抗早孕剂量米非司酮配伍米索前列醇终止中孕的临床探讨
刘剀 李雪梅
摘 要:将172例中期妊娠要求引产的健康孕妇随机分为3组，A组53例以米非司酮50mg，每隔12h口服，共3次后阴道放置米索前列醇0.6mg；B组60例以米非司酮200mg顿服，24h后服用米索前列醇0.4mg，以后每3h服用0.2mg，引发宫缩后停药(米索前列醇总量≤1.8mg);C组59例常规用100mg利凡诺羊膜腔内注射。结果：成功率A、B、C 3组均达到90%以上，三者之间无显著差异(P>0.05)。平均出现宫缩时间及平均完成引产时间A、B组相近无显著差异(P>0.05)，但均较C组短，差异有显著意义(P<0.01)。引产后平均组织残留量与出血量A、B两组相近无显著差异(P>0.05)，也均明显少于C组(P<0.01)。提示抗早孕剂量米非司酮配伍米索前列醇用于中期妊娠引产成功率高，且引产时间短，组织残留量及出血量少，又无创伤性，简便，安全，用药剂量小，是一种较好的中孕引产方法。
关键词:米非司酮；米索前列醇；利凡诺；中期妊娠
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米非司酮作为一种抗孕激素药物，用于终止49天以内早孕的临床疗效已经肯定，完全流产率可达90%以上。较大剂量米非司酮配伍米索前列醇用于终止中孕，特别是终止孕12～16周妊娠已多有报道。但抗早孕剂量米非司酮配伍米索前列醇用于中孕引产则鲜见报道。为了探讨这一方面应用的效果，我们将抗早孕药物流产的剂量用于中孕引产，取得了较好的疗效。
1 临床资料
1.1 一般资料 选择1996年3月～10月间在我院住院中期妊娠要求引产的健康孕妇172例，平均年龄26.5岁。排除心、肝、肾、高血压、青光眼、哮喘等疾病史，排除出、凝血时间及血小板异常后，随机分为A、B、C组。A组53例，孕周13～27周，平均21.96周；B组60例，孕周14～28周，平均20.4周；C组59例，孕周13～28周，平均21.43周。3组的平均年龄及孕产次相近。
1.2 用药方法 A组患者每隔12h口服米非司酮(上海华联制药厂生产)50mg，共3次，于第3次服完药后即在宫颈管及阴道后穹窿放置米索前列醇(澳大利亚Searle药厂生产)0.6mg。B组患者顿服米非司酮200mg，24h后服用米索前列醇0.4mg，以后每隔3h加服米索前列醇0.2mg直到宫缩出现(总量≤1.8mg)。C组患者在常规消毒后，行羊膜腔穿刺术，于羊膜腔内注入利凡诺(深圳市人民医院制剂水溶液)100mg。
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1.3 引产时间及评定标准 出现宫缩时间及完成引产时间按服用米非司酮或注射利凡诺至宫缩出现及胎儿排出的时间各自计算。72h内胎儿排出为引产成功，包括完全流产(胎儿、胎盘、胎膜均排出)及不全流产(胎儿排出，胎盘或胎膜全部或部份残留)。
1.4 组织残留量及出血量的判定方法 胎儿娩出后在无大量阴道流血的前提下，于24h后常规行清宫术(胎盘全部滞留0.5h以上即行清宫术)，清出胎盘、胎膜组织称重为引产后组织残留量。出血量为以上这段时间内阴道流血总量。
1.5 统计学处理方法 采用t检验和x2检验。
1.6 引产效果 A组53例中成功49例；B组60例中成功54例；C组59例中成功55例，3组引产成功率相近，分别为92.45%、90%、93.22%，均>90%，统计学上无差异。在出现宫缩时间及完成引产时间方面，A组分别为27±5.98h及35.8±6.32h；B组分别为28.39±6.20h及37.19±7.10h，两组无显著差异(P>0.05)，但均短于C组的33.1±11.03h及42±13.05h，差异有显著性(P<0.01)。
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1.7 引产后组织残留量及出血量情况 见表1、2。由表1、2可见，A、B两组各项指标无统计学差异(P>0.05)。C组完全流产率与A、B组无差异(P>0.05)，而胎盘残留、平均组织残留量及平均出血量方面均与A、B组有显著差异(P<0.01)。
1.8 副作用与并发症 3组孕妇均未发生胎盘早剥、强直宫缩、产后出血、产后感染等并发症。A、B组均无软产道裂伤，仅C组有3例出现宫颈裂伤。B组有21.43%的患者在口服米索前列醇后出现轻度消化道症状，如恶心、呕吐、轻微腹泻等，一般均能耐受。个别病例发生稍重寒战、呕吐、腹泻，对症治疗后缓解。A组未见明显的胃肠道反应，少许患者有轻微纳差感。C组少数病例有一过性发热，体温≤38.0℃。
