医院获得性肺炎临床与致病菌及其耐药性研究
医院获得性肺炎临床与致病菌及其耐药性研究
潘发愤 李庆兴 金小亚 徐莉珠 周铁丽 陈永平
摘 要 目的:探索医院获得性肺炎(Nosocomial Pneumonia，以下简称NP)的规律、致病菌及其耐药情况。 方法:对380例NP患者年龄、发病时间、基础疾病、易患因素、致病菌种类及对15种常用抗菌药物耐药性，MIC90抗菌活性进行分析。 结果:老年患者占56.6%。380例均存在各种严重基础疾病。易患因素有化疗，免疫抑制剂的使用、滥用抗菌药物、意识障碍、机械通气、侵入性检查及手术创伤等。细菌学检查显示，NP主要致病菌仍为革兰氏阴性杆菌(占50.8%)和革兰氏阳性菌(占39.5%)。药敏结果显示，金黄色葡萄球菌对大部分抗菌药物耐药，对万古霉素敏感；肠杆菌科及假单胞菌对常用广谱抗菌药物，第三代头孢菌素中头孢哌酮和头孢三嗪明显耐药，而对头孢他啶、泰能敏感。结论:患有严重基础疾病的老龄患者应尽量避免各种易患因素。在NP致病菌中，革兰氏阴性杆菌所占比例较以往下降，革兰氏阳性菌(特别是MRSA.MRSE)及真菌所占比例明显上升。对各种NP应选用相应敏感抗菌药物治疗。
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关键词：医院获得性肺炎；致病菌；耐药性
近年来，随着新品种抗菌药物的不断开发并应用于临床，普通肺感染的病死率已明显下降，但医院获得性肺炎(NP)的发病率和病死率仍然很高，且致病菌及其耐药性与以往有所不同。为了解NP的临床特点及其致病菌的种类、对抗菌药物的耐药情况，现将我院1997年1月～1997年12月各科380例NP分析报告如下。
1 临床资料
1.1 诊断标准 按1999年医院内获得性支气管-肺感染诊断标准[1]。
1.2 一般资料 本院同期内各种感染1112例，其中NP 380例，占34.2%。其中男 232例，女 148 例；大于60岁215例，占56.6%；入院后发病最短时间 80 小时，最长第 16 周，其中第 2～4 周内发病占 92.5%。
, 百拇医药
1.3 基础疾病 本组全部病例均有基础疾病，住院第一诊断中：①各种肿瘤性疾病110例，占28.9%；②中枢神经系统疾病90例，占23.7%；③血液系统疾病(包括急慢性白血病，淋巴瘤，多发性骨髓瘤，再障)48例，占12.6%；④糖尿病35例，占9.2%；⑤肾病综合征，慢性肾炎尿毒症21例，占5.5%；⑥呼吸系统疾病20例(包括慢阻肺，间质性肺纤维化等)，占5.2%；其他22例(包括肝硬化、结核性脑膜炎，心肌梗死等)，占5.8%。
表1 185株不同致病菌例数及比例
致病菌名称
例数
%
金黄色葡萄球菌
27
, http://www.100md.com 14.6
表皮葡萄球菌
18
9.7
肠球菌
15
8.1
其他D群链球菌
4
2.1
溶血杆状杆菌
1
0.54
, 百拇医药
棒状杆菌
7
3.74
结核分枝杆菌
1
0.54
大肠埃希氏菌
8
4.3
克雷伯氏杆菌
13
6.96
不动杆菌
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17
9.1
阴沟肠杆菌
7
3.78
铜绿假单胞菌
31
16.7
嗜麦芽窄食单胞菌
2
1.0
沙雷氏菌
3
, http://www.100md.com
1.6
费劳地构椽酸杆菌
3
1.6
其他革氏阴性杆菌
10
5.4
白色念珠菌
18
9.7
1.4 易患因素 NP易患因素多且复杂。本组按比例依次排列为：①滥用抗菌药物328例，占86.3%；②使用皮质激素195例，占51.3%；③气管切开机械通气127例，占33.3%④化疗93例，占24.5%；⑤意识障碍72例，占18.9%⑥其他：大手术创伤、血白细胞减少、透析、内镜检查等。
