新生儿肠旋转不良并发中肠扭转的临床特点
赵一鸣 肖现民 朱珍
摘 要 目的:总结并发中肠扭转的新生儿肠旋转不良的临床特点，有助于早期诊断和治疗。方法:总结分析我院1987～1999年收治的新生儿肠旋转不良并发中肠扭转34例。结果:出生后3天内出现呕吐73.5%(25/34)，其中24小时内出现呕吐58.8%(20/34)；呕血和(或)便血20.6%(7/34)；肠坏死11.8%(4/34)；腹部有阳性体征20.6%(7/34)。X线检查均显示小肠气体影明显减少，往往局限于某一象限。结论:新生儿肠旋转不良并发中肠扭转时，呕吐出现时间提前，呕血和(或)便血少见。腹部体征大部分是阴性，一旦出现阳性体征，往往提示肠坏死。腹部X线平片能协助诊断。
关键词：肠旋转不良；中肠扭转；肠坏死
并发中肠扭转是新生儿肠旋转不良威胁生命的严重且常见的并发症。因此，提高对其临床特点的认识，有助于早期诊断、早期治疗。我们从1987～1999年共收治新生儿肠旋转不良45例，现将其中并发中肠扭转的34例(上海医科大学儿科医院24例，我院10例)进行分析，报告如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料 34例中男31例，女3例。住院年龄≤1周18例，>1周16例。
1.2 临床表现 呕吐34例，均含胆汁；呕吐出现时间：≤3天25例，其中≤24小时20例；3～5天7例，>5天2例。血便4例，呕血1例，既便血又呕血2例。腹部体征：腹胀伴压痛7例，其余均阴性。
1.3 X线检查 腹部平片29例，见双泡征7例；小肠充气明显减少24例，无气体5例。钡灌肠造影15例，见回盲部在左腹部5例，中腹部5例，右上腹5例。钡餐检查12例，见十二指肠不全性梗阻12例，发现十二指肠空肠区位置异常1例，均未报告回盲部位置。
1.4 治疗情况 均采用Ladd术加阑尾切除术。肠坏死者行肠切除、肠吻合。术中见中肠均顺时针方向扭转，最少90° ，最多1080°，平均为455.3°，其中发生肠坏死的扭转度数最少720°，最多1080°，平均855°。肠坏死4例。腹腔有大量渗液7例，其中血性渗液4例，乳糜样渗液1例，黄褐色渗液2例。治愈29例，死亡5例。
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2 讨论
2.1 呕吐出现时间 73.5%患儿呕吐在生后3天内出现，其中24小时内出现的有58.8%，一般均先吐奶汁、黄水，而后为胆汁或血性液，逐渐加重，非通常所认为的“生后3～5天出现胆汁性呕吐”，其原因可能是患儿在宫内或分娩时即已发生肠扭转，或者生后首次开奶使肠蠕动加剧，引起肠扭转。可见并发中肠扭转时呕吐出现早。
2.2 呕血和(或)便血 新生儿肠旋转不良出现呕血和(或)便血，无疑是并发肠扭转影响肠管血运的有力证据。但本组仅有20.6%(7/34)出现呕血和(或)便血，大部分病例则无。因此，无呕血和(或)便血不能排除肠扭转。文献报道血便患儿肠坏死发生率为78%[1]，本组仅28.6%(2/7),可能与本组均为新生儿患者、手术及时有关。
2.3 肠坏死 本组肠坏死发生率11.8%(4/34)，较文献报道的31.3%(5/16)[2]低。肠坏死的发生与肠扭转的度数有关。本组发生肠坏死的扭转度数最小720°，最大1080°，平均855°，其他如540°、360°等均无坏死，故肠扭转度数越大，肠坏死越易发生。但同样扭转720°，有5例未发生肠坏死，可能与后者持续时间短，手术及时有关。肠扭转持续时间越长，发生肠坏死的可能性越大，至于每一扭转度数的持续极限时间，需另外专题研究讨论。
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2.4 腹部体征 大部分患儿腹部体征阴性，仅7例(20.6%)有阳性表现，如腹胀伴腹部压痛、腹肌紧张等。术中发现该7例患儿腹腔内均有大量渗出液，血性或黄褐色6例，1例为大量乳糜液。该7例中肠坏死4例(57.1%)，无肠坏死的3例中有1例在术后第7天全部中肠坏死。腹部体征阴性的病例，部分患儿术中发现腹腔内也有渗出液，但量少，淡黄色，无血性液，也无肠坏死。因此，腹部出现阳性体征，是判断有肠扭转趋向严重且可能肠坏死的一个有价值的指标。临床中要争取在腹部出现阳性体征前手术。
