颈椎牵引技术的应用与进展
颈椎牵引技术的应用与进展
徐军
关键词：颈椎牵引技术 颈椎牵引有着悠久的历史。自1929年Taylor率先应用了控制性颈椎牵引装置以减轻和制动颈椎损伤[1]以来，这种控制性轴向牵引方法成为现代颈椎牵引技术的先驱。本文就颈椎牵引技术在康复医学领域中的应用及近来的研究进展做一文献复习，以提供临床上更好地应用此项技术的基本依据。
1. 基本方法
颈椎牵引是一种通过外力牵拉脊柱颈段和相关结构的操作技术。牵引力量可以是持续的或是间歇的。持续颈椎牵引是小剂量长时间，使颈椎处于一种被拉长状态的方法。作用是恢复颈椎结构的支持和稳定功能，放松颈部肌肉。间歇颈椎牵引通过牵拉-放松循环使牵引力量发生节律性变化。在牵引相，颈椎的结构受到牵拉并发生相应的生理变化；在放松相，颈段的神经肌肉活动程度相应降低。持续颈椎牵引可以通过重量-滑轮系统、气压系统或电动装置完成[2]。其他的颈椎牵引方法还有徒手牵引、位置牵引、自我牵引等[3]。
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2. 生理效应
2.1 颈椎椎间隙增大。有关的研究较多。Judrich[4]认为，牵引力量 9.08～11.35 kg时颈椎的生理弯屈开始变直；20.43 kg时椎间隙增大值达到最大；这一重量下C2～7总的增大值为3～14 mm，平均值5 mm。在颈椎牵引中椎间隙增大值最大的节段一般为C6-7，其次为C4-5[5]。这种机械效应发生在牵引的最初几分钟[6]，而且在牵引停止后不久消失[7]。
2.2 调节颈椎椎间孔大小。这一生理效应往往通过颈椎前屈位获得。Crue[8]发现，由于在颈椎从10度伸展位到20度屈曲位的运动过程中C5-6椎间孔矢状径可增加 1.5 mm，故在颈椎前屈位用较小的牵引力量(2.27～3.78 kg)即可缓解根性疼痛。
, http://www.100md.com 2.3 其他的生理效应。缓解由损伤、退变或椎间盘突出造成的神经根刺激或压迫性疼痛、解除肌肉痉挛，消除炎症[9]。颈椎牵引可通过降低颈椎神经根处的机械压力缓解疼痛，特别是有节律的间歇牵引可改善血流，松解肌纤维粘连，刺激关节和肌肉感觉神经，通过闸门学说抑制疼痛的传递[10]。解除肌肉痉挛的机制可能是通过对受累肌肉伸展性的拉长而打破了疼痛-痉挛-疼痛的恶性循环而实现。但较小牵引力量不能有效地伸展肌肉或拉开椎间孔而影响效果；而过大的牵引力量则可导致机体保护性反应加重肌肉痉挛[11]。
3. 影响因素
脊柱牵引的影响因素有牵引体位、牵引重量、牵引时间、牵引角度[12]。临床上应用的主要问题是决定这些因素的最佳组合。Harris[6]则认为颈椎牵引过程中颈椎的角度、牵引力量、牵引时间和患者体位等因素十分重要。
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3.1 颈椎的角度：通常认为颈椎屈曲位时的牵引可以使椎间隙和椎间孔增大，颈后软组织伸展，屈曲24度是保持牵引时颈椎生理曲度变直而不出现反弓的最大角度[13]。一般不主张后伸位颈椎牵引，因为这种情况下椎间隙后部减小，增加椎节不稳或椎基底动脉供血不足患者发生意外的危险性[14]。
3.2 牵引的力量：颈椎牵引力量大小的报道差距较大。有的报道颈椎牵引力量可高达74.60 kg，而有的仅为4.50 kg[6]。在无磨擦力颈椎牵引时，近似于患者总体重7%的牵引力量可使椎体产生分离[12]。但是颈椎牵引力量可受多方面的影响，例如患者的体位、头颈部的重量、患者放松的程度、应用的牵引方法、牵引时磨擦力大小的牵引装置自身的因素等[3]。目前较为认同的观点是：在坐位牵引时，9.08～13.62 kg，或更小的一些牵引力量就可以达到颈椎椎间隙增大的作用，这也是牵拉头部的重量和抵抗肌肉张力产生的阻力所需的最小牵引力。
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3.3 牵引的时间：具体应用上可以从7 s到数小时不等[6]，但普遍认为颈椎牵引的机械效应发生在牵引的最初几分钟[6]，故选择25 min 左右的牵引较为适宜[7]。颈椎牵引时间与颈椎牵引剂量之间存在着密切的关系[14]，牵引重量较大时则牵引时间略短些，反之，则稍长些。针对颈椎椎间盘突出的牵引时间宜在5～10 min 较为合适[2]。
3.4 患者的体位：最常用的体位是坐位或仰卧位。Deets[15]认为仰卧位颈椎牵引可使 C4～7椎间隙后部增宽更为明显，故更有益于患者，而且该体位颈部肌肉不需支持头部重量而使患者得以舒适放松，牵引角度也易于调节。但是在这一体位下磨擦力的问题应加以考虑[12]。坐位牵引虽然患者位置不易稳定、牵引角度变化也小，但却有牵引无磨擦力的优点[12]。