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1.5 临床表现 胸部影像学检查及预后：发热364例，占96%；咳嗽、咳痰312例，占82%；两肺闻及湿音102例，占26.8%；血白细胞增高315例(11×109/L～27×109/L)，占83%。分类中性粒细胞升高占94%。胸片、肺CT显示：絮状阴影228例，占60%。本组110例死亡，病死率29%，其中假单胞菌感染死亡30例，占死亡总数27%。
1.6 痰培养 本组做痰培养450例次，获致病菌185株(见表1)。
1.7 细菌耐药情况 共有158株细菌做药敏试验，详情见表2。
1.8 10种常用抗菌药物对铜绿假单胞菌、肠杆菌科菌及金黄色葡萄球菌的MIC90和抑菌率见表3。
2 讨论
, 百拇医药
2.1 医院获得性肺炎近年有明显增多趋势，其发病率达1%～3.5%，占医院内感染首位[2，3]。本组NP发病率3.4%与文献报告相符。NP发生与下列因素有关：①年龄：多发生于年老体弱者。本组大于60岁者215例，占56.6%(P<0.05)；②基础疾病：本组所有病例均伴有严重基础疾病；③滥用抗菌药物：本组有328例较长时间使用广谱抗菌药物(86.3%)；④皮质激素的使用、化疗；⑤气管切开机械通气；⑥意识障碍；⑦侵入性创伤性检查。因此，如果患者年老且伴有严重基础疾病，本身免疫功能低下，再加上某些原有疾病需用细胞毒药物或免疫抑制剂，使机体免疫功能进一步下降而导致NP；或长期滥用广谱抗菌药物后导致菌群失调最终引起NP。有文献报道，意识障碍加上气道损伤、机械通气导致细菌入侵下呼吸道是引起NP的重要因素。
表2 158株细菌对15种抗菌药物耐药情况
抗菌药物 名称
金黄色
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葡萄球菌
表皮
葡萄球菌
肠球菌
大肠杆菌
克雷伯
氏杆菌
肠杆菌属
铜绿
假单胞菌
嗜麦芽窄
食假单胞菌
其他
, http://www.100md.com
假单胞菌
青霉素
25/27
13/16
10/15
—
—
—
—
—
—
苯唑青毒素
20/27
, 百拇医药
14/18
10/11
—
—
—
—
—
—
氨苄青霉素
10/12
6/9
5/12
7/8
, 百拇医药 12/13
26/30
26/31
2/2
3/3
哌拉西林
20/24
5/8
7/15
6/8
9/12
26/36
19/26
, 百拇医药
2/2
3/3
红霉素
16/20
14/18
—
—
—
—
—
—
—
氯霉素
12/14
, 百拇医药
16/18
3/10
8/8
7/8
30/36
25/28
—
—
庆大霉素
14/14
6/12
9/9
7/8
, 百拇医药
7/7
32/36
20/22
2/2
2/2
阿米卡星
10/25
2/7
9/15
5/8
7/13
25/36
10/31
, http://www.100md.com
2/2
2/3
头孢唑啉
15/25
1/9
6/13
4/8
7/9
19/21
20/25
—
—
头孢哌酮
, http://www.100md.com
13/16
2/11
8/15
6/8
5/7
20/25
16/20
2/2
2/2
头孢曲松
18/27
5/12
4/12
, 百拇医药
2/7
3/9
8/14
20/30
1/2
1/2
头孢他啶
19/26
6/10
4/12
2/8
4/8
6/16
, 百拇医药
16/31
1/2
1/3
泰能
8/12
2/10
0/11
0/6
0/7
6/26
2/8
2/2
—
, 百拇医药
万古霉素
0/27
0/18
2/15
1/8
0/8
2/20
3/15
0/2
0/2
氟喹诺酮类
10/27
7/18
, 百拇医药
6/15
3/8
1/6
3/15
18/31
1/2
2/3
