子宫肌瘤栓塞治疗的初步临床应用
沈利明 沈盛华 徐惠民 金一琦 朱维培
摘 要 目的：报道子宫肌瘤动脉栓塞治疗的临床疗效。方法：对11例有症状的子宫肌瘤患者，用聚乙烯醇或明胶海绵微粒，行两侧子宫动脉栓塞。结果：患者临床症状均有明显改善，肌瘤体积明显缩小。结论：子宫肌瘤行子宫动脉栓塞治疗，近期疗效确切，可有效地控制症状并使肌瘤体积缩小。
关键词：子宫肿瘤；平滑肌瘤；治疗性栓塞
近年来研究认为，子宫能产生多种生物活性物质，并有内分泌功能，参与体内生殖、生理及病理过程，绝经前切除子宫者即使保留卵巢，也常引起更年期综合征、冠心病及骨质疏松症的提早出现[1，2]。故采用非手术疗法治疗子宫肌瘤越来越引起人们的重视。然而药物治疗不可避免地降低体内雌激素水平，影响正常女性的生理和心理。近年来，子宫肌瘤栓塞治疗新技术的问世，为肌瘤患者的治疗开辟了新的途径。我院1998年8月～2000年7月,从妇科门诊选择11例根据临床症状、妇科检查及B超或MRI诊断为子宫肌瘤的患者，行子宫动脉栓塞治疗，取得了满意的近期疗效，报告如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 年龄21～52岁,平均42.1岁。其中2例无生育史。肌瘤单发者6例，肌瘤大小35mm×34mm×31mm～95mm×72mm×82mm；多发者5例，最多的有4个肌瘤，大小27mm×23mm×28mm～55mm×54mm×55mm。症状表现为月经增多8例，均有不同程度的贫血，血红蛋白50～89 g/L，平均70.5g/L；痛经、盆腔痛6例，1例同时有尿频，其中3例无月经增多。
1.2 治疗方法 经右侧股动脉穿刺行两侧子宫动脉以远的超选择性动脉栓塞。栓塞前先行子宫动脉造影，导管选用4F cobra 2号导管或2.6F显微导管。如子宫动脉近部存在非肌瘤供血动脉分支，导管尽量超出这些分支。栓塞材料8例用明胶海绵微粒，直径50～400μm，4例用聚乙烯醇(ployvinyl alcohol，PVA)颗粒，直径250～355μm。栓塞程度掌握在造影时肌瘤瘤体染色完全消失为止。
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1.3 疗效评估 (1)临床症状的变化，通过门诊随访或答卷方式调查。(2)术前、术后B超测量子宫体积及肌瘤大小，术后1、2、4、6、12和24个月复查B超。随访1个月～2年，随访3个月以上者有8例。
1.4 结果 本组成功率100%，明显有效率100%，无1例并发症发生。10例(90.91%)临床症状完全消失，月经正常，盆腔痛等消失；1例盆腔痛患者明显好转，仅有轻度疼痛。术后3～5天所有患者均有不同程度的上腹部不适、恶心、下腹持续性疼痛或痉挛性疼痛、腰骶部酸胀感等，8例需服用镇痛剂。10例患者术后1周内阴道内有带血性的排出物，3例术后第1、2个月后无月经或月经不规则、量很少，术后第3个月起所有病例月经均恢复正常。2个月后肌瘤体积缩小范围在35.4%～81.0%，平均67.2%，缩小范围在60%以上的有7例(7/9)。1例术前超声有4个肌瘤的患者，其中2个<3cm的2个月后复查B超不能检出，考虑B超检查的敏感性有限，B超下不发现不等于肌瘤完全消退，因而其瘤体大小的变化不列入以上统计。
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2 讨论
子宫肌瘤的动脉栓塞治疗最初用于子宫肌瘤患者行肌瘤剔除术前，可有效地控制术中出血[3]。后来发现部分患者行术前栓塞后，症状消失，不再需要手术。1996年起，美国洛杉矶UCLA医疗中心和华盛顿乔治敦大学医疗中心首先用子宫动脉栓塞术作为单一独立的、直接的治疗手段来治疗子宫肌瘤。
栓塞治疗是介入治疗最常用的治疗方法之一，主要用于局部出血、肿瘤和血管畸形的治疗。长期有效的栓塞治疗，必须使用彻底的、永久性的栓塞。当病灶周围存在重要正常组织时要求被栓塞动脉是高度选择性的，以保证不损伤病灶周围的正常组织。这对某些病灶而言是非常困难的，完全彻底的子宫动脉栓塞将导致子宫和部分卵巢的缺血坏死，这正是起初未将栓塞治疗作为独立的治疗手段应用于肌瘤治疗的理论基础。但事实上可能并非如此。采用非绝对完全的超选择，用完全栓塞两侧子宫动脉的方法来栓塞子宫肌瘤，栓塞后，临床症状改善的一般占90%以上，中度～明显改善的一般占80%以上[4]；平均肌瘤体积缩小程度报道不一，较高的70%，低的40%[5，6]。本组临床症状明显改善的占100%，临床症状完全消失的占90.91%，平均肌瘤体积缩小67.2%，高于一般文献报道，但本组例数少，且随访时间不够长，中远期疗效有待进一步观察。我们推测本方法的高有效性可能与肌瘤对缺血的高敏感性有关，自然生长的较大肌瘤常发生缺血性继发变性可能也说明了肌瘤对缺血的高敏感性。因而肌瘤被栓塞后疗效可能较一般的恶性肿瘤要好。
