介入化疗联合根治术治疗巨块型宫颈癌
介入化疗联合根治术治疗巨块型宫颈癌
段萍 王华英
摘 要 目的:评价术前介入化疗联合根治术治疗巨块型宫颈癌的可行性和疗效。 方法:术前用DDP 、5-Fu、AT1258进行介入化疗，经1～3个疗程后行宫颈癌根治术。 结果:53例介入化疗总有效率为96.2%，其中17例完全缓解(CR)，占32.1%；34例部分缓解(PR)，占64.1%；2例无变化(NC)。CR中无一例发生淋巴结转移，均无瘤生存；PR中6例发生术后盆腔淋巴结转移(占15.1%),1例死亡；2例NC发生术后盆腔淋巴结转移均已死亡。53均未发生严重的与化疗和手术相关的并发症。结论:术前介入化疗可缩小肿瘤病灶，减少淋巴结转移，有助于提高巨块型宫颈癌的生存率。
关键词：介入化疗；根治术；子宫颈；肿瘤
宫颈癌的肿瘤大小、有无淋巴结转移与预后密切相关[1]。手术治疗巨块型宫颈癌切净可能性小，放射治疗也由于病灶大而致局部控制率低，而介入化疗不但可以缩小肿瘤体积，而且能减少淋巴结和脉管内的亚临床转移灶。我们对 53 例巨块型宫颈癌 ⅠB-ⅡB采用术前介入化疗缩小肿瘤体积后行根治术，经随访获得较好疗效。
, 百拇医药
1 材料和方法
1.1 一般资料 本组均系1994年1月至1997年5月上海医科大学附属肿瘤医院住院的宫颈癌患者，年龄24～47岁,平均54岁。按FIGO分期：ⅠB 5例，ⅡA30例，ⅡB 18例。均为巨块型病例，肿瘤直径大于4cm，病理类型均属鳞癌。重要脏器如心、肝、肾、肺功能正常，白细胞计数>4.0×109/L，血小板计数>100×109/L，患者知情同意本组治疗计划。化疗方案为DDP 80mg、5-FU 1500mg、AT1258 60mg每3周化疗1次，1～3个疗程后行宫颈癌根治术。
1.2 插管方法 采用Seldinger法从一侧股动脉穿刺进入对侧髂内动脉，选择性定位于子宫动脉开口处，经动脉造影显示肿瘤血供，缓慢注入一半化疗药物，然后将导管头退至同侧髂内动脉开口处，注入另一半化疗药物。拔管后压迫止血20min，并用沙袋加压包扎。
, 百拇医药 1.3 化疗疗效观察 阴道B超和CT测量化疗前后肿瘤大小，测定肿瘤的最大径、垂直径，观察化疗有效率。完全缓解(CR):肿瘤病灶消失；部分缓解(PR):肿瘤缩小50%以上；NC为无变化；PD为肿瘤进展。肿瘤体积缩小百分比=〔(治疗前肿瘤体积-治疗后肿瘤体积)/治疗前肿瘤体积〕×100%。1～3个疗程后行宫颈癌根治术。术后病理发现无残留肿瘤者为病理完全缓解。
1.4 术后治疗 根据病理检查，如有盆腔淋巴结转移、脉管癌栓、宫旁浸润三项居一者均行盆腔外照射，肿瘤量45Gy；髂总淋巴结转移者加照腹主动脉野，平衡量为35Gy。阴道切缘阳性者行腔内后装治疗25Gy。
1.5 随访 所有患者都进行密切随访，半年内每1～2个月1次。半年后每3个月1次。随访内容为妇科检查、胸片和B超。平均随访期31个月(24～59个月)。
2 结果
53例病例共行介入化疗104次，每个病人为1～3次。临床总有效率为96.2%，其中CR 17例(占32.1%)，PR 34例(占64.2%)。17例CR者术后无一例淋巴结转移，而34例PR者有6例淋巴结转移。2例化疗无效者均出现了转移。病理检查发现48例有宫颈残留病灶，5例病理完全缓解(见表1、2)。
, 百拇医药
表1 术前介入化疗的疗效观察
例数
CR
PR
NC
临床分期
ⅠB
5
3
2
0
ⅡA
30
, 百拇医药 12
18
0
ⅡB
18
2
14
2
细胞分化
高分化
6
1
4
1
, 百拇医药
中分化
36
11
25
0
低分化
11
4
6
1
注： CR：完全缓解； PR：部分缓解； NC：无变化表2 化疗疗效与淋巴结转移的关系
临床分期
例数
, 百拇医药
CR
PR
LN(+)
LN(-)
LN(+)
LN(-)
ⅠB
5
0
3
0
2
ⅡA
, 百拇医药 30
0
12
3
13
ⅡB
18
0
2
5
9
