结核感染并重症心血管血栓(附1例报告)
结核感染并重症心血管血栓(附1例报告)
张金花 赵济文 郭清云 周怡
关键词：结核；心血管血栓 结核感染引起的并发症，最多见为变态反应性疾病，如结节性红斑、口腔粘膜溃疡、结核风湿症等，抗结核治疗效果好，一般不出现严重后果，但我科收治1例结核性胸膜炎患者，出现严重心血管系统血栓并发症，病情危急死亡，现结合文献复习报告如下。
临床资料 患者，女性，32岁。平素健康。因胸闷、憋气、咳嗽1年于1996年6月28日入院。曾在外院诊断结核性胸膜炎，抗结核治疗1个月后改服中药。查体：T36.3℃，P82次/min,R18次/min,BP16/9kPa(120/67.5mmHg)。左侧胸部塌陷，叩诊实音，呼吸音明显减低至消失，心脏、腹部及四肢未发现异常。查血：WBC10.8×199/L,N0.794,L0.125,M 0.08,PLT361×109/L,血沉35mm/h。胸片及B型超声提示左侧中等量胸腔积液，胸水结核菌聚合酶链反应(Polymerase chain reaction)及抗结核抗体均阳性。予利福喷丁、雷米封及吡嗪酰胺抗结核抽胸水治疗，胸水减少，胸闷减轻，8月27日抽胸水后走动中突然腰腹坠痛，双下肢瘫痪，两侧股动脉及足背动脉搏动消失。数字减影血管造影(Digital Subtraction Angiography)检查，发现腹主动脉下2/5段及左髂总动脉巨大血栓(图1)。即予动脉内溶栓治疗，渐好转，球囊堵塞右髂总动脉后，可见左髂总动脉血栓减小，血供恢复，球囊堵塞左髂总动脉后，可见腹主动脉及右髂总动脉处血栓明显减小(图2)。因患者难以耐受，且腹主动脉及右髂总动脉血供好转，改为全身溶栓抗凝治疗，双下肢动脉搏动渐恢复。9月27日及10月24日，2次均因胸穿后走动中，出现心前区钝痛，胸闷、憋气、剧咳，不能平卧，强心、利尿、吸氧后稍有减轻，超声心动图示左房外侧3.6×3.3cm团状强回声，考虑为血栓。11月1日，排尿后突然意识丧失，心跳停止，抢救无效死亡。
, 百拇医药
讨论 本患者中等量胸水，据辅助检查、胸水性状及治疗情况，结核性胸膜炎诊断明确。分析出现心房、髂总动脉及腹主动脉严重血栓原因，当是结核感染所致。文献复习，见2篇结核感染并血栓形成的报道：鲁玉华报道结核性脑膜炎合并脑血栓形成7例，提出血栓形成原因之一为炎症刺激使血管内膜有炎性渗出、增殖及粘连，血管壁粗糙不平致血流缓慢。侯丽萍报道肺结核并肺栓塞及肠系膜动静脉血栓结核感染引起并发症不少见。但出现严重血栓并发症的少见。本例患者同时有心脏及大血管血栓更少见，据文献报道，肺结核进展期患者，存在高粘滞血症和体外血栓易形成，有易并发血栓性疾病的可能，而这种血液流变学变化，可能由结核性炎症和结核性变态反应所形成。本例患者，血小板高，但当时未注意血液流变学问题，未行有关检查。Lindquist、杨佩珍等报告：结核感染血清中，可检测到抗核抗体、类风湿因子、抗精子抗体、抗动脉壁抗体及抗肾小球基底膜抗体，并提出：结核感染在启动自身免疫疾病的发生上有相当重要影响。机体感染结核杆菌后，除发生细胞免疫与迟发变态反应外，还可引起体液免疫，形成以Ⅲ型(血管炎)变态反应起主导作用的结核变态反应性疾病。孙国纲等提出：结核感染可发生特异性和非特异性心内膜炎。这也为血栓形成提供了条件。本例患者心脏及腹主动脉、左髂总动脉均出现血栓，致死原因分析主要为心房血栓。出现大血栓原因，可能与病程长、不正规治疗有关。结核病活动时间长，产生抗体多，损伤重，血液流变学改变明显，形成大血栓机会增加。方儒修等报告中有1例病史长(10年)，治疗不正规患者，也出现较严重血管炎或血栓表现，右上肢桡动脉搏动消失，因未进一步检查，不好肯定血栓情况。
, 百拇医药
图1 经右股动脉血管造影显示腹主动脉下2/5段巨大血栓，左髂总动脉不显影
图2 动脉内溶栓治疗后腹主动脉血栓明显变小，右髂总动脉及腰动脉、肠系膜动脉显影(左髂总动脉用球囊堵塞，未显影)
本例患者血栓形成原因，因缺乏病理诊断依据，不好肯定确切原因。作者认为：血栓形成的主要原因在于结核变态反应所致的血管内膜及心内膜炎，同时血液流变学改变也起到了重要作用，虽然发病率不高，但后果严重，因此临床应重视，早期、正规治疗，使结核感染得到控制，同时注意查血液流变学指标，必要时抗凝治疗，可能避免更严重后果。
张金花(北京解放军309医院 呼吸科 100091)
赵济文(北京解放军309医院 呼吸科 100091)
郭清云(北京解放军309医院 呼吸科 100091)
周怡(北京解放军309医院 呼吸科 100091), http://www.100md.com
张金花 赵济文 郭清云 周怡