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栓塞治疗后数小时患者常有中～重度的腹痛，可引起恶心、呕吐，一般腹痛等症状4～7天后完全消退。早期文献报道并发症发生率<3%，主要是子宫缺血和感染，严重者需要子宫切除的不到1%。远期并发症未见报道。本组除术后疼痛等正常的栓塞后反应外，未见严重副反应和并发症。作者认为栓塞的高选择性是预防正常子宫严重缺血的关键，本组部分病例子宫动脉近部分支不参与肌瘤供血，插管过程中进一步超选择，避开这些分支。
用于肌瘤栓塞的材料，国外学者大部分使用PVA颗粒，也有少部分使用明胶海绵颗粒[7]。考虑价格因素，本组使用明胶海绵颗粒的多于PVA。理论上，PVA的栓塞效果要优于明胶海绵。
栓塞后肌瘤体积明显缩小，但大部分患者B超复查未完全消退，既往文献报道大部分也是肌瘤体积缩小，而非消退。没有消退的肌瘤长期疗效如何，目前无随访结果，不能下结论。
总之，从近期疗效来看，子宫肌瘤栓塞治疗具有疗效好、安全性高等优点。但长期疗效、栓塞治疗的病理基础、对生育有无影响、栓塞技术上如何改进等方面有待进一步研究。
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沈利明(苏州大学附属第二医院，苏州，215004)
沈盛华(吴江市第一人民医院)
徐惠民(苏州大学附属第二医院，苏州，215004)
金一琦(苏州大学附属第二医院，苏州，215004)
朱维培(苏州大学附属第二医院，苏州，215004)
参考文献
1，尚丽新，张忠福，王德智，等.子宫肌瘤患者血清性激素水平的变化.中华妇产科杂志，1995，30∶233～234
2，宿爱琴，糜若然，张金钟.从系统角度重新评价子宫的生理作用.医学与哲学，2000, 21∶37～39
, http://www.100md.com
3，Ravina JH , Bouret JM ,Fried D,et al. Value of preoperative embolization of uterine fibroma: report of a multicenter series of 31 cases. Contracept Fertil Sex, 1995, 23∶45～49
4，Goodwin SC , McLucas B , Lee M,et al. Uterine artery embolization for the treatment of uterine leiomyomata midterm results. J Vasc Interv Radiol, 1999,10∶1159～1165
5，Goodwin SC , Walker WJ. Uterine artery embolization for the treatment of uterine fibroids. Curr Opin Obstet Gynecol, 1998, 10∶315～320
, http://www.100md.com
6，Goodwin SC , Vedantham S , McLucas B,et al. Preliminary experience with uterine artery embolization for uterine fibroids. J Vasc Interv Radiol, 1997, 8∶517～526
7，Siskin GP , Stainken BF , Dowling K,et al. Utpatient uterine artery embolization for symptomatic uterine fibroids: experience in 49 patients. J Vasc Interv Radiol,2000, 11(3)∶305～311, http://www.100md.com