, 百拇医药 4. 颈椎牵引的适应证、禁忌证和不良反应
4.1 颈椎牵引的适应证[16]：颈部肌肉痉挛；颈椎退行性疾病；颈椎椎间盘突出或脱出；颈脊神经根刺激或压迫；颈椎退行性骨关节炎；颈椎椎间关节囊炎；颈椎前、后纵韧带病变等。
4.2 颈椎牵引的禁忌证[16]：颈椎结构完整性受损害时，如：发生于颈椎及其邻近组织的肿瘤、结核等疾病；颈椎邻近有血管损害性疾病；颈椎活动被禁忌的疾病，如：颈椎严重的失稳，颈椎椎体骨折；颈脊髓压迫症；颈椎突出的椎间盘破碎；牵引治疗后症状(特别是疼痛症状)易加重的疾病，如：颈部肌肉急性拉伤、扭伤、急性炎症等；严重的骨质疏松。
4.3 不良反应：颈椎牵引的不良反应来自于牵引方式或牵引的器具不适合。如：在颈椎伸展位牵引时可使伴有椎基底动脉系统疾病的老年患者产生头晕现象。不适宜的颈椎牵引带可诱发颞颌关节(TMJ)疼痛，特别是在颈部略屈曲，造成颈椎牵引带的下颌部份受力较大，作用时间太长且集中作用于下颌骨时[10]。此外，合并有腰椎解剖方面变异或退行性改变的患者，颈椎牵引的力量可能通过硬脊膜传递至腰椎部导致腰椎根性疼痛[17]。
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5. 研究进展
近20年来，颈椎牵引技术在康复医学临床实践中得以广泛应用，有关的研究工作更为深入、客观。
5.1 对颈椎牵引生理效应的研究采用了三维重建 CT[18]、肌电图[19]等先进手段。以往对颈椎牵引及屈曲时颈椎椎间孔的改变仅限于45度斜位X线片的观察，Humphreys[18]应用三维重建 CT 技术对9例尸体标本进行了自然位、15度屈曲位、最大屈曲位，11.35 kg牵引或不牵引条件下C5-6椎间孔峡部面积和容积的显著因素，单纯的牵引几乎不导致附加的变化。由此进一步表明：在颈椎C5-6伴有轻、中度退变时颈椎牵引须同时选择颈椎屈曲位方可使椎间孔峡部面积和容积有意义的增加。Murphy[19]应用肌电图技术观察了颈椎牵引时中斜角肌肌电活动，结果表明牵引并不产生快速的肌肉放松活动，但间歇牵引有较好缓解疼痛的效果。Murphy 在此研究中，并没有传统地去研究起源于上颈段或上肢带的肌肉，而是从神经支配和生物力学的观点选择了与产生机械效应最大的下颈段有解剖和神经生理关联的中斜角肌，这在结论上可能较前更为科学。Wong[20]利用角度测量计和放射学技术较系统的研究了中、下颈段在不同屈伸角度颈椎间歇牵引下椎间隙及椎间关节面分离的情况，其研究较好的控制了实验条件。
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5.2 实用性颈椎牵引方法的研究与开展。注重颈椎牵引的实用性可能是近来的一种趋向。Vasudevan[21]利用仿形献血椅对颈椎牵引装置进行了改进，使患者在牵引过程中更加舒适、牵引角度更加正确。Gillworth[22]在坐位颈椎牵引时配合颈部主动旋转的临床观察，结果表明效果较好。这一方法可能是Sayre 头吊带旋转技术的改进(Sayre headslingrotation technique,20世纪40年代由MacFarland 和 krusen推荐，以徒手增加颈椎牵引力量至预定值并轻柔地左右旋转患者头部的一种方法，当时在欧州较为盛行)[6]。家庭牵引是国内外康复医师常向患者推荐的一种治疗方法。Swezey[23]对家庭颈椎牵引的疗效进行了观察和评价，结果发现81%的患者可缓解症状，并认为其实用、经济、安全、有效。
5.3 国内研究进展。李晶等[24]通过Kelvin粘弹性模型理论拟定脊柱等蠕变实验数据，用所得的蠕变曲线确定颈椎牵引的时间，认为牵引10～30 min较为合适。并应用光弹性实验方法对颈椎模型的分析，以给出颈椎牵引的角度与最大应力位置的关系，结果为最大应力位置与牵引的角度有关，牵引角度小则最大应力位置靠近上颈段，反之则逐渐下移[25]。上述研究在临床工作中也得到较好的验证[25]。除了上述以生物力学模型为基础的实验研究之外，高楚荣等[26]通过颈椎牵引的力学分析结果也表明牵引角度以15～20度为最佳。
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5.4 对颈椎牵引的方式和效果的比较和评价。Zylbergold[27]在随机分组临床观察研究中发现颈椎病患者在持续牵引、间歇牵引和徒手牵引6 周后均较治疗前有显著改善，其中间歇牵引的效果更好些。Heijden[28]通过以往颈椎牵引研究质量的分析结果表明，某些颈椎牵引研究由于设计和实施上存在方法学的缺陷或样本较小而使结果可信度不高。
6. 存在问题