表1 3组完全流产及胎盘残留对比[n(%)]
成功例数
完全流产
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胎盘残留
A
49
4(8.16)
14(28.57)**
B
54
5(9.26)
16(29.63)**
C
55
4(7.27)
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28(50.91)
**与C组比较，P<0.01表2 引产后组织残留及出血量对比(x±s)
平均组织残留量(g)
平均出血量(ml)
A
17.35±16.17**
107.85±55.01**
B
20.11±18.26**
111.62±60.31**
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C
36.10±32.32
143.09±71.11
**与C组比较，P<0.011.9 引产失败后的处理方法 A组引产失败的4例中1例(孕5-月)改行利凡诺羊穿术引产成功，3例(孕3+月)改行钳刮术。B组引产失败中2例(孕3+月)改行钳刮术，4例(孕4+月及孕6+月各2例)改行利凡诺羊穿术引产成功。C组失败的4例中，2例(孕3+月)改行钳刮术，2例(孕5+月)再次行利凡诺羊穿术引产成功。
2 讨论
2.1 抗早孕剂量应用的评价 用于中期妊娠引产的米非司酮配伍米索前列醇的最小有效剂量是多少尚未见报道。本文结果说明，其用于中孕引产在成功率方面与大剂量组及利凡诺组相近；在组织残留、出血量、出现宫缩时间、完成引产时间方面均与大剂量组相同，并明显优于利凡诺组，也均未见严重并发症。另外，我们发现这种用药方案还具有以下优点：(1)用药剂量与抗早孕剂量一致，在国家规定的药物安全剂量范围内，患者容易接受；减少了患者的用药量及心理压力。(2)口服米索前列醇给药须经过肝脏代谢，半衰期短，仅26.9min，3h后经过5个半衰期药物已代谢完[1]，所以诱导较大月份流产作用时间短，需反复给药。本文阴道用药组米索前列醇剂量及用药次数大大少于口服用药组，而成功率相同，具有简便、用药量小、直接局部用药吸收效果好、起效快的特点。(3)虽然用药量小，但可较好地维持血药浓度，避免了因药物代谢衰减后，后期血药浓度大幅度降低的不足，以小剂量取得好效果。(4)米索前列醇阴道用药未见严重的胃肠道症状，而口服组有21.43%的人出现消化道症状，说明阴道用药可大大减少口服用药所带来的胃肠道症状。以上均说明抗早孕剂量米非司酮150mg口服配伍米索前列醇0.6mg阴道用药是一种以较小安全剂量取得较好效果的终止中期妊娠的方法，弥补了利凡诺引产效果不佳、时间长的缺点[2]。
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2.2 失败的原因及处理 可能与下列因素有关：(1)孕月小，子宫肌敏感性低。(2)宫颈条件差。(3)服药方法因素影响(患者未遵医嘱禁食)。(4)米非司酮用量不足或维持时间不够，不能有效拮抗靶器官孕激素受体的作用，导致内源性PG量产生不足，子宫对外源性PG敏感性降低，使子宫收缩强度不够[3]。如失败，可采用重复用药或改行利凡诺引产来补救。如孕月较小可采用钳刮术，因为即使是失败的病例，其宫颈口也都有较大程度的软化和扩张，便于操作。
2.3 必需的条件 其用于中孕引产尚有个别严重并发症，如胎盘早剥、强直宫缩等不能完全排除，国外文献曾有米索前列醇用于中孕引产导致子宫破裂的报道[4]。本文中有个别病例，单用米非司酮后就有少许阴道出血，少数引产失败者及不全流产需行钳刮术。另极少数用药者有可能发生严重的过敏反应。为确保用药对象的安全，抗早孕剂量米非司酮配伍米索前列醇用于终止中期妊娠，必须在有住院条件，有抢救条件的医院进行，必须严密观察产程，特别是孕24～28周妊娠者，必要时可减少米索前列醇用量，防止胎盘早剥及子宫破裂的发生。
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刘剀(深圳市妇女儿童医院，广东深圳，518028)
李雪梅(深圳市妇女儿童医院，广东深圳，518028)
参考文献
