早期被动运动对全膝关节置换术后膝关节引流量的影响
早期被动运动对全膝关节置换术后膝关节引流量的影响
顾晓园 励建安 侯红 陈文红 张中南 吕征 王青
摘 要 目的 观察全膝关节置换术(TKA)，术后早期持续被动运动(CPM)的应用对膝关节内引流量的影响。方法 分别观察和比较手术当天下午应用CPM前、中、后各1 h膝关节的引流量及术后第1 d上、下午进行CPM前、中、后各1 h膝关节的引流量，并进行同一时段CPM前、中、后的两两比较。结果 术后当天CPM前、中、后1 h的膝关节引流量两两比较差异无显著性(P>0.05)，术后第1 d上午CPM前、中、后1 h的膝关节引流量两两比较差异无显著性(P>0.05)，术后第1 d下午CPM前、中、后1 h的膝关节引流量两两比较差异无显著性(P>0.05)。结论 早期应用CPM并不会使膝关节引流量增加，是安全而有效的。
, 百拇医药
关键词：运动疗法，持续被动性；膝关节，人工；引流
人工全膝关节置换术(total knee arthroplasty,TKA)是一种疗效十分确切的手术，术后的优良率高于90%，人工全膝关节置换术后的锻炼极为重要，尤其持续被动运动(continuous passive motion,CPM)的早期应用。Install等报告一组患者术后制动14 d后并发症发生率高达16%[1]。临床上TKA术后早期患者膝关节内有引流管进行关节腔内血液及分泌物的引流，CPM的早期应用是否会引起膝关节内引流量的增加，这是许多骨科医生担心的问题，也是许多医生不同意早期应用CPM的理由。对此我们对全膝关节置换术后的20例(24膝) 进行早期CPM治疗前、中、后膝关节内引流量的观察。
资料和方法
本组患者20例24膝，男8例10膝，女12例14膝；年龄21～78岁，平均(53.7±20.6)岁；术前诊断为骨性关节炎12例12膝，类风湿性关节炎8例12膝。
, 百拇医药
术后在生命体征平稳后，一般为术后6 h开始进行CPM功能锻炼，将肢体放在CPM装置上，大腿和胫骨近端可用带固定，足和足跟固定，以控制小腿旋转，下肢轻度外展20～30度，避免对侧肢体和机器摩擦。第1 d为0～40度，以后每日增加10度，速度为2 min 1次伸屈，20次作为1组，每天上下午各做1组。
引流管在手术中置入，与有刻度显示的引流袋相连接，一般在术后24 h拔除。手术当天下午、术后第1 d上午和下午做CPM前、中、后1 h的引流量测量。
统计方法：所有值均用均数±标准差表达，采用多样本均数间两两比较scheffe检验，显著水平P<0.05。统计软件采用SAS统计分析软件。
结果和讨论
用南京医科大学统计教研室的SAS软件统计多样本均数两两比较的scheffe检验发现，手术当天CPM前、中、后1 h的引流量两两之间比较，差异无显著性，P>0.05。手术第1 d上午CPM前、中、后1 h的引流量两两之间比较差异无显著性，P>0.05。手术第1 d下午CPM前、中、后1 h的引流量两两之间比较差异无显著性，P>0.05(表1)。
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表1 膝关节置换术后不同时期的引流量比较(X±s，ml)
时间
手术当天
术后第1 d上午
术后第1 d下午
前1 h
67.00±13.80
18.75±15.20
5.41±4.40
中1 h
70.50±30.28
18.75±15.20
, 百拇医药
8.75±8.88
后1 h
68.00±30.28
11.25± 9.80
6.67±7.61
人工全膝关节置换术后传统的方法是将手术膝用Jones敷料加压包扎固定，术后第3 d或第4 d或更长时间开始运动范围练习[2]，相信术后较长时间的制动能促进伤口的愈合。Install等[1]报告第1组患者术后制动14 d并发症高达16%。因为术后第2 d 就出现新胶原组织，生成高峰发生在术后第5～7 d，如不加干扰，胶原纤维的沉积是不随意的，这种不随意的沉积最终成为纤维组织，从而限制关节的运动。对结缔组织的研究，提示机械作用力可调节新形成的胶原纤维的方向[3，4]和生长，因而手术后应立即开始运动可减少纤维组织的限制，达到最大的运动范围。动物实验证明，术后3 d关节即发生粘连，经CPM锻炼后，减少了关节内粘连[5]，从而使膝关节在屈伸方向上获得较好的活动度。临床观察证明，应用CPM的手术膝能促使伤口周围胶原愈合，减少疼痛及伤口的水肿和渗出，这是因为运动有助于肢体静脉和淋巴返流，减少液体返流到细胞外间隙。但临床医生担心应用CPM会增加术后的出血和引流量，通过本研究显示，第一，CPM中1 h的引流量轻度增加，但和CPM前1 h比较在统计上差异无显著性，所以CPM的早期应用是安全的。第二，CPM后1 h的引流量与CPM前1 h的引流量比较差异无显著性，且数据非常相近，即去除CPM后引流量立即恢复正常，不会引起继发性的出血和渗出量的增加，因此，我们认为只要控制CPM的运动速度和时间，就可以使术后的早期引流量控制在一个正常范围，而且可以使术后膝关节的运动范围的增加较为迅速[6]，防止术后粘连，缩短术后恢复时间，有利于伤口的愈合[7]。