就目前颈椎牵引的研究和应用现状而言，存在的重要问题是有关研究相对较少、研究深度不够、相互之间尚有矛盾。颈椎牵引的研究可能由于解剖因素、实验模型、实验条件的控制等方面原因，有关研究较少，特别是我国，除了上述仅有的数篇实验论著之外，临床观察研究也为数不多，有些结果缺乏循证力度。这无疑对临床应用是不利的。因此，在今后的工作中必须要以循证医学为基础，更好地对颈椎牵引进行深入广泛的研究，其临床应用才有可能得到更大的发挥。
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总之，颈椎牵引作为一种颈椎疾患常用的康复手段，不仅有着悠久的历史，而且也有其广泛的临床应用价值。但其作用机制还不十分清楚，临床应用上也还存在着一定的问题。然而，随着更深入对其作用机制的研究，这一康复技术必将会在临床上得到更好应用。
作者单位：徐军(100853 北京，解放军总医院康复医学科)
参考文献
1，Sansan A,Rengachary SS.The history of spinal biomechanics.Neurosurgery，1996,39:657-699.
2，Chad starkey.Therapeutic modalities for athletic trainers.F.A.Davis Co.Philadelphia，1993.197-202.
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3，Carolyn Kisner.Therapeutic exercise foundations and techniques.3rd Ed.F.A.Davis Co.Philadelphia，1996.575-591.
4，Judriich BD.Harniated cervical disc:a new form of traction therapy.Amer J Surg，1952,84:646-656.
5，Bard G.Cineradiographic recording of traction of the cervical spine.Arch Phys Med Rehabil，1964,45:403-406.
6，Harris PR.Cervical traction.Review of literature and treatment guidelines.Phys Ther，1977,57:910-914.
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7，Colachis SC,Strohm BR.Effect of duration of intermittent cervical traction on vertebral separation.Arch Phys Med Rehabil，1966，47:353-359.
8，Crue BL,Todd EM.Importance of flexion for radiculitis.United States Armed Forces Medical Journal，1957,8:374-378.
9，Czervionke LF,Daniels DL,Hop SP,et al.Cervical neural formina:correlative MR and anatomic study.Radiology,1988,169:753-759.
10，Delacerda FG.Effect of angle of traction pull on upper trapezius muscle activity.JOSPT,1980,1:205-211.
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11，Jette CU,Falkel JE,Trombley C.Effect of intermittent,supine cervical traction on the myoelectric activity of the upper trapezius muscle in subjects with pian.Phys Ther,1985,65:1173-1181.
12，Hickling J.Spinal traction technique.Physiotherapy,1972,58:58-63.
13，Colachis SC,Strohom BR.A study of tractive forces and angle of pull on vertebral interspaces in the cervical spine.Arch phys Med Rehabil,1965,46:820-830.