摘 要 目的：报道子宫肌瘤动脉栓塞治疗的临床疗效。方法：对11例有症状的子宫肌瘤患者，用聚乙烯醇或明胶海绵微粒，行两侧子宫动脉栓塞。结果：患者临床症状均有明显改善，肌瘤体积明显缩小。结论：子宫肌瘤行子宫动脉栓塞治疗，近期疗效确切，可有效地控制症状并使肌瘤体积缩小。
关键词：子宫肿瘤；平滑肌瘤；治疗性栓塞
近年来研究认为，子宫能产生多种生物活性物质，并有内分泌功能，参与体内生殖、生理及病理过程，绝经前切除子宫者即使保留卵巢，也常引起更年期综合征、冠心病及骨质疏松症的提早出现[1，2]。故采用非手术疗法治疗子宫肌瘤越来越引起人们的重视。然而药物治疗不可避免地降低体内雌激素水平，影响正常女性的生理和心理。近年来，子宫肌瘤栓塞治疗新技术的问世，为肌瘤患者的治疗开辟了新的途径。我院1998年8月～2000年7月,从妇科门诊选择11例根据临床症状、妇科检查及B超或MRI诊断为子宫肌瘤的患者，行子宫动脉栓塞治疗，取得了满意的近期疗效，报告如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 年龄21～52岁,平均42.1岁。其中2例无生育史。肌瘤单发者6例，肌瘤大小35mm×34mm×31mm～95mm×72mm×82mm；多发者5例，最多的有4个肌瘤，大小27mm×23mm×28mm～55mm×54mm×55mm。症状表现为月经增多8例，均有不同程度的贫血，血红蛋白50～89 g/L，平均70.5g/L；痛经、盆腔痛6例，1例同时有尿频，其中3例无月经增多。
1.2 治疗方法 经右侧股动脉穿刺行两侧子宫动脉以远的超选择性动脉栓塞。栓塞前先行子宫动脉造影，导管选用4F cobra 2号导管或2.6F显微导管。如子宫动脉近部存在非肌瘤供血动脉分支，导管尽量超出这些分支。栓塞材料8例用明胶海绵微粒，直径50～400μm，4例用聚乙烯醇(ployvinyl alcohol，PVA)颗粒，直径250～355μm。栓塞程度掌握在造影时肌瘤瘤体染色完全消失为止。
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1.3 疗效评估 (1)临床症状的变化，通过门诊随访或答卷方式调查。(2)术前、术后B超测量子宫体积及肌瘤大小，术后1、2、4、6、12和24个月复查B超。随访1个月～2年，随访3个月以上者有8例。
1.4 结果 本组成功率100%，明显有效率100%，无1例并发症发生。10例(90.91%)临床症状完全消失，月经正常，盆腔痛等消失；1例盆腔痛患者明显好转，仅有轻度疼痛。术后3～5天所有患者均有不同程度的上腹部不适、恶心、下腹持续性疼痛或痉挛性疼痛、腰骶部酸胀感等，8例需服用镇痛剂。10例患者术后1周内阴道内有带血性的排出物，3例术后第1、2个月后无月经或月经不规则、量很少，术后第3个月起所有病例月经均恢复正常。2个月后肌瘤体积缩小范围在35.4%～81.0%，平均67.2%，缩小范围在60%以上的有7例(7/9)。1例术前超声有4个肌瘤的患者，其中2个<3cm的2个月后复查B超不能检出，考虑B超检查的敏感性有限，B超下不发现不等于肌瘤完全消退，因而其瘤体大小的变化不列入以上统计。
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2 讨论
子宫肌瘤的动脉栓塞治疗最初用于子宫肌瘤患者行肌瘤剔除术前，可有效地控制术中出血[3]。后来发现部分患者行术前栓塞后，症状消失，不再需要手术。1996年起，美国洛杉矶UCLA医疗中心和华盛顿乔治敦大学医疗中心首先用子宫动脉栓塞术作为单一独立的、直接的治疗手段来治疗子宫肌瘤。
