素少于2wk者易使病变复发，因此治疗时间应大于4wk以上[4]。
4.2 皮质类固醇药物 在炎症急性期，不论是否合用抗生素，应用皮质类固醇药物均可减轻炎症反应和缩短病程[14]。但多数学者对皮质类固醇药物在猫抓病中的的作用持怀疑态度。因此，有关各种药物对猫抓病的疗效尚有待于进一步随机化临床研究[4]。
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作者单位：郑曰忠(天津市眼科医院 300020)
王思慧(天津市眼科医院 300020)
参考文献
1，Kerkhoff FT,Ossewaarde JM,De Loos WS,et al.Presumed ocular bartonellosis[J].Br J Ophthalmol 1999;83∶270-275.
2，Ormerod LD,Skolnick KA,Menosky MM,et al.Retinal and choroidal manifestations of cat scratch disease[J].Ophthalmology 1998;105∶1024-1031.
3，Wear DJ,Malaty RH,Zimmerman LE,et al.Cat scratch disease bacilli in the conjunctiva of patients with Parinaud's oculoglandular syndrome[J].Ophthalmology 1985;92∶1285-1287.
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4，Huang MC,Dreyer E.Parinaud's oculoglandular conjunctivitis and cat scratch disease[J].Int Ophthalmol Clin 1993;36∶29-36.
5，Zacchei AC,Newman NJ,Sternberg P.Serous retinal detachment of the macula associated with cat scratch disease[J].Am J Ophthalmol 1995;120∶582-584.
6，Bafna S,Lee AG.Bilateral optic disc edema and multifocal retinal lesions without loss of vision in cat-scratch disease[J].Arch Ophthalmol 1996;114∶1016-1017.
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7，Dreyer RF,Hopen G,Gass JDM,et al.Leber's idiopathic stellate neuroretinitis[J].Arch Ophthalmol 1984;102∶1140-1145.
8，Newsom RW,Martin TJ,Wasilauskas B,et al.Cat-scratch disease diagnosed serologically using an enzyme immunoassay in a patient with neuroretinitis[J].Arch Ophthalmol 1996;114∶1016-1017.
9，Fish RH,Hogan RN,Nightingale SD,et al.Peripapilliary angiomatosis associated with cat-scratch disease[J].Arch Ophthalmol 1992;110∶323.
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10，Soheilian M,Markomichelakis N,Forster CS.Intermediate uveitis and retinitis as manifestations of cat scratch disease[J].Am J Ophthalmol 1996;122∶582-584.
11，Rothova A,Kerkhoff F,Hooft HJ,et al.Bartonella serology for patients with intraocular inflammatory disease[J].Retina 1998;18∶348-353.
12，Bar S,Segal M.Neuroretinitis associated with cat scratch disease[J].Am J Ophthalmol 1990;110∶703-705.
13，Reed JB,Scales DK,Wong MT,et al.Bartonella henselae neuroretinitis in cat scratch disease[J].Ophthalmology 1998;105∶459-466.
14，Warren K,Goldstein E,Hung VS,et al.Use of retinal biopsy to diagnose Bartonella henselae retinitis in an HIV-infected patient[J].Arch Ophthalmol 1998;116∶937-940., http://www.100md.com
郑曰忠 王思慧
关键词：猫抓病；视神经视网膜炎；结膜炎
