壁冠状动脉的外科治疗初探
壁冠状动脉的外科治疗初探
李香伟 陆卫军 贺榜福
关键词：壁冠状动脉；外科治疗 壁冠状动脉是指冠状动脉或其分支被心肌纤维组织所覆盖，这种心肌纤维称为心肌桥，而被心肌桥所覆盖的冠状动脉称为壁冠状动脉。本文就本组4例接受外科治疗病人的诊疗体会报道如下。
本组4例中男3例，女1例，年龄最小42岁，最大68岁，平均56岁。病程2个月至12年。有高血压病史2例，合并糖尿病1例。临床表现胸闷1例，心纹痛3例，心绞痛性质为发作性胸骨后或心前区压榨性疼痛。术前心功能(NYHA分级)Ⅱ级2例、Ⅲ级2例。辅助检查 心电图正常1例，异常3例，主要表现为S-T段水平下移0.5～2 mm，T波倒置，运动试验阳性1例。胸片：心胸比0.51～0.56。超声心动图：EF值56%～68%、左室局部运动减弱2例。冠状动脉造影：4例均行选择性冠状动脉造影+左室造影，在动态下观察发现左前降支中段有收缩期狭窄，舒张期狭窄基本恢复，其中Ⅱ级狭窄1例(该例右冠脉多发性固定狭窄>Ⅲ级)，Ⅲ级狭窄3例，狭窄长度0.5～1.5 cm。左室造影正常。本组3例在全麻正中开胸控制心率心脏不停跳下行壁冠状动脉松解术，术中准备体外循环，拟当发现冠状动脉破裂修补难保证其通畅时即在体外循环下行冠状动脉搭桥术，但本组均无此现象。术中用小园刀纵行切开壁冠状动脉前之心肌纤维，松解壁冠脉后，冠状动脉充盈良好，且无收缩期狭窄现象。另1例在体外循环下行右冠状动脉搭桥及壁冠状动脉松解术。
, 百拇医药
结果 全组4例均康复出院，3个月后复查症状消失，心功能均有不同程度恢复，心电图ST段及T波恢复正常，运动试验阴性。
讨论 壁冠状动脉是先天性胚胎发育异常但多在成年后才有症状，这可能与心肌顺应性，冠状动脉弹性下降以及心肌桥有增加桥前段动脉粥样硬化机会，以远血管对缩血管药物敏感性增加，应激下易发生血管痉挛有关，故有症状者常在中年以后，其症状颇似冠心病，主要表现为心肌缺血，心绞痛症状，有时伴心律失常，心肌梗塞，甚至猝死，因患者无特征性症状和体征，因而常误诊为冠心病。本组病人年龄、症状、心电图、超声心动图均与冠心病相似。目前诊断的主要方法：1.心电图 壁冠状动脉病人心电图无特征性改变，可表现为持续性或暂时性ST段移位和T波改变。2.冠状动脉造影 在冠状动脉造影动态观察下，心脏收缩期冠状动脉某一段狭窄，模糊或显影不清，甚至不显影，而舒张期冠状动脉直径正常，这种收缩期狭窄与冠状动脉粥样硬化的固定性狭窄不同，具有特征性。因此认为冠状动脉造影时发现冠状动脉收缩期狭窄是确诊心肌桥的主要依据。3.超声心动图，无特征性改变，表现酷似冠心病节段性室壁运动异常，本组有2例出现左室局部运动减弱，主要为局部心肌缺血改变所致。
, 百拇医药
壁冠状动脉的手术适应证问题 壁冠状动脉的手术适应证与冠心病相似，但较冠心病相对放宽，因壁冠状动脉内膜相对完好，术后效果较好，主要根据壁冠状动脉的部位，壁冠脉管腔狭窄程度，保守治疗效果及合并症等来决定。
手术方法的选择 对单纯壁冠状动脉在准备体外循环情况下，直接行壁冠状动脉松解术，通常以正中开胸心脏不停跳下进行，若术中出现冠状动脉破裂，直接修补难保证其通畅，心电图提示有心肌缺血者即体外循环下行搭桥术；对合并并有需外科治疗的心脏手术病例，在体外循环下处理相关病变的同时，行壁冠状动脉松解术，或搭桥术，本组有1例合并有冠心病同时行冠脉搭桥术。
并发症的预防 主要有右室穿孔、冠状动脉破裂、松解不全及心肌梗塞。右室穿孔是单纯心肌桥切除的最严重并发症，Croudin认为以左前降支左侧45度角进行心肌桥的切除可避免之；冠状动脉破裂的预防：松解心肌桥时可控制心率在50～60次/min的情况下松解心肌桥至壁冠状动脉外膜层；为防止心肌梗塞尽量勿切破壁冠状动脉，因冠状动脉破裂后再修补容易引起新的狭窄或梗塞；为预防壁冠状动脉松解不全，最近Watanote报道了超声在手术中的应用，将灭菌特制的探头置于暴露的心脏表面，能清晰地显示心肌桥的冠状动脉情况，这样可大大减少手术并发症的发生率，手术更加安全、迅速。
李香伟(广西壮族自治区人民医院 心胸外科 530021)
陆卫军(广西壮族自治区人民医院 心胸外科 530021)
贺榜福(广西壮族自治区人民医院 心胸外科 530021), http://www.100md.com