栓塞治疗是介入治疗最常用的治疗方法之一，主要用于局部出血、肿瘤和血管畸形的治疗。长期有效的栓塞治疗，必须使用彻底的、永久性的栓塞。当病灶周围存在重要正常组织时要求被栓塞动脉是高度选择性的，以保证不损伤病灶周围的正常组织。这对某些病灶而言是非常困难的，完全彻底的子宫动脉栓塞将导致子宫和部分卵巢的缺血坏死，这正是起初未将栓塞治疗作为独立的治疗手段应用于肌瘤治疗的理论基础。但事实上可能并非如此。采用非绝对完全的超选择，用完全栓塞两侧子宫动脉的方法来栓塞子宫肌瘤，栓塞后，临床症状改善的一般占90%以上，中度～明显改善的一般占80%以上[4]；平均肌瘤体积缩小程度报道不一，较高的70%，低的40%[5，6]。本组临床症状明显改善的占100%，临床症状完全消失的占90.91%，平均肌瘤体积缩小67.2%，高于一般文献报道，但本组例数少，且随访时间不够长，中远期疗效有待进一步观察。我们推测本方法的高有效性可能与肌瘤对缺血的高敏感性有关，自然生长的较大肌瘤常发生缺血性继发变性可能也说明了肌瘤对缺血的高敏感性。因而肌瘤被栓塞后疗效可能较一般的恶性肿瘤要好。
, 百拇医药
栓塞治疗后数小时患者常有中～重度的腹痛，可引起恶心、呕吐，一般腹痛等症状4～7天后完全消退。早期文献报道并发症发生率<3%，主要是子宫缺血和感染，严重者需要子宫切除的不到1%。远期并发症未见报道。本组除术后疼痛等正常的栓塞后反应外，未见严重副反应和并发症。作者认为栓塞的高选择性是预防正常子宫严重缺血的关键，本组部分病例子宫动脉近部分支不参与肌瘤供血，插管过程中进一步超选择，避开这些分支。
用于肌瘤栓塞的材料，国外学者大部分使用PVA颗粒，也有少部分使用明胶海绵颗粒[7]。考虑价格因素，本组使用明胶海绵颗粒的多于PVA。理论上，PVA的栓塞效果要优于明胶海绵。
栓塞后肌瘤体积明显缩小，但大部分患者B超复查未完全消退，既往文献报道大部分也是肌瘤体积缩小，而非消退。没有消退的肌瘤长期疗效如何，目前无随访结果，不能下结论。
总之，从近期疗效来看，子宫肌瘤栓塞治疗具有疗效好、安全性高等优点。但长期疗效、栓塞治疗的病理基础、对生育有无影响、栓塞技术上如何改进等方面有待进一步研究。
, 百拇医药
沈利明(苏州大学附属第二医院，苏州，215004)
沈盛华(吴江市第一人民医院)
徐惠民(苏州大学附属第二医院，苏州，215004)
金一琦(苏州大学附属第二医院，苏州，215004)
朱维培(苏州大学附属第二医院，苏州，215004)
参考文献
1，尚丽新，张忠福，王德智，等.子宫肌瘤患者血清性激素水平的变化.中华妇产科杂志，1995，30∶233～234
2，宿爱琴，糜若然，张金钟.从系统角度重新评价子宫的生理作用.医学与哲学，2000, 21∶37～39
, http://www.100md.com
3，Ravina JH , Bouret JM ,Fried D,et al. Value of preoperative embolization of uterine fibroma: report of a multicenter series of 31 cases. Contracept Fertil Sex, 1995, 23∶45～49
4，Goodwin SC , McLucas B , Lee M,et al. Uterine artery embolization for the treatment of uterine leiomyomata midterm results. J Vasc Interv Radiol, 1999,10∶1159～1165
5，Goodwin SC , Walker WJ. Uterine artery embolization for the treatment of uterine fibroids. Curr Opin Obstet Gynecol, 1998, 10∶315～320
, http://www.100md.com
6，Goodwin SC , Vedantham S , McLucas B,et al. Preliminary experience with uterine artery embolization for uterine fibroids. J Vasc Interv Radiol, 1997, 8∶517～526
7，Siskin GP , Stainken BF , Dowling K,et al. Utpatient uterine artery embolization for symptomatic uterine fibroids: experience in 49 patients. J Vasc Interv Radiol,2000, 11(3)∶305～311, http://www.100md.com