胸骨下小切口施行心脏病体外循环手术
杨美高 王胜利 胡型锑 赵曙光 黄宪平 赵琦峰 杜杰
摘 要 目的:应用胸骨下段小切口技术完成心脏病体外循环手术，并对该术式的临床应用价值和技术要点进行分析。方法:常规全麻后，取仰卧位，自第3肋间水平至剑突根部作皮肤切口，正中锯开胸骨下段，达胸骨角水平，保持胸骨柄的完整，切开并充分悬吊心包，建立主动脉插管和上腔静脉插管、开始体外转流，然后行下腔静脉插管和套带，进一步完成心内纠治手术。结果:36例均成功地完成手术，体外循环时间短，早期拔除气管插管，术后纵隔引流少，无并发症出现，达到了满意的美容效果，切口仅平常的1/2～2/3左右。结论:该术式安全、方便，具有创伤轻、并发症少、美观等优点，但技术要求较高。
关键词： 心脏病；体外循环；胸廓造口术
随着心脏外科技术的日益完善，减少手术创伤成为新的要求，微创心脏外科因此应运而生。我们自今年2月份开始采用胸骨下段小切口施行体外循环手术36例，达到了微创伤的效果，现报告如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料 全组36例，男17例，女19例；小儿32例，成人4例；年龄1.25～64岁，体重8～62 kg。35例为先天性心脏病患者，包括房间隔缺损6例，室间隔缺损27例，部分性心内膜垫缺损1例，肺动脉狭窄合并房间隔缺损1例。1例为风湿性心脏病患者，合并有二尖瓣狭窄和关闭不全，三尖瓣关闭不全。
1.2 手术方法 常规全身麻醉后，取仰卧位，肩部充分垫高。自第 3肋间水平至剑突根部作皮肤切口，正中锯开胸骨下段，达胸骨角水平，保持胸骨柄的完整，成人患者必要时可在第二肋间水平横断部分胸骨，切开心包，并胸撑暴露心脏，充分悬吊心包
可达到满意的暴露。建立主动脉插管和上腔静脉插管并开始体外转流，适当放空心脏，然后行下腔静脉插管和套带。主动脉阻断后进一步完成心内纠治手术。
1.3 治疗结果 本组36例均顺利完成手术，33例心脏自动复跳，3例除颤复跳。复跳后循环平稳，均顺利停机。体外循环时间24～102分，平均50.89±20.15分；主动脉阻断时间7～64分，平均27.42±16.98分；术后24小时纵隔引流0.22～14.22ml/kg，平均6.44±3.47ml/kg，小儿病例纵隔引流总量大多不到100 ml；气管插管时间0.5～15h，围术期无并发症出现，并达到满意的美容效果，切口仅平常的1/2～2/3左右，皮肤切口/胸骨长度系数为0.43～0.71，平均0.58±0.08。
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2 讨论
自90年代以来由于微创心脏外科的发展使心脏外科技术得到了再一次飞跃(部分胸骨切开术作为一种全新的微创技术之一在90年代后期许多国外学者进行了这方面的研究)，取得了肯定的成果[1～4]。
通过临床实践，我们体会胸骨下小切口行心脏病体外循环手术具有其独特的优点：①保持了上段胸骨的完整性，手术创伤小，术后疼痛轻，并发症和纵隔引流少，恢复快。本组资料显示所有病例无并发症发生。小儿病例纵隔引流大多少于100ml，术后疼痛轻，2～3天后均可下地行走。②只要充分悬吊心包，可以很好地暴露心脏，并不延长体外循环时间，反而因创口缩小，可缩短开胸关胸时间。③因为手术创伤小，术后疼痛轻，恢复快，明显缩短了住院时间，减少了病人的费用。④因切口比较传统手术缩短了近一半,而且位于下胸部，具有显著的美容效果。⑤此切口应急能力强 ，一旦暴露不好或意外出血、止血困难等情况可随时向上延长为传统切口。⑥不打开胸腔，肺并发症少，消除了其他微创手术如腋下切口，右前外侧切口等术式的这些弊端。
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良好地显露心脏是本术式的关键，我们重视以下操作：打开头灯，使术野有良好的照明；充分垫高肩部，使根部大血管下移；重视心包的悬吊，使根部大血管进一步下移；采用长脚胸撑和应用直角插管，必要时下腔静脉插管可从纵隔引流管戳孔处引入，充分利用视野。先建立主动脉，上腔静脉插管，开始体外转流，放空心脏再完成其他操作可使操作更加方便。