, 百拇医药
顾晓园(210029 南京医科大学第一附属医院康复医学科)
励建安(210029 南京医科大学第一附属医院康复医学科)
侯红(210029 南京医科大学第一附属医院康复医学科)
陈文红(210029 南京医科大学第一附属医院康复医学科)
张中南(美国阿肯色州阿诺德骨科中心)
吕征(南京医科大学第一附属医院骨科)
王青(南京医科大学第一附属医院骨科)
参考文献
1，Install JN,Scott WN,Ranawat CS,et al.The total knee condylar knee prosthesis:A report of two hundred and twenty cases.J Bone Joint Surge (Am).1970,52:775-776.
, 百拇医药
2，Buchannan JR,Green RB,Bowman LS,et al.Clinical experience with the variable axis total knee replacement.J Bone joint Surge(Am),1982,64:337-338.
3，Amyl D,Wool SLY,Hardwood Fl,et al.The effect of immobilization on turnover in collective tissue:A biochemical-biomechanical correlation.Acta Othop Scand,1982,53:325-326.
4，Gellerman RH,Amyl D,Ginselves M,et al.The influence of protected passive mobilization on the healing of flexor tenders.Hand,1981,13:120-121.
5，Esker ML.Postoperative care of the total knee patient.Orthop Clin N Am,1989,20:55-56.
6，郭文正，张光健.全膝关节置换术(综述).中华骨科杂志，1996，16，5，295-296.
7，Malony WJ.The influence of continuous passive motion on outcome in total knee arthroplasty.Clin Orthop,1990,256:162., 百拇医药
顾晓园 励建安 侯红 陈文红 张中南 吕征 王青
摘 要 目的 观察全膝关节置换术(TKA)，术后早期持续被动运动(CPM)的应用对膝关节内引流量的影响。方法 分别观察和比较手术当天下午应用CPM前、中、后各1 h膝关节的引流量及术后第1 d上、下午进行CPM前、中、后各1 h膝关节的引流量，并进行同一时段CPM前、中、后的两两比较。结果 术后当天CPM前、中、后1 h的膝关节引流量两两比较差异无显著性(P>0.05)，术后第1 d上午CPM前、中、后1 h的膝关节引流量两两比较差异无显著性(P>0.05)，术后第1 d下午CPM前、中、后1 h的膝关节引流量两两比较差异无显著性(P>0.05)。结论 早期应用CPM并不会使膝关节引流量增加，是安全而有效的。
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关键词：运动疗法，持续被动性；膝关节，人工；引流
人工全膝关节置换术(total knee arthroplasty,TKA)是一种疗效十分确切的手术，术后的优良率高于90%，人工全膝关节置换术后的锻炼极为重要，尤其持续被动运动(continuous passive motion,CPM)的早期应用。Install等报告一组患者术后制动14 d后并发症发生率高达16%[1]。临床上TKA术后早期患者膝关节内有引流管进行关节腔内血液及分泌物的引流，CPM的早期应用是否会引起膝关节内引流量的增加，这是许多骨科医生担心的问题，也是许多医生不同意早期应用CPM的理由。对此我们对全膝关节置换术后的20例(24膝) 进行早期CPM治疗前、中、后膝关节内引流量的观察。
资料和方法
本组患者20例24膝，男8例10膝，女12例14膝；年龄21～78岁，平均(53.7±20.6)岁；术前诊断为骨性关节炎12例12膝，类风湿性关节炎8例12膝。
, 百拇医药
术后在生命体征平稳后，一般为术后6 h开始进行CPM功能锻炼，将肢体放在CPM装置上，大腿和胫骨近端可用带固定，足和足跟固定，以控制小腿旋转，下肢轻度外展20～30度，避免对侧肢体和机器摩擦。第1 d为0～40度，以后每日增加10度，速度为2 min 1次伸屈，20次作为1组，每天上下午各做1组。
引流管在手术中置入，与有刻度显示的引流袋相连接，一般在术后24 h拔除。手术当天下午、术后第1 d上午和下午做CPM前、中、后1 h的引流量测量。
统计方法：所有值均用均数±标准差表达，采用多样本均数间两两比较scheffe检验，显著水平P<0.05。统计软件采用SAS统计分析软件。
结果和讨论