注： LN：淋巴结 ⅠB期5例中2例病理完全缓解，3例宫颈有残留癌灶者，其阴道切缘、宫旁和淋巴结均未发现有残留。平均随访期41月，5例都无瘤生存。
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ⅡA期 30例中2例病理完全缓解，28例宫颈有残留癌灶，但阴道切缘均阴性，3例有盆腔淋巴结转移(占10%)，3例宫旁组织有侵犯，4例有脉管内癌栓。平均随访期37月，3例已有复发，其中2例宫旁组织浸润合并有盆腔淋巴结转移者，虽然术后补充盆腔外照射，但分别于术后14、20月在盆腔和肺部复发。1例单纯有脉管内癌栓者术后未补充盆腔外照射，于术后11月出现腹主动脉淋巴结转移。24例阴道切缘、宫旁、淋巴结和脉管内癌栓均阴性者中也有1例术后20月复发。
ⅡB期18例均有宫颈残留病灶，其中宫旁组织有残留的2例(11.1%)，阴道切缘阳性者1例，盆腔淋巴结转移5例(占27.9%)，脉管内侵犯3例，术后都补充外照射，但是3例已死于复发，其中2例为术后10、14月盆腔复发，死于肾功能衰竭，1例术后半年广泛肺转移死亡。平均随访期36月。
3 讨论
宫颈癌的常规疗法是放疗、手术或两者结合应用，虽然早期治愈率达85%～90%，但巨块型病例生存率明显下降[2]。肿瘤大小直接影响5年生存率，Ib期肿瘤直径大小4cm者5年生存率仅60%[1]。由于放疗和化疗会产生交叉耐受，部分细胞可经选择后再生长，最终导致复发。从理论上讲，手术切除化疗后的残余灶可避免交叉耐受的再生细胞，从而减少复发，且术前化疗可缩小肿瘤体积，减小肿瘤负荷，能提高手术切除率和局部肿瘤的控制率，进而提高生存率。盆腔介入化疗的导管直接插入肿瘤供血动脉内，局部药物浓度明显高于全身化疗，不但可提高局部效果，且减轻全身副反应。本研究53例ⅠB-ⅡB期巨块型宫颈癌经过术前介入化疗，除2例肿瘤无变化外，51例肿瘤退缩明显。临床总有效率达96.2%,其中CR 17例，PR 34例，与Minagawa、Sugiyama等[1，3]报道基本一致。本组53例均成功地进行了宫颈癌根治术，除了1例有阴道切缘阳性化疗无效外，52例术后标本阴道切缘均阴性。因此我们认为术前介入化疗使宫颈肿瘤缩小而使宫旁组织松动，为彻底手术创造了条件。17例CR者16例无瘤生存，CR者无一例淋巴结转移，而34例PR者仅1例死亡，化疗无变化者2例均已死亡。5例病理完全缓解者均无瘤生存，其中3例为ⅡA期患者，已随访37个月无复发。
, 百拇医药
Panici等报道[4]，巨块型宫颈癌淋巴结转移率相当高，可达80%。本研究发现53例中淋巴结转移8例，为15.1%，较期望值低得多，且无淋巴结转移者复发率明显下降，由此可提高生存率。而术后补充放疗的人数也明显减少，本组仅13例补充了盆腔外照射。所以这样不但减轻了患者的经济负担，而且明显提高了患者的生存质量。因为盆腔外照射引起的放射性膀胱炎和放射性直肠炎，轻则引起腹痛、腹泻、尿急尿痛等，重则导致血尿和便血，甚至膀胱直肠瘘或阴道直肠瘘。
介入化疗操作简便，在X线透视下清晰可见导管所在位置，动脉造影可定位肿瘤血供。术前介入化疗与术前后装相比，局部控制率明显提高，且目前除少数几家大医院有后装设备外，许多医院尚无腔内后装治疗机，故术前介入化疗有较大的应用前景。本研究组53例共104次穿刺和插管均未发生并发症，化疗反应轻，表明术前介入化疗不但可行而且非常有效。如果能设计更有效的术前介入化疗方案，使更多的病例能得到完全缓解，则定能使更多的病人延长生存时间，并提高其生活质量。
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作者简介：段萍(1968-)，女，浙江兰溪人，主治医师。
段萍(温州医学院附属第二医院 妇产科，浙江 温州 325027)
王华英(上海医科大学附属肿瘤医院 妇科，上海 200032)
参考文献