注：表中分子数表示该种抗菌药物耐药菌数，分母数表示检测总菌株数。表3 10种常用抗菌药物对三类细菌抗菌活性
抗菌药物 品种
金黄色葡萄球菌
铜绿假单胞菌
肠杆菌科菌
, 百拇医药
MiC90
%
MIC90
%
MIC90
%
庆大霉素
>128
0
>128
0
>128
, 百拇医药 0
阿米卡星
>64
30
32
45.5
32
46.0
氨苄青霉素
>128
0
>128
0
, 百拇医药 >128
8.3
哌拉西林
>128
9.0
64
32.0
32
50.0
头孢唑啉
32
36.0
>32
, 百拇医药
0
>32
9.5
头孢哌酮
>64
20.0
32
40.0
32
50.0
头孢曲松
64
25.0
, 百拇医药
32
40.0
16
52.0
头孢他啶
32
42.0
8
65.8
8
67.0
万古霉素
<2
, 百拇医药
87.9
4
80.0
4
83.0
泰能
4
67
8
70.0
4
78.0
注：最低抑菌浓度(MIC)测定采用微量稀释法，以1997年版NCCLS标准。%：(抑菌率)即MIC90临界浓度时抑菌百分率。
, 百拇医药
2.2 致病菌及耐药性 本组共分离到185株致病菌，其中革兰氏阴性杆菌94株，占50.8%，革兰氏阳性菌73株，占39.5%。前者当中最常见者为肠杆菌科菌与不动杆菌，共47株，占25.4%，其次为假单胞菌(共36株)，克雷伯氏杆菌(13株)与大肠杆菌(8株)；后者当中金黄色葡萄球菌27株(14.6%)，真菌18株占9.7%。以上说明NP最常见致病菌仍为革兰氏阴性杆菌，但比例较以往下降，而革兰氏阳性菌及真菌感染明显上升。这与文献报道不符[2]，应引起临床医师注意。本组药敏显示：①金黄色葡萄球菌，表皮葡萄球菌对普通青霉素耐药率高达95.5%；对苯唑青霉素，头孢唑啉耐药率达50.0%～70.0%；对红霉素、庆大霉素及半合成青霉素高度耐药；对万古霉素高敏。因此对这些MRSA,MRSE最好选用万古霉素治疗。本组有2株(2/15)肠球菌耐万古霉素。近来报道肠球菌对万古霉素耐药(VRE)逐渐增多，情况令人担忧。②假单胞菌及肠杆菌科菌不但对大多数常用广谱抗菌药物高度耐药，而且对原来较敏感的三代头孢如头孢哌酮，头孢曲松耐药率也分别高达83.0%和67.6%；但对头孢他啶耐药较低，对泰能敏感。笔者认为上述情况可能与近年临床广泛，频繁使用这些药物及革兰氏阴性杆菌部分菌株产生超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)而导致头孢类抗菌药物失活有关。本组2株嗜麦芽窄食单胞菌对大部分抗菌药物耐药。据报道其对替卡西林/克拉维酸或SMZco敏感，但β-内酰胺类抗菌药物对其无效[5，6]。另外，对于临床上难治性NP，在监测致病菌及其耐药性，合理应用抗菌药物的同时，应加强支持疗法积极治疗原发病，这对提高治愈率起着重要作用。作者简介：潘发愤(1962-)，男，浙江温州人，副主任医师。
, 百拇医药
潘发愤(温州医学院附属第一医院 感染科，浙江 温州 325000)
李庆兴(温州医学院附属第一医院 感染科，浙江 温州 325000)
金小亚(温州医学院附属第一医院 感染科，浙江 温州 325000)
徐莉珠(温州医学院附属第一医院 感染科，浙江 温州 325000)
周铁丽(温州医学院附属第一医院 感染科，浙江 温州 325000)
陈永平(温州医学院附属第一医院 感染科，浙江 温州 325000)
参考文献
[1] 中华医学会呼吸分会.医院获得性肺炎诊断和治疗指南[J].中华结核和呼吸杂志，1999，22(4)：201.
, http://www.100md.com
[2] 潘发愤.医院获得性肺炎85例临床分析[J].温州医学院学报，1995，2：111.
[3] 黄怡.医院获得性支气管-肺部感染现状[J].中华医院感染学杂志，1994，4(3)：29.