用南京医科大学统计教研室的SAS软件统计多样本均数两两比较的scheffe检验发现，手术当天CPM前、中、后1 h的引流量两两之间比较，差异无显著性，P>0.05。手术第1 d上午CPM前、中、后1 h的引流量两两之间比较差异无显著性，P>0.05。手术第1 d下午CPM前、中、后1 h的引流量两两之间比较差异无显著性，P>0.05(表1)。
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表1 膝关节置换术后不同时期的引流量比较(X±s，ml)
时间
手术当天
术后第1 d上午
术后第1 d下午
前1 h
67.00±13.80
18.75±15.20
5.41±4.40
中1 h
70.50±30.28
18.75±15.20
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8.75±8.88
后1 h
68.00±30.28
11.25± 9.80
6.67±7.61
人工全膝关节置换术后传统的方法是将手术膝用Jones敷料加压包扎固定，术后第3 d或第4 d或更长时间开始运动范围练习[2]，相信术后较长时间的制动能促进伤口的愈合。Install等[1]报告第1组患者术后制动14 d并发症高达16%。因为术后第2 d 就出现新胶原组织，生成高峰发生在术后第5～7 d，如不加干扰，胶原纤维的沉积是不随意的，这种不随意的沉积最终成为纤维组织，从而限制关节的运动。对结缔组织的研究，提示机械作用力可调节新形成的胶原纤维的方向[3，4]和生长，因而手术后应立即开始运动可减少纤维组织的限制，达到最大的运动范围。动物实验证明，术后3 d关节即发生粘连，经CPM锻炼后，减少了关节内粘连[5]，从而使膝关节在屈伸方向上获得较好的活动度。临床观察证明，应用CPM的手术膝能促使伤口周围胶原愈合，减少疼痛及伤口的水肿和渗出，这是因为运动有助于肢体静脉和淋巴返流，减少液体返流到细胞外间隙。但临床医生担心应用CPM会增加术后的出血和引流量，通过本研究显示，第一，CPM中1 h的引流量轻度增加，但和CPM前1 h比较在统计上差异无显著性，所以CPM的早期应用是安全的。第二，CPM后1 h的引流量与CPM前1 h的引流量比较差异无显著性，且数据非常相近，即去除CPM后引流量立即恢复正常，不会引起继发性的出血和渗出量的增加，因此，我们认为只要控制CPM的运动速度和时间，就可以使术后的早期引流量控制在一个正常范围，而且可以使术后膝关节的运动范围的增加较为迅速[6]，防止术后粘连，缩短术后恢复时间，有利于伤口的愈合[7]。
, 百拇医药
顾晓园(210029 南京医科大学第一附属医院康复医学科)
励建安(210029 南京医科大学第一附属医院康复医学科)
侯红(210029 南京医科大学第一附属医院康复医学科)
陈文红(210029 南京医科大学第一附属医院康复医学科)
张中南(美国阿肯色州阿诺德骨科中心)
吕征(南京医科大学第一附属医院骨科)
王青(南京医科大学第一附属医院骨科)
参考文献
1，Install JN,Scott WN,Ranawat CS,et al.The total knee condylar knee prosthesis:A report of two hundred and twenty cases.J Bone Joint Surge (Am).1970,52:775-776.
, 百拇医药
2，Buchannan JR,Green RB,Bowman LS,et al.Clinical experience with the variable axis total knee replacement.J Bone joint Surge(Am),1982,64:337-338.
3，Amyl D,Wool SLY,Hardwood Fl,et al.The effect of immobilization on turnover in collective tissue:A biochemical-biomechanical correlation.Acta Othop Scand,1982,53:325-326.
4，Gellerman RH,Amyl D,Ginselves M,et al.The influence of protected passive mobilization on the healing of flexor tenders.Hand,1981,13:120-121.
5，Esker ML.Postoperative care of the total knee patient.Orthop Clin N Am,1989,20:55-56.
6，郭文正，张光健.全膝关节置换术(综述).中华骨科杂志，1996，16，5，295-296.
7，Malony WJ.The influence of continuous passive motion on outcome in total knee arthroplasty.Clin Orthop,1990,256:162., 百拇医药