1，黄紫蓉，杜明昆，袁道源.阴道内米索前列醇诱导流产的探索.中国计划生育学杂志，1996，5∶312
2，余 江，宋岩峰，何晓宇，等.米非司酮配伍米索前列醇用于终止14～33周妊娠的临床研究，现代妇产科进展，1995，4(4)∶333
3，徐庸定，译.人类生育控制的新方法-抗孕激素抗孕药Ru486.国外医学∶计划生育分册，1986，4∶218
4，高 燕，李 红.用米非司酮加前列腺素终止中期妊娠子宫破裂一例.国外医学∶计划生育分册，1997，16∶182～184, 百拇医药
摘 要:将172例中期妊娠要求引产的健康孕妇随机分为3组，A组53例以米非司酮50mg，每隔12h口服，共3次后阴道放置米索前列醇0.6mg；B组60例以米非司酮200mg顿服，24h后服用米索前列醇0.4mg，以后每3h服用0.2mg，引发宫缩后停药(米索前列醇总量≤1.8mg);C组59例常规用100mg利凡诺羊膜腔内注射。结果：成功率A、B、C 3组均达到90%以上，三者之间无显著差异(P>0.05)。平均出现宫缩时间及平均完成引产时间A、B组相近无显著差异(P>0.05)，但均较C组短，差异有显著意义(P<0.01)。引产后平均组织残留量与出血量A、B两组相近无显著差异(P>0.05)，也均明显少于C组(P<0.01)。提示抗早孕剂量米非司酮配伍米索前列醇用于中期妊娠引产成功率高，且引产时间短，组织残留量及出血量少，又无创伤性，简便，安全，用药剂量小，是一种较好的中孕引产方法。
关键词:米非司酮；米索前列醇；利凡诺；中期妊娠
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米非司酮作为一种抗孕激素药物，用于终止49天以内早孕的临床疗效已经肯定，完全流产率可达90%以上。较大剂量米非司酮配伍米索前列醇用于终止中孕，特别是终止孕12～16周妊娠已多有报道。但抗早孕剂量米非司酮配伍米索前列醇用于中孕引产则鲜见报道。为了探讨这一方面应用的效果，我们将抗早孕药物流产的剂量用于中孕引产，取得了较好的疗效。
1 临床资料
1.1 一般资料 选择1996年3月～10月间在我院住院中期妊娠要求引产的健康孕妇172例，平均年龄26.5岁。排除心、肝、肾、高血压、青光眼、哮喘等疾病史，排除出、凝血时间及血小板异常后，随机分为A、B、C组。A组53例，孕周13～27周，平均21.96周；B组60例，孕周14～28周，平均20.4周；C组59例，孕周13～28周，平均21.43周。3组的平均年龄及孕产次相近。
1.2 用药方法 A组患者每隔12h口服米非司酮(上海华联制药厂生产)50mg，共3次，于第3次服完药后即在宫颈管及阴道后穹窿放置米索前列醇(澳大利亚Searle药厂生产)0.6mg。B组患者顿服米非司酮200mg，24h后服用米索前列醇0.4mg，以后每隔3h加服米索前列醇0.2mg直到宫缩出现(总量≤1.8mg)。C组患者在常规消毒后，行羊膜腔穿刺术，于羊膜腔内注入利凡诺(深圳市人民医院制剂水溶液)100mg。
, 百拇医药
1.3 引产时间及评定标准 出现宫缩时间及完成引产时间按服用米非司酮或注射利凡诺至宫缩出现及胎儿排出的时间各自计算。72h内胎儿排出为引产成功，包括完全流产(胎儿、胎盘、胎膜均排出)及不全流产(胎儿排出，胎盘或胎膜全部或部份残留)。
1.4 组织残留量及出血量的判定方法 胎儿娩出后在无大量阴道流血的前提下，于24h后常规行清宫术(胎盘全部滞留0.5h以上即行清宫术)，清出胎盘、胎膜组织称重为引产后组织残留量。出血量为以上这段时间内阴道流血总量。
1.5 统计学处理方法 采用t检验和x2检验。
1.6 引产效果 A组53例中成功49例；B组60例中成功54例；C组59例中成功55例，3组引产成功率相近，分别为92.45%、90%、93.22%，均>90%，统计学上无差异。在出现宫缩时间及完成引产时间方面，A组分别为27±5.98h及35.8±6.32h；B组分别为28.39±6.20h及37.19±7.10h，两组无显著差异(P>0.05)，但均短于C组的33.1±11.03h及42±13.05h，差异有显著性(P<0.01)。
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1.7 引产后组织残留量及出血量情况 见表1、2。由表1、2可见，A、B两组各项指标无统计学差异(P>0.05)。C组完全流产率与A、B组无差异(P>0.05)，而胎盘残留、平均组织残留量及平均出血量方面均与A、B组有显著差异(P<0.01)。