2.5 X线检查 新生儿肠旋转不良的腹部平片，一般示小肠气体普遍减少或无气体，双泡征少见，可能与患儿反复呕吐、脱水有关。本组资料显示：当并发中肠扭转时，小肠气体影不仅少见，且往往局限于某一象限。如果平片上发现小肠气体影增多，小肠呈管形排列、僵硬、肠管间隙增宽，则提示肠坏死。有作者认为钡餐检查可获得肠旋转不良的全部信息，包括十二指肠有无梗阻、十二指肠空肠曲位置、有无肠扭转及回盲部位置，是诊断本病的首选方法[2，3]。钡灌肠造影发现回盲部在左腹部或右上腹部，可确诊肠旋转不良，但不能诊断是否并发中肠扭转。
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2.6 治疗 本组资料显示：新生儿肠旋转不良并发中肠扭转高达75.7%，因此对有症状的新生儿肠旋转不良，及时手术是防止肠坏死、避免肠切除的唯一办法。采用Ladd术加阑尾切除术，如有肠坏死，应行肠切除，Ⅰ期或延期吻合；难以判断是否有肠坏死者，可行肠外置，24小时后明确坏死肠段后再行肠切除肠吻合术[4]，本组就有1例术中对是否有肠坏死判断失误，没有将肠管外置观察，以致术后逐渐出现腹膜刺激征及中毒貌，术后第7天再次进腹探查时，发现全部中肠已坏死，最后患儿死亡，教训深刻。
作者简介：赵一鸣(1967-),男,浙江乐清人,主治医师。
赵一鸣(温州医学院育英儿童医院 外科,浙江 温州 325027)
肖现民(上海医科大学儿科医院,上海 200021)
朱珍(上海医科大学儿科医院,上海 200021)
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参考文献
[1] Nair R，Hadley GP.Intestinal malrotation-experience with 56 patients [J].S Afr J Surg,1996,34 (2):73-76 .
[2] Lin JIV ,Lou CC ,Wang KL.Intestinal malrotation and midgut volvulus : a 15-year review [J].J Farmos Med Assoc.1995,94 (4):178-181.
[3] 王康安.盲肠正常位置的肠旋转不良[J].实用放射学杂志，1996，12(3)：158-159.
[4] 张金哲.实用小儿外科新型手术图解[M].广西:广西科学技术出版社,1996.33 ., http://www.100md.com
摘 要 目的:总结并发中肠扭转的新生儿肠旋转不良的临床特点，有助于早期诊断和治疗。方法:总结分析我院1987～1999年收治的新生儿肠旋转不良并发中肠扭转34例。结果:出生后3天内出现呕吐73.5%(25/34)，其中24小时内出现呕吐58.8%(20/34)；呕血和(或)便血20.6%(7/34)；肠坏死11.8%(4/34)；腹部有阳性体征20.6%(7/34)。X线检查均显示小肠气体影明显减少，往往局限于某一象限。结论:新生儿肠旋转不良并发中肠扭转时，呕吐出现时间提前，呕血和(或)便血少见。腹部体征大部分是阴性，一旦出现阳性体征，往往提示肠坏死。腹部X线平片能协助诊断。
关键词：肠旋转不良；中肠扭转；肠坏死
并发中肠扭转是新生儿肠旋转不良威胁生命的严重且常见的并发症。因此，提高对其临床特点的认识，有助于早期诊断、早期治疗。我们从1987～1999年共收治新生儿肠旋转不良45例，现将其中并发中肠扭转的34例(上海医科大学儿科医院24例，我院10例)进行分析，报告如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料 34例中男31例，女3例。住院年龄≤1周18例，>1周16例。
1.2 临床表现 呕吐34例，均含胆汁；呕吐出现时间：≤3天25例，其中≤24小时20例；3～5天7例，>5天2例。血便4例，呕血1例，既便血又呕血2例。腹部体征：腹胀伴压痛7例，其余均阴性。
1.3 X线检查 腹部平片29例，见双泡征7例；小肠充气明显减少24例，无气体5例。钡灌肠造影15例，见回盲部在左腹部5例，中腹部5例，右上腹5例。钡餐检查12例，见十二指肠不全性梗阻12例，发现十二指肠空肠区位置异常1例，均未报告回盲部位置。
1.4 治疗情况 均采用Ladd术加阑尾切除术。肠坏死者行肠切除、肠吻合。术中见中肠均顺时针方向扭转，最少90° ，最多1080°，平均为455.3°，其中发生肠坏死的扭转度数最少720°，最多1080°，平均855°。肠坏死4例。腹腔有大量渗液7例，其中血性渗液4例，乳糜样渗液1例，黄褐色渗液2例。治愈29例，死亡5例。