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14，Colachis SC,Strohm BR.Cervical traction:relationship of traction time to varied force with constant angle of pull.Arch Phys Med Rehabil,1965,46:815-819.
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22，Gilworth.Cervical traction with active rotation.Physiotherapy,1991,782-784.
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24，李晶，郑春开.从生物力学观点探讨颈椎牵引时间.中华理疗杂志，1995，18：99-101.
25，李晶，陈禾丽，苏先基.颈椎牵引的力学实验及临床应用.中华理疗杂志，1992，15：133-135.
26，高楚荣，王丹影，李志申，等.颈椎牵引的力学分析.中华理疗杂志，1993，16：215-216.
27，Zylbergold RS,Piper MC.Cervical spine disorders.a comparison of three types of traction.Spine,1985,10:867-871.
28，Heijden.GJMG van der Beurskens AJ,Assendelft WJ.The efficacy of traction for back and neck pain:a blinded review of randomized clinical trial methods.Phys Ther,1995,75:93-104., http://www.100md.com
徐军
关键词：颈椎牵引技术 颈椎牵引有着悠久的历史。自1929年Taylor率先应用了控制性颈椎牵引装置以减轻和制动颈椎损伤[1]以来，这种控制性轴向牵引方法成为现代颈椎牵引技术的先驱。本文就颈椎牵引技术在康复医学领域中的应用及近来的研究进展做一文献复习，以提供临床上更好地应用此项技术的基本依据。
1. 基本方法
颈椎牵引是一种通过外力牵拉脊柱颈段和相关结构的操作技术。牵引力量可以是持续的或是间歇的。持续颈椎牵引是小剂量长时间，使颈椎处于一种被拉长状态的方法。作用是恢复颈椎结构的支持和稳定功能，放松颈部肌肉。间歇颈椎牵引通过牵拉-放松循环使牵引力量发生节律性变化。在牵引相，颈椎的结构受到牵拉并发生相应的生理变化；在放松相，颈段的神经肌肉活动程度相应降低。持续颈椎牵引可以通过重量-滑轮系统、气压系统或电动装置完成[2]。其他的颈椎牵引方法还有徒手牵引、位置牵引、自我牵引等[3]。
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2. 生理效应
2.1 颈椎椎间隙增大。有关的研究较多。Judrich[4]认为，牵引力量 9.08～11.35 kg时颈椎的生理弯屈开始变直；20.43 kg时椎间隙增大值达到最大；这一重量下C2～7总的增大值为3～14 mm，平均值5 mm。在颈椎牵引中椎间隙增大值最大的节段一般为C6-7，其次为C4-5[5]。这种机械效应发生在牵引的最初几分钟[6]，而且在牵引停止后不久消失[7]。
2.2 调节颈椎椎间孔大小。这一生理效应往往通过颈椎前屈位获得。Crue[8]发现，由于在颈椎从10度伸展位到20度屈曲位的运动过程中C5-6椎间孔矢状径可增加 1.5 mm，故在颈椎前屈位用较小的牵引力量(2.27～3.78 kg)即可缓解根性疼痛。
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3. 影响因素
脊柱牵引的影响因素有牵引体位、牵引重量、牵引时间、牵引角度[12]。临床上应用的主要问题是决定这些因素的最佳组合。Harris[6]则认为颈椎牵引过程中颈椎的角度、牵引力量、牵引时间和患者体位等因素十分重要。
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3.1 颈椎的角度：通常认为颈椎屈曲位时的牵引可以使椎间隙和椎间孔增大，颈后软组织伸展，屈曲24度是保持牵引时颈椎生理曲度变直而不出现反弓的最大角度[13]。一般不主张后伸位颈椎牵引，因为这种情况下椎间隙后部减小，增加椎节不稳或椎基底动脉供血不足患者发生意外的危险性[14]。
3.2 牵引的力量：颈椎牵引力量大小的报道差距较大。有的报道颈椎牵引力量可高达74.60 kg，而有的仅为4.50 kg[6]。在无磨擦力颈椎牵引时，近似于患者总体重7%的牵引力量可使椎体产生分离[12]。但是颈椎牵引力量可受多方面的影响，例如患者的体位、头颈部的重量、患者放松的程度、应用的牵引方法、牵引时磨擦力大小的牵引装置自身的因素等[3]。目前较为认同的观点是：在坐位牵引时，9.08～13.62 kg，或更小的一些牵引力量就可以达到颈椎椎间隙增大的作用，这也是牵拉头部的重量和抵抗肌肉张力产生的阻力所需的最小牵引力。