关键词：结核；心血管血栓 结核感染引起的并发症，最多见为变态反应性疾病，如结节性红斑、口腔粘膜溃疡、结核风湿症等，抗结核治疗效果好，一般不出现严重后果，但我科收治1例结核性胸膜炎患者，出现严重心血管系统血栓并发症，病情危急死亡，现结合文献复习报告如下。
临床资料 患者，女性，32岁。平素健康。因胸闷、憋气、咳嗽1年于1996年6月28日入院。曾在外院诊断结核性胸膜炎，抗结核治疗1个月后改服中药。查体：T36.3℃，P82次/min,R18次/min,BP16/9kPa(120/67.5mmHg)。左侧胸部塌陷，叩诊实音，呼吸音明显减低至消失，心脏、腹部及四肢未发现异常。查血：WBC10.8×199/L,N0.794,L0.125,M 0.08,PLT361×109/L,血沉35mm/h。胸片及B型超声提示左侧中等量胸腔积液，胸水结核菌聚合酶链反应(Polymerase chain reaction)及抗结核抗体均阳性。予利福喷丁、雷米封及吡嗪酰胺抗结核抽胸水治疗，胸水减少，胸闷减轻，8月27日抽胸水后走动中突然腰腹坠痛，双下肢瘫痪，两侧股动脉及足背动脉搏动消失。数字减影血管造影(Digital Subtraction Angiography)检查，发现腹主动脉下2/5段及左髂总动脉巨大血栓(图1)。即予动脉内溶栓治疗，渐好转，球囊堵塞右髂总动脉后，可见左髂总动脉血栓减小，血供恢复，球囊堵塞左髂总动脉后，可见腹主动脉及右髂总动脉处血栓明显减小(图2)。因患者难以耐受，且腹主动脉及右髂总动脉血供好转，改为全身溶栓抗凝治疗，双下肢动脉搏动渐恢复。9月27日及10月24日，2次均因胸穿后走动中，出现心前区钝痛，胸闷、憋气、剧咳，不能平卧，强心、利尿、吸氧后稍有减轻，超声心动图示左房外侧3.6×3.3cm团状强回声，考虑为血栓。11月1日，排尿后突然意识丧失，心跳停止，抢救无效死亡。
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讨论 本患者中等量胸水，据辅助检查、胸水性状及治疗情况，结核性胸膜炎诊断明确。分析出现心房、髂总动脉及腹主动脉严重血栓原因，当是结核感染所致。文献复习，见2篇结核感染并血栓形成的报道：鲁玉华报道结核性脑膜炎合并脑血栓形成7例，提出血栓形成原因之一为炎症刺激使血管内膜有炎性渗出、增殖及粘连，血管壁粗糙不平致血流缓慢。侯丽萍报道肺结核并肺栓塞及肠系膜动静脉血栓结核感染引起并发症不少见。但出现严重血栓并发症的少见。本例患者同时有心脏及大血管血栓更少见，据文献报道，肺结核进展期患者，存在高粘滞血症和体外血栓易形成，有易并发血栓性疾病的可能，而这种血液流变学变化，可能由结核性炎症和结核性变态反应所形成。本例患者，血小板高，但当时未注意血液流变学问题，未行有关检查。Lindquist、杨佩珍等报告：结核感染血清中，可检测到抗核抗体、类风湿因子、抗精子抗体、抗动脉壁抗体及抗肾小球基底膜抗体，并提出：结核感染在启动自身免疫疾病的发生上有相当重要影响。机体感染结核杆菌后，除发生细胞免疫与迟发变态反应外，还可引起体液免疫，形成以Ⅲ型(血管炎)变态反应起主导作用的结核变态反应性疾病。孙国纲等提出：结核感染可发生特异性和非特异性心内膜炎。这也为血栓形成提供了条件。本例患者心脏及腹主动脉、左髂总动脉均出现血栓，致死原因分析主要为心房血栓。出现大血栓原因，可能与病程长、不正规治疗有关。结核病活动时间长，产生抗体多，损伤重，血液流变学改变明显，形成大血栓机会增加。方儒修等报告中有1例病史长(10年)，治疗不正规患者，也出现较严重血管炎或血栓表现，右上肢桡动脉搏动消失，因未进一步检查，不好肯定血栓情况。
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图1 经右股动脉血管造影显示腹主动脉下2/5段巨大血栓，左髂总动脉不显影
图2 动脉内溶栓治疗后腹主动脉血栓明显变小，右髂总动脉及腰动脉、肠系膜动脉显影(左髂总动脉用球囊堵塞，未显影)
本例患者血栓形成原因，因缺乏病理诊断依据，不好肯定确切原因。作者认为：血栓形成的主要原因在于结核变态反应所致的血管内膜及心内膜炎，同时血液流变学改变也起到了重要作用，虽然发病率不高，但后果严重，因此临床应重视，早期、正规治疗，使结核感染得到控制，同时注意查血液流变学指标，必要时抗凝治疗，可能避免更严重后果。
张金花(北京解放军309医院 呼吸科 100091)
赵济文(北京解放军309医院 呼吸科 100091)
郭清云(北京解放军309医院 呼吸科 100091)
周怡(北京解放军309医院 呼吸科 100091), http://www.100md.com