猫抓病(cat scratch disease)是由巴尔通体(Bartonella)感染引起的一种良性自限性感染性疾病，在机体免疫功能正常者常表现为皮肤或头面部淋巴结病变，而在免疫功能低下者可发生严重的全身性病变[1，2]。由于猫抓病在眼部主要引起视神经视网膜病变，而国内在此方面的文献报道较少。为使广大眼科同道认识此病，现将猫抓病及眼部表现作一简要综述。
1 病原学
猫抓病最早由Parinaud于1889年首次报道，主要表现为肉芽肿性结膜炎、耳前淋巴结肿大和有接触动物史。随后，Verhoeff(1913年)从猫抓病患者的结膜切片中发现一种丝样微生物，当时认为其病原体为立克次体。Wear等[3]于1983年从猫抓病患者的病变淋巴结、皮肤组织或结膜组织中分离到病原体，并命名为罗卡利马体(Rochalimaea)，后又重新命名为巴尔通体。迄今发现导致猫抓病的巴尔通体有2种亚型，即B.henselae和B.quintana。它是一种革兰阴性杆菌[1]。主要通过被猫(尤其是小猫)或其它动物抓咬或密切接触而感染发病，也可通过跳蚤等传播，通过节肢动物传播的危险性尚未完全肯定[2]。在美国，猫抓病的年发病率约为9.3/10万，其中80%为儿童发病，90%的患者有接触猫的病史，秋冬季节多发，男性多于女性[2]。
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2 临床表现
2.1 全身表现 猫抓病常常有被猫抓咬或密切接触猫的病史，一般在3～7d后在抓咬处局部出现皮肤非化脓性炎症，如红斑或丘疹；继之出现头面部肉芽肿性或化脓性淋巴结病变。主要全身表现有低热、头痛、寒战、全身乏力、不适、厌食、恶心或呕吐等。由于猫抓病属于一种自限性疾病，多数患者不需治疗，仅有少数患者发生淋巴结外转移，引起全身病变，偶可出现血小板减少性紫癜、骨髓炎、心内膜炎、脑炎、脑膜炎或脑动脉炎，此种情况更常见于艾滋病或其他免疫功能低下者[4，5]。
2.2 眼部表现 猫抓病的眼部病变较少见到，主要表现有视神经视网膜炎、结膜炎或视网膜血管炎症等，主要症状有眼前一过性黑影或中心视力下降，也有少数患者不出现视力障碍[6]。
2.2.1 Leber视神经视网膜炎 Leber于1916年首先描述这类眼部病变，表现为视力下降、视盘水肿和黄斑部星芒状渗出，并将其命名为视神经视网膜炎[7]。Dreyer等[7]1984年报告27例此类患者，并命名为Leber特发性星芒状(idiopathicstellate)视神经视网膜炎，现已证明其病因多为巴尔通体感染。因此，Kerkhoff等[1]又将眼部猫抓病命名为拟眼巴尔通体病(presumed ocular bartonellosis)。猫抓病的最常见、最典型的眼部表现为视神经视网膜炎，常出现于全身感染症状后1～2wk，眼底表现为视盘及视盘周围水肿，并伴有黄斑部水肿及星芒状渗出。有时可出现局灶性或多灶性灰白色视网膜病灶[6]。视野检查可出现生理盲点扩大、中心或傍中心暗点。瞳孔检查可出现相对性瞳孔传入缺陷[8]。经过一段治疗后，多数患者可恢复大部分视力，少数患者遗留有视盘灰白色和黄斑部星芒状渗出，并有不同程度的视功能损害。有时患者表现为单纯的视盘炎或不伴有视力下降的视盘水肿[8]。Fish等[9]报告1例视盘周围血管瘤病(peripapilliary angiomatosis)病人，眼底表现为视盘水肿、视盘周围小血管纡曲扩张、乳头黄斑区视网膜浆液性脱离、视网膜有散在出血和浸润性病灶。经抗生素治疗后视网膜下浆液吸收，部分视力恢复。当中枢神经系统出现病变时，可出现一些眼部症状，如眼肌麻痹、动眼神经麻痹、视盘水肿或视野缺损等。
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2.2.2 Parinaud眼腺综合征 主要表现为单侧滤泡性结膜炎、同侧耳前或颌下淋巴结肿大和低热三联症。主要症状有结膜红肿、充血和有分泌物[3]。此综合征可由多种致病微生物感染引起，其中猫抓病是最常见的病因[3]。
2.2.3 葡萄膜炎 Soheilian等[10]报告1例中间部葡萄膜炎患者，眼部表现为眼底中周边部的视网膜血管周围渗出并蔓延至睫状体扁平部、玻璃体出现细胞，视盘和黄斑部均无异常。Rothova等[11]测定138例各种葡萄膜炎患者血清，结果9例阳性，其中8例为全葡萄膜炎。
2.2.4 视网膜病变 主要表现为视网膜血管炎性病变，眼底表现为单灶多灶性视网膜血管炎症，可伴发或不伴发于视神经视网膜炎症[5]。还可出现视网膜下灰白色的限局性浸润性病灶，伴有散在性点状出血[2]。其他少见表现还有视网膜结节、浆液性视网膜脱离、视网膜分支动脉(或静脉)阻塞等[10]。
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2.2.5 黄斑部浆液性脱离 Zacchei等[5]报告1例黄斑部浆液性脱离患者，并不伴有视神经视网膜病变，提示当患者有接触猫的病史或出现猫抓病的全身症状时，黄斑部视网膜神经上皮的浆液性脱离有可能归因于猫抓病。
2.2.6 其他表现 猫抓病的其他眼部病变还有坏死性或结节性结膜炎、滤泡性结膜炎、结膜血管瘤病、前房或玻璃体炎性细胞、多灶性脉络膜炎等[1]。
3 诊断
诊断猫抓病主要依据其典型的皮肤、淋巴结或眼部临床表现、有被猫抓伤或咬伤史和实验室特殊检查方法[5]。目前常用的实验室方法有病原体培养分离、血清抗体测定和皮肤试验，现简介如下。
3.1 病原学方法 采集可疑患者肿胀的皮肤、淋巴结或结膜活检标本，用Warthin-Starry银染法可查见巴尔通体[11]。
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3.2 间接荧光抗体试验 是诊断猫抓病的最常用血清学方法，敏感性可达95%[10]。
3.3 酶联免疫吸附试验 酶免疫技术的敏感性要高于间接荧光抗体试验，由于这2种方法均可测定IgM抗体，因而可用于早期诊断[8]。
3.4 聚合酶链反应技术 是近年来新兴的一种分子生物学方法，可通过快速测定巴尔通体DNA而确诊[4]。