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2 讨论
2.1 呕吐出现时间 73.5%患儿呕吐在生后3天内出现，其中24小时内出现的有58.8%，一般均先吐奶汁、黄水，而后为胆汁或血性液，逐渐加重，非通常所认为的“生后3～5天出现胆汁性呕吐”，其原因可能是患儿在宫内或分娩时即已发生肠扭转，或者生后首次开奶使肠蠕动加剧，引起肠扭转。可见并发中肠扭转时呕吐出现早。
2.2 呕血和(或)便血 新生儿肠旋转不良出现呕血和(或)便血，无疑是并发肠扭转影响肠管血运的有力证据。但本组仅有20.6%(7/34)出现呕血和(或)便血，大部分病例则无。因此，无呕血和(或)便血不能排除肠扭转。文献报道血便患儿肠坏死发生率为78%[1]，本组仅28.6%(2/7),可能与本组均为新生儿患者、手术及时有关。
2.3 肠坏死 本组肠坏死发生率11.8%(4/34)，较文献报道的31.3%(5/16)[2]低。肠坏死的发生与肠扭转的度数有关。本组发生肠坏死的扭转度数最小720°，最大1080°，平均855°，其他如540°、360°等均无坏死，故肠扭转度数越大，肠坏死越易发生。但同样扭转720°，有5例未发生肠坏死，可能与后者持续时间短，手术及时有关。肠扭转持续时间越长，发生肠坏死的可能性越大，至于每一扭转度数的持续极限时间，需另外专题研究讨论。
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2.4 腹部体征 大部分患儿腹部体征阴性，仅7例(20.6%)有阳性表现，如腹胀伴腹部压痛、腹肌紧张等。术中发现该7例患儿腹腔内均有大量渗出液，血性或黄褐色6例，1例为大量乳糜液。该7例中肠坏死4例(57.1%)，无肠坏死的3例中有1例在术后第7天全部中肠坏死。腹部体征阴性的病例，部分患儿术中发现腹腔内也有渗出液，但量少，淡黄色，无血性液，也无肠坏死。因此，腹部出现阳性体征，是判断有肠扭转趋向严重且可能肠坏死的一个有价值的指标。临床中要争取在腹部出现阳性体征前手术。
2.5 X线检查 新生儿肠旋转不良的腹部平片，一般示小肠气体普遍减少或无气体，双泡征少见，可能与患儿反复呕吐、脱水有关。本组资料显示：当并发中肠扭转时，小肠气体影不仅少见，且往往局限于某一象限。如果平片上发现小肠气体影增多，小肠呈管形排列、僵硬、肠管间隙增宽，则提示肠坏死。有作者认为钡餐检查可获得肠旋转不良的全部信息，包括十二指肠有无梗阻、十二指肠空肠曲位置、有无肠扭转及回盲部位置，是诊断本病的首选方法[2，3]。钡灌肠造影发现回盲部在左腹部或右上腹部，可确诊肠旋转不良，但不能诊断是否并发中肠扭转。
, 百拇医药
2.6 治疗 本组资料显示：新生儿肠旋转不良并发中肠扭转高达75.7%，因此对有症状的新生儿肠旋转不良，及时手术是防止肠坏死、避免肠切除的唯一办法。采用Ladd术加阑尾切除术，如有肠坏死，应行肠切除，Ⅰ期或延期吻合；难以判断是否有肠坏死者，可行肠外置，24小时后明确坏死肠段后再行肠切除肠吻合术[4]，本组就有1例术中对是否有肠坏死判断失误，没有将肠管外置观察，以致术后逐渐出现腹膜刺激征及中毒貌，术后第7天再次进腹探查时，发现全部中肠已坏死，最后患儿死亡，教训深刻。
作者简介：赵一鸣(1967-),男,浙江乐清人,主治医师。
赵一鸣(温州医学院育英儿童医院 外科,浙江 温州 325027)
肖现民(上海医科大学儿科医院,上海 200021)
朱珍(上海医科大学儿科医院,上海 200021)
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参考文献
[1] Nair R，Hadley GP.Intestinal malrotation-experience with 56 patients [J].S Afr J Surg,1996,34 (2):73-76 .
[2] Lin JIV ,Lou CC ,Wang KL.Intestinal malrotation and midgut volvulus : a 15-year review [J].J Farmos Med Assoc.1995,94 (4):178-181.
[3] 王康安.盲肠正常位置的肠旋转不良[J].实用放射学杂志，1996，12(3)：158-159.
[4] 张金哲.实用小儿外科新型手术图解[M].广西:广西科学技术出版社,1996.33 ., http://www.100md.com