[4] Torres A,Serra Batlles J，Rose E,et al.Pulmonary aspiration of gastric contents in patients receiving mechanical ventilation[J].Ann Intern Med,1992,116:504.
[5] 王晶，李三龙.嗜麦芽窄食单胞菌所致院内下呼吸道感染33临床分析[J].中华内科杂志，1998，37(2)：127.
[6] Morrison AJ Jr,Hoffmann KK,Wenzel RP.Associated mertality and clinical characteristics of nosocomial maltophilia in a unirersity hospital[J].J Clin Microbiol,1986,24:52-55., http://www.100md.com
潘发愤 李庆兴 金小亚 徐莉珠 周铁丽 陈永平
摘 要 目的:探索医院获得性肺炎(Nosocomial Pneumonia，以下简称NP)的规律、致病菌及其耐药情况。 方法:对380例NP患者年龄、发病时间、基础疾病、易患因素、致病菌种类及对15种常用抗菌药物耐药性，MIC90抗菌活性进行分析。 结果:老年患者占56.6%。380例均存在各种严重基础疾病。易患因素有化疗，免疫抑制剂的使用、滥用抗菌药物、意识障碍、机械通气、侵入性检查及手术创伤等。细菌学检查显示，NP主要致病菌仍为革兰氏阴性杆菌(占50.8%)和革兰氏阳性菌(占39.5%)。药敏结果显示，金黄色葡萄球菌对大部分抗菌药物耐药，对万古霉素敏感；肠杆菌科及假单胞菌对常用广谱抗菌药物，第三代头孢菌素中头孢哌酮和头孢三嗪明显耐药，而对头孢他啶、泰能敏感。结论:患有严重基础疾病的老龄患者应尽量避免各种易患因素。在NP致病菌中，革兰氏阴性杆菌所占比例较以往下降，革兰氏阳性菌(特别是MRSA.MRSE)及真菌所占比例明显上升。对各种NP应选用相应敏感抗菌药物治疗。
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关键词：医院获得性肺炎；致病菌；耐药性
近年来，随着新品种抗菌药物的不断开发并应用于临床，普通肺感染的病死率已明显下降，但医院获得性肺炎(NP)的发病率和病死率仍然很高，且致病菌及其耐药性与以往有所不同。为了解NP的临床特点及其致病菌的种类、对抗菌药物的耐药情况，现将我院1997年1月～1997年12月各科380例NP分析报告如下。
1 临床资料
1.1 诊断标准 按1999年医院内获得性支气管-肺感染诊断标准[1]。
1.2 一般资料 本院同期内各种感染1112例，其中NP 380例，占34.2%。其中男 232例，女 148 例；大于60岁215例，占56.6%；入院后发病最短时间 80 小时，最长第 16 周，其中第 2～4 周内发病占 92.5%。
, 百拇医药
1.3 基础疾病 本组全部病例均有基础疾病，住院第一诊断中：①各种肿瘤性疾病110例，占28.9%；②中枢神经系统疾病90例，占23.7%；③血液系统疾病(包括急慢性白血病，淋巴瘤，多发性骨髓瘤，再障)48例，占12.6%；④糖尿病35例，占9.2%；⑤肾病综合征，慢性肾炎尿毒症21例，占5.5%；⑥呼吸系统疾病20例(包括慢阻肺，间质性肺纤维化等)，占5.2%；其他22例(包括肝硬化、结核性脑膜炎，心肌梗死等)，占5.8%。
表1 185株不同致病菌例数及比例
致病菌名称
例数
%
金黄色葡萄球菌
27
, http://www.100md.com 14.6
表皮葡萄球菌
18
9.7
肠球菌
15
8.1
其他D群链球菌
4
2.1
溶血杆状杆菌
1
0.54
, 百拇医药
棒状杆菌
7
3.74
结核分枝杆菌
1
0.54
大肠埃希氏菌
8
4.3
克雷伯氏杆菌
13
6.96
不动杆菌
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17
9.1
阴沟肠杆菌
7
3.78
铜绿假单胞菌
31
16.7
嗜麦芽窄食单胞菌
2
1.0
沙雷氏菌
3
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1.6