我们体会本微创术式非常安全，而且实施方便，对于普通的心脏病手术如房/室间隔缺损、右室流出道疏通手术、二(三)尖瓣替换、成形手术等可以代替当前的常规手术方法，是值得推广的一种微创新术式。对于大心脏病人和主动脉根部手术的应用尚有待于进一步的研究。
作者简介：杨美高，(1967-)，男，浙江仙居人，主治医师。
杨美高(温州医学院附属第二医院 心胸外科，浙江 温州 325027)
王胜利(温州医学院附属第二医院 心胸外科，浙江 温州 325027)
, 百拇医药
胡型锑(温州医学院附属第二医院 心胸外科，浙江 温州 325027)
赵曙光(温州医学院附属第二医院 心胸外科，浙江 温州 325027)
黄宪平(温州医学院附属第二医院 心胸外科，浙江 温州 325027)
赵琦峰，杜杰(温州医学院附属第二医院 心胸外科，浙江 温州 325027)
参考文献
[1] Akeda M, Konishi T, Fukata M, et al. Minmally invasive surgery for single valvular heart disease[J].J Cardiol，1999，34(4):219-223.
[2] Kiyama H, Imazeki T, Irie Y, et al. Aortic valve operations through an upper partial sternotomy[J].Kyobu Geka，1999，52(7):519-527.
[3] Nair RU, Sharpe DAC. Limited lower sternotomy for minimally invasive mitral valve replacement[J].Ann Thorac Surg，1998,65:273-274.
[4] Doty DB,Dirusso GB,Doty JR.Full-spectrum cardiac surgery through a minimal incision: mini-sternotomy (lower half) technique[J].Ann Thorac Surg，1998,65:573-577., http://www.100md.com
摘 要 目的:应用胸骨下段小切口技术完成心脏病体外循环手术，并对该术式的临床应用价值和技术要点进行分析。方法:常规全麻后，取仰卧位，自第3肋间水平至剑突根部作皮肤切口，正中锯开胸骨下段，达胸骨角水平，保持胸骨柄的完整，切开并充分悬吊心包，建立主动脉插管和上腔静脉插管、开始体外转流，然后行下腔静脉插管和套带，进一步完成心内纠治手术。结果:36例均成功地完成手术，体外循环时间短，早期拔除气管插管，术后纵隔引流少，无并发症出现，达到了满意的美容效果，切口仅平常的1/2～2/3左右。结论:该术式安全、方便，具有创伤轻、并发症少、美观等优点，但技术要求较高。
关键词： 心脏病；体外循环；胸廓造口术
随着心脏外科技术的日益完善，减少手术创伤成为新的要求，微创心脏外科因此应运而生。我们自今年2月份开始采用胸骨下段小切口施行体外循环手术36例，达到了微创伤的效果，现报告如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料 全组36例，男17例，女19例；小儿32例，成人4例；年龄1.25～64岁，体重8～62 kg。35例为先天性心脏病患者，包括房间隔缺损6例，室间隔缺损27例，部分性心内膜垫缺损1例，肺动脉狭窄合并房间隔缺损1例。1例为风湿性心脏病患者，合并有二尖瓣狭窄和关闭不全，三尖瓣关闭不全。
1.2 手术方法 常规全身麻醉后，取仰卧位，肩部充分垫高。自第 3肋间水平至剑突根部作皮肤切口，正中锯开胸骨下段，达胸骨角水平，保持胸骨柄的完整，成人患者必要时可在第二肋间水平横断部分胸骨，切开心包，并胸撑暴露心脏，充分悬吊心包
可达到满意的暴露。建立主动脉插管和上腔静脉插管并开始体外转流，适当放空心脏，然后行下腔静脉插管和套带。主动脉阻断后进一步完成心内纠治手术。
