直肠癌切除吻合术后远端肠壁内肿瘤扩散的临床病理学研究
直肠癌切除吻合术后远端肠壁内肿瘤扩散的临床病理学研究
湖北省潜江市江汉油田中心医院(433124)肖小炜 黄忠荣 何军
提 要：为评价直肠癌全部直肠切除，结肠肛门吻合术后显微镜下的远端肠壁内肿瘤扩散的频率及其预后因素之间的关系，对55例低位直肠腺癌Dukes分期、肿瘤直径、切除肿瘤的远端边缘距离、浸润直肠周围脂肪组织的深度、淋巴结受侵的状况、肿瘤浸润血管和神经分枝情况以及远端肠壁粘膜下层或肌层内扩散的程度进行观测。结果40.0%的患者因切缘残留局部复发，4例切除后远端边缘无残留而复发，4例中3例C期和1例B期患乾直肠切除后周围边缘有肿瘤浸润。低位直肠腺癌全部直肠切除结肠肛门吻合术后远端肠壁内肿瘤扩散与肿瘤大小(超过40mm)、直肠周围组织浸润、多发阳性淋巴结、肠内壁淋巴管肿瘤栓子及神经分枝的肿瘤浸润密切相关。
关键词：直肠癌；肿瘤侵犯；病理；临床研究；肛肠病
, 百拇医药
在临床实践中，全直肠切除结肠肛门吻合术的应用引起了关于远端肿瘤清除是否彻底的争论，直肠远端壁内肿瘤的存在迫使临床医师对直肠肿瘤的清除范围至少达5cm，直至无肿瘤浸润的肠管为止[1～4]。有些作用[5～7]认为，切除肿瘤后直肠远端距肿瘤只需2.5～1cm或更少，因为直肠癌切除后远端肠壁内扩散很少超过10mm，并且远端肠壁内扩散较大程度上与进展期肿瘤和淋巴结转移有关。为了探讨低位直肠腺癌全部直肠切除结肠肛门吻合术后远端肠壁内肿瘤扩散的因素，我们将55例术后患者的标本进行了病理学研究，现总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 55例为本院收治的低位直肠腺癌，男32例，女22例；年龄36～76岁，平均48岁。Dukes A期13例、B期14例、C期28例。术前均未行放化疗。
1.2 方法 55例患者由同一组外科医师行全直肠切除结肠肛门吻合术。标本切下后，先行纵向剪开，固定在软木板上，使组织平殿，然后放入10%福尔马林液中固定24h，在显微镜下测量肿瘤至远端边缘的长度，对整个肿瘤标本进行组织切片检查，根据组织学切片测量远端肠壁内肿瘤扩散情况、肠壁浸润和肠周围浸润情况，以及在远端肠壁内肿瘤扩散的外缘有否独立肿瘤病灶等。
, 百拇医药
2 结果
本组22例发生远端肠壁内扩散，Dukes A期2例(2/13)、B期3例(3/14)、C期17例(17/28)。远端肠壁内肿瘤扩散侵入粘膜下层17例，侵入肌层2例，同时侵入粘膜下层和肌层3例。显微镜下自肿瘤灶至切除边缘的距离≤10mm者18例，其中DukesA期4例，均无远处转移或局部复发；Dukes B期4例中，3例无局部复发或远处转移，局部复发但无远处转移者只有1例；Dukes C期10例中，3例局部复发，6例远处转移，1例死于心律失常。术后远端肠壁肿瘤残留3例，其中1例有远端肠壁内肿瘤扩散，并且还有小的肿瘤灶存在于直肠周围脂肪组织中，1例患者的小肿瘤灶存在于会阴部皮肤下，距肛门4mm处的肠粘膜下层和肌层，无远端壁内肿瘤扩散、肿瘤复发或远处转移。远端肠壁内肿瘤扩散者中肿瘤直径<10mm2例，11～40mm6例，>40mm14例。侵入直肠周围脂肪组织18例，其中8例侵入深度<4mm，10例>4mm。本组5例无淋巴转移，17例淋巴结转移，肠壁内淋巴管受侵者12例，会阴部受侵者11例。本文22例术后远端肠壁内神经有肿瘤浸润，经显微镜下组织学检查证实：远端肠壁内肿瘤神经扩散者A期1例、B期2例、C期13例。
, http://www.100md.com
3 讨论