费劳地构椽酸杆菌
3
1.6
其他革氏阴性杆菌
10
5.4
白色念珠菌
18
9.7
1.4 易患因素 NP易患因素多且复杂。本组按比例依次排列为：①滥用抗菌药物328例，占86.3%；②使用皮质激素195例，占51.3%；③气管切开机械通气127例，占33.3%④化疗93例，占24.5%；⑤意识障碍72例，占18.9%⑥其他：大手术创伤、血白细胞减少、透析、内镜检查等。
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1.5 临床表现 胸部影像学检查及预后：发热364例，占96%；咳嗽、咳痰312例，占82%；两肺闻及湿音102例，占26.8%；血白细胞增高315例(11×109/L～27×109/L)，占83%。分类中性粒细胞升高占94%。胸片、肺CT显示：絮状阴影228例，占60%。本组110例死亡，病死率29%，其中假单胞菌感染死亡30例，占死亡总数27%。
1.6 痰培养 本组做痰培养450例次，获致病菌185株(见表1)。
1.7 细菌耐药情况 共有158株细菌做药敏试验，详情见表2。
1.8 10种常用抗菌药物对铜绿假单胞菌、肠杆菌科菌及金黄色葡萄球菌的MIC90和抑菌率见表3。
2 讨论
, 百拇医药
2.1 医院获得性肺炎近年有明显增多趋势，其发病率达1%～3.5%，占医院内感染首位[2，3]。本组NP发病率3.4%与文献报告相符。NP发生与下列因素有关：①年龄：多发生于年老体弱者。本组大于60岁者215例，占56.6%(P<0.05)；②基础疾病：本组所有病例均伴有严重基础疾病；③滥用抗菌药物：本组有328例较长时间使用广谱抗菌药物(86.3%)；④皮质激素的使用、化疗；⑤气管切开机械通气；⑥意识障碍；⑦侵入性创伤性检查。因此，如果患者年老且伴有严重基础疾病，本身免疫功能低下，再加上某些原有疾病需用细胞毒药物或免疫抑制剂，使机体免疫功能进一步下降而导致NP；或长期滥用广谱抗菌药物后导致菌群失调最终引起NP。有文献报道，意识障碍加上气道损伤、机械通气导致细菌入侵下呼吸道是引起NP的重要因素。
表2 158株细菌对15种抗菌药物耐药情况
抗菌药物 名称
金黄色
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葡萄球菌
表皮
葡萄球菌
肠球菌
大肠杆菌
克雷伯
氏杆菌
肠杆菌属
铜绿
假单胞菌
嗜麦芽窄
食假单胞菌
其他
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假单胞菌
青霉素
25/27
13/16
10/15
—
—
—
—
—
—
苯唑青毒素
20/27
, 百拇医药
14/18
10/11
—
—
—
—
—
—
氨苄青霉素
10/12
6/9
5/12
7/8
, 百拇医药 12/13
26/30
26/31
2/2
3/3
哌拉西林
20/24
5/8
7/15
6/8
9/12
26/36
19/26
, 百拇医药
2/2
3/3
红霉素
16/20
14/18
—
—
—
—
—
—
—
氯霉素
12/14
, 百拇医药
16/18
3/10
8/8
7/8
30/36
25/28
—
—
庆大霉素
14/14
6/12
9/9
7/8
, 百拇医药
7/7
32/36
20/22
2/2
2/2
阿米卡星
10/25
2/7
9/15
5/8
7/13
25/36
10/31
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2/2
2/3
头孢唑啉
15/25
1/9
6/13
4/8
7/9
19/21
20/25
—
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头孢哌酮
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13/16
2/11
8/15
6/8
5/7
20/25
16/20
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2/2
头孢曲松
18/27
5/12
4/12