[1] Minagawa Y，Kigawa J,Lrie T,et al. Radical surgery following neoadjuvant chemotherapy for patients with stage ⅢB cervical cancer[J]. Ann Surg Oncol,1998,5(6):539-543.
[2] Petteison F. Annual report on the results of treatment in gynecological cancer,stockbolm[J]. FIGO,1992,21:38-40.
, 百拇医药
[3] Sugiyama T,Takashi N,Yasuyuki H,et al. Neoadjuvant intraarterial chemotherapy followed by radical hysterectomy and/or radiotherapy for locally advanced cervical cancer[J]. Gynecol Oncol,1998,69:130-136.
[4] Panici PB,Maneschi F,Scambia G, et al. Lymphatic spread of cervical cancer:an anatomical and pathological study based on H225 radical hysterectomies H with systematic pelvic and aortic lymphadenectomy[J]. Gynec1l Oncol,1996,2:19-24., http://www.100md.com
段萍 王华英
摘 要 目的:评价术前介入化疗联合根治术治疗巨块型宫颈癌的可行性和疗效。 方法:术前用DDP 、5-Fu、AT1258进行介入化疗，经1～3个疗程后行宫颈癌根治术。 结果:53例介入化疗总有效率为96.2%，其中17例完全缓解(CR)，占32.1%；34例部分缓解(PR)，占64.1%；2例无变化(NC)。CR中无一例发生淋巴结转移，均无瘤生存；PR中6例发生术后盆腔淋巴结转移(占15.1%),1例死亡；2例NC发生术后盆腔淋巴结转移均已死亡。53均未发生严重的与化疗和手术相关的并发症。结论:术前介入化疗可缩小肿瘤病灶，减少淋巴结转移，有助于提高巨块型宫颈癌的生存率。
关键词：介入化疗；根治术；子宫颈；肿瘤
宫颈癌的肿瘤大小、有无淋巴结转移与预后密切相关[1]。手术治疗巨块型宫颈癌切净可能性小，放射治疗也由于病灶大而致局部控制率低，而介入化疗不但可以缩小肿瘤体积，而且能减少淋巴结和脉管内的亚临床转移灶。我们对 53 例巨块型宫颈癌 ⅠB-ⅡB采用术前介入化疗缩小肿瘤体积后行根治术，经随访获得较好疗效。
, 百拇医药
1 材料和方法
1.1 一般资料 本组均系1994年1月至1997年5月上海医科大学附属肿瘤医院住院的宫颈癌患者，年龄24～47岁,平均54岁。按FIGO分期：ⅠB 5例，ⅡA30例，ⅡB 18例。均为巨块型病例，肿瘤直径大于4cm，病理类型均属鳞癌。重要脏器如心、肝、肾、肺功能正常，白细胞计数>4.0×109/L，血小板计数>100×109/L，患者知情同意本组治疗计划。化疗方案为DDP 80mg、5-FU 1500mg、AT1258 60mg每3周化疗1次，1～3个疗程后行宫颈癌根治术。
1.2 插管方法 采用Seldinger法从一侧股动脉穿刺进入对侧髂内动脉，选择性定位于子宫动脉开口处，经动脉造影显示肿瘤血供，缓慢注入一半化疗药物，然后将导管头退至同侧髂内动脉开口处，注入另一半化疗药物。拔管后压迫止血20min，并用沙袋加压包扎。
, 百拇医药 1.3 化疗疗效观察 阴道B超和CT测量化疗前后肿瘤大小，测定肿瘤的最大径、垂直径，观察化疗有效率。完全缓解(CR):肿瘤病灶消失；部分缓解(PR):肿瘤缩小50%以上；NC为无变化；PD为肿瘤进展。肿瘤体积缩小百分比=〔(治疗前肿瘤体积-治疗后肿瘤体积)/治疗前肿瘤体积〕×100%。1～3个疗程后行宫颈癌根治术。术后病理发现无残留肿瘤者为病理完全缓解。