直肠癌显微镜下远端肠壁内扩散率为3%～58%，其扩散范围一般<10mm，而扩散超过10mm者与较多的淋巴结转移和进展期肿瘤浸润有关[5～7]。发生远端肠壁内肿瘤扩散率为40%，其中Dukes A期15.4%(2/13)，B期21.4%(3/14)，C期60.7%(17/28)，随着分期的增加，扩散率也增加，有显著差异(P=0.005)远端肠壁内肿瘤扩散率较高，其原因与肿瘤直径圉大(P=0.01)、直肠周围脂肪组织浸润(P=0.04)、肿瘤边缘的浸润类型(P=0.002)、淋巴结转移(P=0.001)和淋巴结转移数的增加(P=0.007)有关。当只有一个淋巴结阳性时，远端肠壁内肿瘤扩散发生率为40%，2个淋巴结阳性时，发生率为55%，4个淋巴结或4个以上者发生率为75%(P=0.002)；肠壁内淋巴管有肿瘤栓子存在者远端肠壁内肿瘤扩散发生率为60%(P=0.03)；神经有肿瘤浸润者发生率为73%(P=0.005)。由于远端肠壁内肿瘤扩散与进展期转移肿瘤浸润中段直肠有关，手术中可将远端肠壁的清除长度缩短至低于2cm的安全边缘。本组7例患者缩短远端清除边缘至10mm内，均发生远端肠壁内肿瘤扩散，另外2例患者切除边缘肿瘤残留的原因是远端肠壁内扩散与小的肿瘤栓子存在有关。在一组无淋巴结转移的病例中，4例Dukes A期和4例B期患者切除边缘距肿瘤<10mm，2例B期患者切缘残留，在复发的2例B期患者中，1例虽然直肠切缘无肿瘤残留，但其切口周围有肿瘤浸润，肿瘤扩散超过6mm，癌肿在肠壁内距切口30mm；在Dukes C期中，局部复发发生在有淋巴结转移的中晚期患者。本线1例患者切除边缘周围有肿瘤浸润，另外2例肠壁内有肿瘤扩散，少数病例由于随访时间短，未能得出术后局部复发的结论，然而，有报道证实直肠远端清除的长度与局部复发密切相关[1～4]。Paty等[8]发现直肠腺癌术后盆腔复发的相关因素是肠系膜肿瘤的植入、切除残留、肿瘤穿透肠壁、会阴部组织和血管浸润，然而，切除的远端切缘的长度<2cm与≥2cm者的盆腔复发率无统计学意义。Shirouzu等[9]建议直肠腺癌切除远端直肠增加1cm后，可清除多数切缘肿瘤残留。本组局部复发的因素是切缘肿瘤残留，肿瘤浸润直肠的深度和淋巴结转移。总之，低位直肠腺癌全部直肠切除，结肠肛门吻合术后远端肠壁内肿瘤扩散与肿瘤大小、直肠周围组织浸润、多发阳性淋巴结、肠内壁淋巴管肿瘤栓子及神经分枝的肿瘤浸润密切相关。
参考文献(略), http://www.100md.com
湖北省潜江市江汉油田中心医院(433124)肖小炜 黄忠荣 何军
提 要：为评价直肠癌全部直肠切除，结肠肛门吻合术后显微镜下的远端肠壁内肿瘤扩散的频率及其预后因素之间的关系，对55例低位直肠腺癌Dukes分期、肿瘤直径、切除肿瘤的远端边缘距离、浸润直肠周围脂肪组织的深度、淋巴结受侵的状况、肿瘤浸润血管和神经分枝情况以及远端肠壁粘膜下层或肌层内扩散的程度进行观测。结果40.0%的患者因切缘残留局部复发，4例切除后远端边缘无残留而复发，4例中3例C期和1例B期患乾直肠切除后周围边缘有肿瘤浸润。低位直肠腺癌全部直肠切除结肠肛门吻合术后远端肠壁内肿瘤扩散与肿瘤大小(超过40mm)、直肠周围组织浸润、多发阳性淋巴结、肠内壁淋巴管肿瘤栓子及神经分枝的肿瘤浸润密切相关。
关键词：直肠癌；肿瘤侵犯；病理；临床研究；肛肠病
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在临床实践中，全直肠切除结肠肛门吻合术的应用引起了关于远端肿瘤清除是否彻底的争论，直肠远端壁内肿瘤的存在迫使临床医师对直肠肿瘤的清除范围至少达5cm，直至无肿瘤浸润的肠管为止[1～4]。有些作用[5～7]认为，切除肿瘤后直肠远端距肿瘤只需2.5～1cm或更少，因为直肠癌切除后远端肠壁内扩散很少超过10mm，并且远端肠壁内扩散较大程度上与进展期肿瘤和淋巴结转移有关。为了探讨低位直肠腺癌全部直肠切除结肠肛门吻合术后远端肠壁内肿瘤扩散的因素，我们将55例术后患者的标本进行了病理学研究，现总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 55例为本院收治的低位直肠腺癌，男32例，女22例；年龄36～76岁，平均48岁。Dukes A期13例、B期14例、C期28例。术前均未行放化疗。
1.2 方法 55例患者由同一组外科医师行全直肠切除结肠肛门吻合术。标本切下后，先行纵向剪开，固定在软木板上，使组织平殿，然后放入10%福尔马林液中固定24h，在显微镜下测量肿瘤至远端边缘的长度，对整个肿瘤标本进行组织切片检查，根据组织学切片测量远端肠壁内肿瘤扩散情况、肠壁浸润和肠周围浸润情况，以及在远端肠壁内肿瘤扩散的外缘有否独立肿瘤病灶等。