1.3 治疗结果 本组36例均顺利完成手术，33例心脏自动复跳，3例除颤复跳。复跳后循环平稳，均顺利停机。体外循环时间24～102分，平均50.89±20.15分；主动脉阻断时间7～64分，平均27.42±16.98分；术后24小时纵隔引流0.22～14.22ml/kg，平均6.44±3.47ml/kg，小儿病例纵隔引流总量大多不到100 ml；气管插管时间0.5～15h，围术期无并发症出现，并达到满意的美容效果，切口仅平常的1/2～2/3左右，皮肤切口/胸骨长度系数为0.43～0.71，平均0.58±0.08。
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2 讨论
自90年代以来由于微创心脏外科的发展使心脏外科技术得到了再一次飞跃(部分胸骨切开术作为一种全新的微创技术之一在90年代后期许多国外学者进行了这方面的研究)，取得了肯定的成果[1～4]。
通过临床实践，我们体会胸骨下小切口行心脏病体外循环手术具有其独特的优点：①保持了上段胸骨的完整性，手术创伤小，术后疼痛轻，并发症和纵隔引流少，恢复快。本组资料显示所有病例无并发症发生。小儿病例纵隔引流大多少于100ml，术后疼痛轻，2～3天后均可下地行走。②只要充分悬吊心包，可以很好地暴露心脏，并不延长体外循环时间，反而因创口缩小，可缩短开胸关胸时间。③因为手术创伤小，术后疼痛轻，恢复快，明显缩短了住院时间，减少了病人的费用。④因切口比较传统手术缩短了近一半,而且位于下胸部，具有显著的美容效果。⑤此切口应急能力强 ，一旦暴露不好或意外出血、止血困难等情况可随时向上延长为传统切口。⑥不打开胸腔，肺并发症少，消除了其他微创手术如腋下切口，右前外侧切口等术式的这些弊端。
, http://www.100md.com
良好地显露心脏是本术式的关键，我们重视以下操作：打开头灯，使术野有良好的照明；充分垫高肩部，使根部大血管下移；重视心包的悬吊，使根部大血管进一步下移；采用长脚胸撑和应用直角插管，必要时下腔静脉插管可从纵隔引流管戳孔处引入，充分利用视野。先建立主动脉，上腔静脉插管，开始体外转流，放空心脏再完成其他操作可使操作更加方便。
我们体会本微创术式非常安全，而且实施方便，对于普通的心脏病手术如房/室间隔缺损、右室流出道疏通手术、二(三)尖瓣替换、成形手术等可以代替当前的常规手术方法，是值得推广的一种微创新术式。对于大心脏病人和主动脉根部手术的应用尚有待于进一步的研究。
作者简介：杨美高，(1967-)，男，浙江仙居人，主治医师。
杨美高(温州医学院附属第二医院 心胸外科，浙江 温州 325027)
王胜利(温州医学院附属第二医院 心胸外科，浙江 温州 325027)
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胡型锑(温州医学院附属第二医院 心胸外科，浙江 温州 325027)
赵曙光(温州医学院附属第二医院 心胸外科，浙江 温州 325027)
黄宪平(温州医学院附属第二医院 心胸外科，浙江 温州 325027)
赵琦峰，杜杰(温州医学院附属第二医院 心胸外科，浙江 温州 325027)
参考文献
[1] Akeda M, Konishi T, Fukata M, et al. Minmally invasive surgery for single valvular heart disease[J].J Cardiol，1999，34(4):219-223.
[2] Kiyama H, Imazeki T, Irie Y, et al. Aortic valve operations through an upper partial sternotomy[J].Kyobu Geka，1999，52(7):519-527.
[3] Nair RU, Sharpe DAC. Limited lower sternotomy for minimally invasive mitral valve replacement[J].Ann Thorac Surg，1998,65:273-274.
[4] Doty DB,Dirusso GB,Doty JR.Full-spectrum cardiac surgery through a minimal incision: mini-sternotomy (lower half) technique[J].Ann Thorac Surg，1998,65:573-577., http://www.100md.com