1.4 术后治疗 根据病理检查，如有盆腔淋巴结转移、脉管癌栓、宫旁浸润三项居一者均行盆腔外照射，肿瘤量45Gy；髂总淋巴结转移者加照腹主动脉野，平衡量为35Gy。阴道切缘阳性者行腔内后装治疗25Gy。
1.5 随访 所有患者都进行密切随访，半年内每1～2个月1次。半年后每3个月1次。随访内容为妇科检查、胸片和B超。平均随访期31个月(24～59个月)。
2 结果
53例病例共行介入化疗104次，每个病人为1～3次。临床总有效率为96.2%，其中CR 17例(占32.1%)，PR 34例(占64.2%)。17例CR者术后无一例淋巴结转移，而34例PR者有6例淋巴结转移。2例化疗无效者均出现了转移。病理检查发现48例有宫颈残留病灶，5例病理完全缓解(见表1、2)。
, 百拇医药
表1 术前介入化疗的疗效观察
例数
CR
PR
NC
临床分期
ⅠB
5
3
2
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ⅡA
30
, 百拇医药 12
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ⅡB
18
2
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细胞分化
高分化
6
1
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1
, 百拇医药
中分化
36
11
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0
低分化
11
4
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注： CR：完全缓解； PR：部分缓解； NC：无变化表2 化疗疗效与淋巴结转移的关系
临床分期
例数
, 百拇医药
CR
PR
LN(+)
LN(-)
LN(+)
LN(-)
ⅠB
5
0
3
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2
ⅡA
, 百拇医药 30
0
12
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13
ⅡB
18
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注： LN：淋巴结 ⅠB期5例中2例病理完全缓解，3例宫颈有残留癌灶者，其阴道切缘、宫旁和淋巴结均未发现有残留。平均随访期41月，5例都无瘤生存。
, http://www.100md.com
ⅡA期 30例中2例病理完全缓解，28例宫颈有残留癌灶，但阴道切缘均阴性，3例有盆腔淋巴结转移(占10%)，3例宫旁组织有侵犯，4例有脉管内癌栓。平均随访期37月，3例已有复发，其中2例宫旁组织浸润合并有盆腔淋巴结转移者，虽然术后补充盆腔外照射，但分别于术后14、20月在盆腔和肺部复发。1例单纯有脉管内癌栓者术后未补充盆腔外照射，于术后11月出现腹主动脉淋巴结转移。24例阴道切缘、宫旁、淋巴结和脉管内癌栓均阴性者中也有1例术后20月复发。
ⅡB期18例均有宫颈残留病灶，其中宫旁组织有残留的2例(11.1%)，阴道切缘阳性者1例，盆腔淋巴结转移5例(占27.9%)，脉管内侵犯3例，术后都补充外照射，但是3例已死于复发，其中2例为术后10、14月盆腔复发，死于肾功能衰竭，1例术后半年广泛肺转移死亡。平均随访期36月。
3 讨论