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3.3 牵引的时间：具体应用上可以从7 s到数小时不等[6]，但普遍认为颈椎牵引的机械效应发生在牵引的最初几分钟[6]，故选择25 min 左右的牵引较为适宜[7]。颈椎牵引时间与颈椎牵引剂量之间存在着密切的关系[14]，牵引重量较大时则牵引时间略短些，反之，则稍长些。针对颈椎椎间盘突出的牵引时间宜在5～10 min 较为合适[2]。
3.4 患者的体位：最常用的体位是坐位或仰卧位。Deets[15]认为仰卧位颈椎牵引可使 C4～7椎间隙后部增宽更为明显，故更有益于患者，而且该体位颈部肌肉不需支持头部重量而使患者得以舒适放松，牵引角度也易于调节。但是在这一体位下磨擦力的问题应加以考虑[12]。坐位牵引虽然患者位置不易稳定、牵引角度变化也小，但却有牵引无磨擦力的优点[12]。
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4.1 颈椎牵引的适应证[16]：颈部肌肉痉挛；颈椎退行性疾病；颈椎椎间盘突出或脱出；颈脊神经根刺激或压迫；颈椎退行性骨关节炎；颈椎椎间关节囊炎；颈椎前、后纵韧带病变等。
4.2 颈椎牵引的禁忌证[16]：颈椎结构完整性受损害时，如：发生于颈椎及其邻近组织的肿瘤、结核等疾病；颈椎邻近有血管损害性疾病；颈椎活动被禁忌的疾病，如：颈椎严重的失稳，颈椎椎体骨折；颈脊髓压迫症；颈椎突出的椎间盘破碎；牵引治疗后症状(特别是疼痛症状)易加重的疾病，如：颈部肌肉急性拉伤、扭伤、急性炎症等；严重的骨质疏松。
4.3 不良反应：颈椎牵引的不良反应来自于牵引方式或牵引的器具不适合。如：在颈椎伸展位牵引时可使伴有椎基底动脉系统疾病的老年患者产生头晕现象。不适宜的颈椎牵引带可诱发颞颌关节(TMJ)疼痛，特别是在颈部略屈曲，造成颈椎牵引带的下颌部份受力较大，作用时间太长且集中作用于下颌骨时[10]。此外，合并有腰椎解剖方面变异或退行性改变的患者，颈椎牵引的力量可能通过硬脊膜传递至腰椎部导致腰椎根性疼痛[17]。
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5. 研究进展
近20年来，颈椎牵引技术在康复医学临床实践中得以广泛应用，有关的研究工作更为深入、客观。
5.1 对颈椎牵引生理效应的研究采用了三维重建 CT[18]、肌电图[19]等先进手段。以往对颈椎牵引及屈曲时颈椎椎间孔的改变仅限于45度斜位X线片的观察，Humphreys[18]应用三维重建 CT 技术对9例尸体标本进行了自然位、15度屈曲位、最大屈曲位，11.35 kg牵引或不牵引条件下C5-6椎间孔峡部面积和容积的显著因素，单纯的牵引几乎不导致附加的变化。由此进一步表明：在颈椎C5-6伴有轻、中度退变时颈椎牵引须同时选择颈椎屈曲位方可使椎间孔峡部面积和容积有意义的增加。Murphy[19]应用肌电图技术观察了颈椎牵引时中斜角肌肌电活动，结果表明牵引并不产生快速的肌肉放松活动，但间歇牵引有较好缓解疼痛的效果。Murphy 在此研究中，并没有传统地去研究起源于上颈段或上肢带的肌肉，而是从神经支配和生物力学的观点选择了与产生机械效应最大的下颈段有解剖和神经生理关联的中斜角肌，这在结论上可能较前更为科学。Wong[20]利用角度测量计和放射学技术较系统的研究了中、下颈段在不同屈伸角度颈椎间歇牵引下椎间隙及椎间关节面分离的情况，其研究较好的控制了实验条件。
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5.2 实用性颈椎牵引方法的研究与开展。注重颈椎牵引的实用性可能是近来的一种趋向。Vasudevan[21]利用仿形献血椅对颈椎牵引装置进行了改进，使患者在牵引过程中更加舒适、牵引角度更加正确。Gillworth[22]在坐位颈椎牵引时配合颈部主动旋转的临床观察，结果表明效果较好。这一方法可能是Sayre 头吊带旋转技术的改进(Sayre headslingrotation technique,20世纪40年代由MacFarland 和 krusen推荐，以徒手增加颈椎牵引力量至预定值并轻柔地左右旋转患者头部的一种方法，当时在欧州较为盛行)[6]。家庭牵引是国内外康复医师常向患者推荐的一种治疗方法。Swezey[23]对家庭颈椎牵引的疗效进行了观察和评价，结果发现81%的患者可缓解症状，并认为其实用、经济、安全、有效。
5.3 国内研究进展。李晶等[24]通过Kelvin粘弹性模型理论拟定脊柱等蠕变实验数据，用所得的蠕变曲线确定颈椎牵引的时间，认为牵引10～30 min较为合适。并应用光弹性实验方法对颈椎模型的分析，以给出颈椎牵引的角度与最大应力位置的关系，结果为最大应力位置与牵引的角度有关，牵引角度小则最大应力位置靠近上颈段，反之则逐渐下移[25]。上述研究在临床工作中也得到较好的验证[25]。除了上述以生物力学模型为基础的实验研究之外，高楚荣等[26]通过颈椎牵引的力学分析结果也表明牵引角度以15～20度为最佳。