3.4 皮肤试验 取猫抓病患者的化脓性淋巴结病变组织中的灭菌稀释脓液，给可疑患者皮内注射，48h后观察患者注射点皮肤的红肿情况来判定患者的感染情况[4]。但对于早期感染(4wk内)患者的阳性诊断率较低，另外初次感染数年后仍可保持阳性结果。
此外还应进行相应的临床及实验室检查来除外其他感染性病因，如结核病、莱姆病、类肉瘤病或梅毒等[1]。
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4 治疗
4.1 抗生素 有关抗生素对猫抓病的治疗效果尚无统一定论，但多数研究证明早期应用抗生素可缩短炎症病程、加快视力恢复[12]。常用抗生素有强力霉素100mg，每日3次，治疗3～4wk；环丙氟哌酸(ciprofloxacine)500mg，每日2次，治疗3～4wk；林可霉素600mg，每日4次，治疗4wk；米诺四环素(minocycline)、四环素、红霉素、利福平和磺胺类药物对治疗猫抓病也有一定疗效[13.14]。由于巴尔通体对上述抗生素敏感，对于可疑眼病患者给予抗生素治疗，可取得一定疗效[11]。由于多数文献报道应用抗生素少于2wk者易使病变复发，因此治疗时间应大于4wk以上[4]。
4.2 皮质类固醇药物 在炎症急性期，不论是否合用抗生素，应用皮质类固醇药物均可减轻炎症反应和缩短病程[14]。但多数学者对皮质类固醇药物在猫抓病中的的作用持怀疑态度。因此，有关各种药物对猫抓病的疗效尚有待于进一步随机化临床研究[4]。
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作者单位：郑曰忠(天津市眼科医院 300020)
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参考文献
1，Kerkhoff FT,Ossewaarde JM,De Loos WS,et al.Presumed ocular bartonellosis[J].Br J Ophthalmol 1999;83∶270-275.
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3，Wear DJ,Malaty RH,Zimmerman LE,et al.Cat scratch disease bacilli in the conjunctiva of patients with Parinaud's oculoglandular syndrome[J].Ophthalmology 1985;92∶1285-1287.
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4，Huang MC,Dreyer E.Parinaud's oculoglandular conjunctivitis and cat scratch disease[J].Int Ophthalmol Clin 1993;36∶29-36.
5，Zacchei AC,Newman NJ,Sternberg P.Serous retinal detachment of the macula associated with cat scratch disease[J].Am J Ophthalmol 1995;120∶582-584.
6，Bafna S,Lee AG.Bilateral optic disc edema and multifocal retinal lesions without loss of vision in cat-scratch disease[J].Arch Ophthalmol 1996;114∶1016-1017.
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7，Dreyer RF,Hopen G,Gass JDM,et al.Leber's idiopathic stellate neuroretinitis[J].Arch Ophthalmol 1984;102∶1140-1145.
8，Newsom RW,Martin TJ,Wasilauskas B,et al.Cat-scratch disease diagnosed serologically using an enzyme immunoassay in a patient with neuroretinitis[J].Arch Ophthalmol 1996;114∶1016-1017.
9，Fish RH,Hogan RN,Nightingale SD,et al.Peripapilliary angiomatosis associated with cat-scratch disease[J].Arch Ophthalmol 1992;110∶323.
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11，Rothova A,Kerkhoff F,Hooft HJ,et al.Bartonella serology for patients with intraocular inflammatory disease[J].Retina 1998;18∶348-353.
12，Bar S,Segal M.Neuroretinitis associated with cat scratch disease[J].Am J Ophthalmol 1990;110∶703-705.
13，Reed JB,Scales DK,Wong MT,et al.Bartonella henselae neuroretinitis in cat scratch disease[J].Ophthalmology 1998;105∶459-466.
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