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2/7
3/9
8/14
20/30
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1/2
头孢他啶
19/26
6/10
4/12
2/8
4/8
6/16
, 百拇医药
16/31
1/2
1/3
泰能
8/12
2/10
0/11
0/6
0/7
6/26
2/8
2/2
—
, 百拇医药
万古霉素
0/27
0/18
2/15
1/8
0/8
2/20
3/15
0/2
0/2
氟喹诺酮类
10/27
7/18
, 百拇医药
6/15
3/8
1/6
3/15
18/31
1/2
2/3
注：表中分子数表示该种抗菌药物耐药菌数，分母数表示检测总菌株数。表3 10种常用抗菌药物对三类细菌抗菌活性
抗菌药物 品种
金黄色葡萄球菌
铜绿假单胞菌
肠杆菌科菌
, 百拇医药
MiC90
%
MIC90
%
MIC90
%
庆大霉素
>128
0
>128
0
>128
, 百拇医药 0
阿米卡星
>64
30
32
45.5
32
46.0
氨苄青霉素
>128
0
>128
0
, 百拇医药 >128
8.3
哌拉西林
>128
9.0
64
32.0
32
50.0
头孢唑啉
32
36.0
>32
, 百拇医药
0
>32
9.5
头孢哌酮
>64
20.0
32
40.0
32
50.0
头孢曲松
64
25.0
, 百拇医药
32
40.0
16
52.0
头孢他啶
32
42.0
8
65.8
8
67.0
万古霉素
<2
, 百拇医药
87.9
4
80.0
4
83.0
泰能
4
67
8
70.0
4
78.0
注：最低抑菌浓度(MIC)测定采用微量稀释法，以1997年版NCCLS标准。%：(抑菌率)即MIC90临界浓度时抑菌百分率。
, 百拇医药
2.2 致病菌及耐药性 本组共分离到185株致病菌，其中革兰氏阴性杆菌94株，占50.8%，革兰氏阳性菌73株，占39.5%。前者当中最常见者为肠杆菌科菌与不动杆菌，共47株，占25.4%，其次为假单胞菌(共36株)，克雷伯氏杆菌(13株)与大肠杆菌(8株)；后者当中金黄色葡萄球菌27株(14.6%)，真菌18株占9.7%。以上说明NP最常见致病菌仍为革兰氏阴性杆菌，但比例较以往下降，而革兰氏阳性菌及真菌感染明显上升。这与文献报道不符[2]，应引起临床医师注意。本组药敏显示：①金黄色葡萄球菌，表皮葡萄球菌对普通青霉素耐药率高达95.5%；对苯唑青霉素，头孢唑啉耐药率达50.0%～70.0%；对红霉素、庆大霉素及半合成青霉素高度耐药；对万古霉素高敏。因此对这些MRSA,MRSE最好选用万古霉素治疗。本组有2株(2/15)肠球菌耐万古霉素。近来报道肠球菌对万古霉素耐药(VRE)逐渐增多，情况令人担忧。②假单胞菌及肠杆菌科菌不但对大多数常用广谱抗菌药物高度耐药，而且对原来较敏感的三代头孢如头孢哌酮，头孢曲松耐药率也分别高达83.0%和67.6%；但对头孢他啶耐药较低，对泰能敏感。笔者认为上述情况可能与近年临床广泛，频繁使用这些药物及革兰氏阴性杆菌部分菌株产生超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)而导致头孢类抗菌药物失活有关。本组2株嗜麦芽窄食单胞菌对大部分抗菌药物耐药。据报道其对替卡西林/克拉维酸或SMZco敏感，但β-内酰胺类抗菌药物对其无效[5，6]。另外，对于临床上难治性NP，在监测致病菌及其耐药性，合理应用抗菌药物的同时，应加强支持疗法积极治疗原发病，这对提高治愈率起着重要作用。作者简介：潘发愤(1962-)，男，浙江温州人，副主任医师。
, 百拇医药
潘发愤(温州医学院附属第一医院 感染科，浙江 温州 325000)
李庆兴(温州医学院附属第一医院 感染科，浙江 温州 325000)
金小亚(温州医学院附属第一医院 感染科，浙江 温州 325000)
徐莉珠(温州医学院附属第一医院 感染科，浙江 温州 325000)
周铁丽(温州医学院附属第一医院 感染科，浙江 温州 325000)
陈永平(温州医学院附属第一医院 感染科，浙江 温州 325000)
参考文献
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