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2 结果
本组22例发生远端肠壁内扩散，Dukes A期2例(2/13)、B期3例(3/14)、C期17例(17/28)。远端肠壁内肿瘤扩散侵入粘膜下层17例，侵入肌层2例，同时侵入粘膜下层和肌层3例。显微镜下自肿瘤灶至切除边缘的距离≤10mm者18例，其中DukesA期4例，均无远处转移或局部复发；Dukes B期4例中，3例无局部复发或远处转移，局部复发但无远处转移者只有1例；Dukes C期10例中，3例局部复发，6例远处转移，1例死于心律失常。术后远端肠壁肿瘤残留3例，其中1例有远端肠壁内肿瘤扩散，并且还有小的肿瘤灶存在于直肠周围脂肪组织中，1例患者的小肿瘤灶存在于会阴部皮肤下，距肛门4mm处的肠粘膜下层和肌层，无远端壁内肿瘤扩散、肿瘤复发或远处转移。远端肠壁内肿瘤扩散者中肿瘤直径<10mm2例，11～40mm6例，>40mm14例。侵入直肠周围脂肪组织18例，其中8例侵入深度<4mm，10例>4mm。本组5例无淋巴转移，17例淋巴结转移，肠壁内淋巴管受侵者12例，会阴部受侵者11例。本文22例术后远端肠壁内神经有肿瘤浸润，经显微镜下组织学检查证实：远端肠壁内肿瘤神经扩散者A期1例、B期2例、C期13例。
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3 讨论
直肠癌显微镜下远端肠壁内扩散率为3%～58%，其扩散范围一般<10mm，而扩散超过10mm者与较多的淋巴结转移和进展期肿瘤浸润有关[5～7]。发生远端肠壁内肿瘤扩散率为40%，其中Dukes A期15.4%(2/13)，B期21.4%(3/14)，C期60.7%(17/28)，随着分期的增加，扩散率也增加，有显著差异(P=0.005)远端肠壁内肿瘤扩散率较高，其原因与肿瘤直径圉大(P=0.01)、直肠周围脂肪组织浸润(P=0.04)、肿瘤边缘的浸润类型(P=0.002)、淋巴结转移(P=0.001)和淋巴结转移数的增加(P=0.007)有关。当只有一个淋巴结阳性时，远端肠壁内肿瘤扩散发生率为40%，2个淋巴结阳性时，发生率为55%，4个淋巴结或4个以上者发生率为75%(P=0.002)；肠壁内淋巴管有肿瘤栓子存在者远端肠壁内肿瘤扩散发生率为60%(P=0.03)；神经有肿瘤浸润者发生率为73%(P=0.005)。由于远端肠壁内肿瘤扩散与进展期转移肿瘤浸润中段直肠有关，手术中可将远端肠壁的清除长度缩短至低于2cm的安全边缘。本组7例患者缩短远端清除边缘至10mm内，均发生远端肠壁内肿瘤扩散，另外2例患者切除边缘肿瘤残留的原因是远端肠壁内扩散与小的肿瘤栓子存在有关。在一组无淋巴结转移的病例中，4例Dukes A期和4例B期患者切除边缘距肿瘤<10mm，2例B期患者切缘残留，在复发的2例B期患者中，1例虽然直肠切缘无肿瘤残留，但其切口周围有肿瘤浸润，肿瘤扩散超过6mm，癌肿在肠壁内距切口30mm；在Dukes C期中，局部复发发生在有淋巴结转移的中晚期患者。本线1例患者切除边缘周围有肿瘤浸润，另外2例肠壁内有肿瘤扩散，少数病例由于随访时间短，未能得出术后局部复发的结论，然而，有报道证实直肠远端清除的长度与局部复发密切相关[1～4]。Paty等[8]发现直肠腺癌术后盆腔复发的相关因素是肠系膜肿瘤的植入、切除残留、肿瘤穿透肠壁、会阴部组织和血管浸润，然而，切除的远端切缘的长度<2cm与≥2cm者的盆腔复发率无统计学意义。Shirouzu等[9]建议直肠腺癌切除远端直肠增加1cm后，可清除多数切缘肿瘤残留。本组局部复发的因素是切缘肿瘤残留，肿瘤浸润直肠的深度和淋巴结转移。总之，低位直肠腺癌全部直肠切除，结肠肛门吻合术后远端肠壁内肿瘤扩散与肿瘤大小、直肠周围组织浸润、多发阳性淋巴结、肠内壁淋巴管肿瘤栓子及神经分枝的肿瘤浸润密切相关。
参考文献(略), http://www.100md.com