宫颈癌的常规疗法是放疗、手术或两者结合应用，虽然早期治愈率达85%～90%，但巨块型病例生存率明显下降[2]。肿瘤大小直接影响5年生存率，Ib期肿瘤直径大小4cm者5年生存率仅60%[1]。由于放疗和化疗会产生交叉耐受，部分细胞可经选择后再生长，最终导致复发。从理论上讲，手术切除化疗后的残余灶可避免交叉耐受的再生细胞，从而减少复发，且术前化疗可缩小肿瘤体积，减小肿瘤负荷，能提高手术切除率和局部肿瘤的控制率，进而提高生存率。盆腔介入化疗的导管直接插入肿瘤供血动脉内，局部药物浓度明显高于全身化疗，不但可提高局部效果，且减轻全身副反应。本研究53例ⅠB-ⅡB期巨块型宫颈癌经过术前介入化疗，除2例肿瘤无变化外，51例肿瘤退缩明显。临床总有效率达96.2%,其中CR 17例，PR 34例，与Minagawa、Sugiyama等[1，3]报道基本一致。本组53例均成功地进行了宫颈癌根治术，除了1例有阴道切缘阳性化疗无效外，52例术后标本阴道切缘均阴性。因此我们认为术前介入化疗使宫颈肿瘤缩小而使宫旁组织松动，为彻底手术创造了条件。17例CR者16例无瘤生存，CR者无一例淋巴结转移，而34例PR者仅1例死亡，化疗无变化者2例均已死亡。5例病理完全缓解者均无瘤生存，其中3例为ⅡA期患者，已随访37个月无复发。
, 百拇医药
Panici等报道[4]，巨块型宫颈癌淋巴结转移率相当高，可达80%。本研究发现53例中淋巴结转移8例，为15.1%，较期望值低得多，且无淋巴结转移者复发率明显下降，由此可提高生存率。而术后补充放疗的人数也明显减少，本组仅13例补充了盆腔外照射。所以这样不但减轻了患者的经济负担，而且明显提高了患者的生存质量。因为盆腔外照射引起的放射性膀胱炎和放射性直肠炎，轻则引起腹痛、腹泻、尿急尿痛等，重则导致血尿和便血，甚至膀胱直肠瘘或阴道直肠瘘。
介入化疗操作简便，在X线透视下清晰可见导管所在位置，动脉造影可定位肿瘤血供。术前介入化疗与术前后装相比，局部控制率明显提高，且目前除少数几家大医院有后装设备外，许多医院尚无腔内后装治疗机，故术前介入化疗有较大的应用前景。本研究组53例共104次穿刺和插管均未发生并发症，化疗反应轻，表明术前介入化疗不但可行而且非常有效。如果能设计更有效的术前介入化疗方案，使更多的病例能得到完全缓解，则定能使更多的病人延长生存时间，并提高其生活质量。
, http://www.100md.com
作者简介：段萍(1968-)，女，浙江兰溪人，主治医师。
段萍(温州医学院附属第二医院 妇产科，浙江 温州 325027)
王华英(上海医科大学附属肿瘤医院 妇科，上海 200032)
参考文献
[1] Minagawa Y，Kigawa J,Lrie T,et al. Radical surgery following neoadjuvant chemotherapy for patients with stage ⅢB cervical cancer[J]. Ann Surg Oncol,1998,5(6):539-543.
[2] Petteison F. Annual report on the results of treatment in gynecological cancer,stockbolm[J]. FIGO,1992,21:38-40.
, 百拇医药
[3] Sugiyama T,Takashi N,Yasuyuki H,et al. Neoadjuvant intraarterial chemotherapy followed by radical hysterectomy and/or radiotherapy for locally advanced cervical cancer[J]. Gynecol Oncol,1998,69:130-136.
[4] Panici PB,Maneschi F,Scambia G, et al. Lymphatic spread of cervical cancer:an anatomical and pathological study based on H225 radical hysterectomies H with systematic pelvic and aortic lymphadenectomy[J]. Gynec1l Oncol,1996,2:19-24., http://www.100md.com