李香伟 陆卫军 贺榜福
关键词：壁冠状动脉；外科治疗 壁冠状动脉是指冠状动脉或其分支被心肌纤维组织所覆盖，这种心肌纤维称为心肌桥，而被心肌桥所覆盖的冠状动脉称为壁冠状动脉。本文就本组4例接受外科治疗病人的诊疗体会报道如下。
本组4例中男3例，女1例，年龄最小42岁，最大68岁，平均56岁。病程2个月至12年。有高血压病史2例，合并糖尿病1例。临床表现胸闷1例，心纹痛3例，心绞痛性质为发作性胸骨后或心前区压榨性疼痛。术前心功能(NYHA分级)Ⅱ级2例、Ⅲ级2例。辅助检查 心电图正常1例，异常3例，主要表现为S-T段水平下移0.5～2 mm，T波倒置，运动试验阳性1例。胸片：心胸比0.51～0.56。超声心动图：EF值56%～68%、左室局部运动减弱2例。冠状动脉造影：4例均行选择性冠状动脉造影+左室造影，在动态下观察发现左前降支中段有收缩期狭窄，舒张期狭窄基本恢复，其中Ⅱ级狭窄1例(该例右冠脉多发性固定狭窄>Ⅲ级)，Ⅲ级狭窄3例，狭窄长度0.5～1.5 cm。左室造影正常。本组3例在全麻正中开胸控制心率心脏不停跳下行壁冠状动脉松解术，术中准备体外循环，拟当发现冠状动脉破裂修补难保证其通畅时即在体外循环下行冠状动脉搭桥术，但本组均无此现象。术中用小园刀纵行切开壁冠状动脉前之心肌纤维，松解壁冠脉后，冠状动脉充盈良好，且无收缩期狭窄现象。另1例在体外循环下行右冠状动脉搭桥及壁冠状动脉松解术。
, 百拇医药
结果 全组4例均康复出院，3个月后复查症状消失，心功能均有不同程度恢复，心电图ST段及T波恢复正常，运动试验阴性。
讨论 壁冠状动脉是先天性胚胎发育异常但多在成年后才有症状，这可能与心肌顺应性，冠状动脉弹性下降以及心肌桥有增加桥前段动脉粥样硬化机会，以远血管对缩血管药物敏感性增加，应激下易发生血管痉挛有关，故有症状者常在中年以后，其症状颇似冠心病，主要表现为心肌缺血，心绞痛症状，有时伴心律失常，心肌梗塞，甚至猝死，因患者无特征性症状和体征，因而常误诊为冠心病。本组病人年龄、症状、心电图、超声心动图均与冠心病相似。目前诊断的主要方法：1.心电图 壁冠状动脉病人心电图无特征性改变，可表现为持续性或暂时性ST段移位和T波改变。2.冠状动脉造影 在冠状动脉造影动态观察下，心脏收缩期冠状动脉某一段狭窄，模糊或显影不清，甚至不显影，而舒张期冠状动脉直径正常，这种收缩期狭窄与冠状动脉粥样硬化的固定性狭窄不同，具有特征性。因此认为冠状动脉造影时发现冠状动脉收缩期狭窄是确诊心肌桥的主要依据。3.超声心动图，无特征性改变，表现酷似冠心病节段性室壁运动异常，本组有2例出现左室局部运动减弱，主要为局部心肌缺血改变所致。
, 百拇医药
壁冠状动脉的手术适应证问题 壁冠状动脉的手术适应证与冠心病相似，但较冠心病相对放宽，因壁冠状动脉内膜相对完好，术后效果较好，主要根据壁冠状动脉的部位，壁冠脉管腔狭窄程度，保守治疗效果及合并症等来决定。
手术方法的选择 对单纯壁冠状动脉在准备体外循环情况下，直接行壁冠状动脉松解术，通常以正中开胸心脏不停跳下进行，若术中出现冠状动脉破裂，直接修补难保证其通畅，心电图提示有心肌缺血者即体外循环下行搭桥术；对合并并有需外科治疗的心脏手术病例，在体外循环下处理相关病变的同时，行壁冠状动脉松解术，或搭桥术，本组有1例合并有冠心病同时行冠脉搭桥术。
并发症的预防 主要有右室穿孔、冠状动脉破裂、松解不全及心肌梗塞。右室穿孔是单纯心肌桥切除的最严重并发症，Croudin认为以左前降支左侧45度角进行心肌桥的切除可避免之；冠状动脉破裂的预防：松解心肌桥时可控制心率在50～60次/min的情况下松解心肌桥至壁冠状动脉外膜层；为防止心肌梗塞尽量勿切破壁冠状动脉，因冠状动脉破裂后再修补容易引起新的狭窄或梗塞；为预防壁冠状动脉松解不全，最近Watanote报道了超声在手术中的应用，将灭菌特制的探头置于暴露的心脏表面，能清晰地显示心肌桥的冠状动脉情况，这样可大大减少手术并发症的发生率，手术更加安全、迅速。
李香伟(广西壮族自治区人民医院 心胸外科 530021)
陆卫军(广西壮族自治区人民医院 心胸外科 530021)
贺榜福(广西壮族自治区人民医院 心胸外科 530021), http://www.100md.com