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5.4 对颈椎牵引的方式和效果的比较和评价。Zylbergold[27]在随机分组临床观察研究中发现颈椎病患者在持续牵引、间歇牵引和徒手牵引6 周后均较治疗前有显著改善，其中间歇牵引的效果更好些。Heijden[28]通过以往颈椎牵引研究质量的分析结果表明，某些颈椎牵引研究由于设计和实施上存在方法学的缺陷或样本较小而使结果可信度不高。
6. 存在问题
就目前颈椎牵引的研究和应用现状而言，存在的重要问题是有关研究相对较少、研究深度不够、相互之间尚有矛盾。颈椎牵引的研究可能由于解剖因素、实验模型、实验条件的控制等方面原因，有关研究较少，特别是我国，除了上述仅有的数篇实验论著之外，临床观察研究也为数不多，有些结果缺乏循证力度。这无疑对临床应用是不利的。因此，在今后的工作中必须要以循证医学为基础，更好地对颈椎牵引进行深入广泛的研究，其临床应用才有可能得到更大的发挥。
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总之，颈椎牵引作为一种颈椎疾患常用的康复手段，不仅有着悠久的历史，而且也有其广泛的临床应用价值。但其作用机制还不十分清楚，临床应用上也还存在着一定的问题。然而，随着更深入对其作用机制的研究，这一康复技术必将会在临床上得到更好应用。
作者单位：徐军(100853 北京，解放军总医院康复医学科)
参考文献
1，Sansan A,Rengachary SS.The history of spinal biomechanics.Neurosurgery，1996,39:657-699.
2，Chad starkey.Therapeutic modalities for athletic trainers.F.A.Davis Co.Philadelphia，1993.197-202.
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3，Carolyn Kisner.Therapeutic exercise foundations and techniques.3rd Ed.F.A.Davis Co.Philadelphia，1996.575-591.
4，Judriich BD.Harniated cervical disc:a new form of traction therapy.Amer J Surg，1952,84:646-656.
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7，Colachis SC,Strohm BR.Effect of duration of intermittent cervical traction on vertebral separation.Arch Phys Med Rehabil，1966，47:353-359.
8，Crue BL,Todd EM.Importance of flexion for radiculitis.United States Armed Forces Medical Journal，1957,8:374-378.
9，Czervionke LF,Daniels DL,Hop SP,et al.Cervical neural formina:correlative MR and anatomic study.Radiology,1988,169:753-759.
10，Delacerda FG.Effect of angle of traction pull on upper trapezius muscle activity.JOSPT,1980,1:205-211.
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11，Jette CU,Falkel JE,Trombley C.Effect of intermittent,supine cervical traction on the myoelectric activity of the upper trapezius muscle in subjects with pian.Phys Ther,1985,65:1173-1181.
12，Hickling J.Spinal traction technique.Physiotherapy,1972,58:58-63.
13，Colachis SC,Strohom BR.A study of tractive forces and angle of pull on vertebral interspaces in the cervical spine.Arch phys Med Rehabil,1965,46:820-830.
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