1.8 副作用与并发症 3组孕妇均未发生胎盘早剥、强直宫缩、产后出血、产后感染等并发症。A、B组均无软产道裂伤，仅C组有3例出现宫颈裂伤。B组有21.43%的患者在口服米索前列醇后出现轻度消化道症状，如恶心、呕吐、轻微腹泻等，一般均能耐受。个别病例发生稍重寒战、呕吐、腹泻，对症治疗后缓解。A组未见明显的胃肠道反应，少许患者有轻微纳差感。C组少数病例有一过性发热，体温≤38.0℃。
表1 3组完全流产及胎盘残留对比[n(%)]
成功例数
完全流产
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胎盘残留
A
49
4(8.16)
14(28.57)**
B
54
5(9.26)
16(29.63)**
C
55
4(7.27)
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28(50.91)
**与C组比较，P<0.01表2 引产后组织残留及出血量对比(x±s)
平均组织残留量(g)
平均出血量(ml)
A
17.35±16.17**
107.85±55.01**
B
20.11±18.26**
111.62±60.31**
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C
36.10±32.32
143.09±71.11
**与C组比较，P<0.011.9 引产失败后的处理方法 A组引产失败的4例中1例(孕5-月)改行利凡诺羊穿术引产成功，3例(孕3+月)改行钳刮术。B组引产失败中2例(孕3+月)改行钳刮术，4例(孕4+月及孕6+月各2例)改行利凡诺羊穿术引产成功。C组失败的4例中，2例(孕3+月)改行钳刮术，2例(孕5+月)再次行利凡诺羊穿术引产成功。
2 讨论
2.1 抗早孕剂量应用的评价 用于中期妊娠引产的米非司酮配伍米索前列醇的最小有效剂量是多少尚未见报道。本文结果说明，其用于中孕引产在成功率方面与大剂量组及利凡诺组相近；在组织残留、出血量、出现宫缩时间、完成引产时间方面均与大剂量组相同，并明显优于利凡诺组，也均未见严重并发症。另外，我们发现这种用药方案还具有以下优点：(1)用药剂量与抗早孕剂量一致，在国家规定的药物安全剂量范围内，患者容易接受；减少了患者的用药量及心理压力。(2)口服米索前列醇给药须经过肝脏代谢，半衰期短，仅26.9min，3h后经过5个半衰期药物已代谢完[1]，所以诱导较大月份流产作用时间短，需反复给药。本文阴道用药组米索前列醇剂量及用药次数大大少于口服用药组，而成功率相同，具有简便、用药量小、直接局部用药吸收效果好、起效快的特点。(3)虽然用药量小，但可较好地维持血药浓度，避免了因药物代谢衰减后，后期血药浓度大幅度降低的不足，以小剂量取得好效果。(4)米索前列醇阴道用药未见严重的胃肠道症状，而口服组有21.43%的人出现消化道症状，说明阴道用药可大大减少口服用药所带来的胃肠道症状。以上均说明抗早孕剂量米非司酮150mg口服配伍米索前列醇0.6mg阴道用药是一种以较小安全剂量取得较好效果的终止中期妊娠的方法，弥补了利凡诺引产效果不佳、时间长的缺点[2]。
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2.2 失败的原因及处理 可能与下列因素有关：(1)孕月小，子宫肌敏感性低。(2)宫颈条件差。(3)服药方法因素影响(患者未遵医嘱禁食)。(4)米非司酮用量不足或维持时间不够，不能有效拮抗靶器官孕激素受体的作用，导致内源性PG量产生不足，子宫对外源性PG敏感性降低，使子宫收缩强度不够[3]。如失败，可采用重复用药或改行利凡诺引产来补救。如孕月较小可采用钳刮术，因为即使是失败的病例，其宫颈口也都有较大程度的软化和扩张，便于操作。
2.3 必需的条件 其用于中孕引产尚有个别严重并发症，如胎盘早剥、强直宫缩等不能完全排除，国外文献曾有米索前列醇用于中孕引产导致子宫破裂的报道[4]。本文中有个别病例，单用米非司酮后就有少许阴道出血，少数引产失败者及不全流产需行钳刮术。另极少数用药者有可能发生严重的过敏反应。为确保用药对象的安全，抗早孕剂量米非司酮配伍米索前列醇用于终止中期妊娠，必须在有住院条件，有抢救条件的医院进行，必须严密观察产程，特别是孕24～28周妊娠者，必要时可减少米索前列醇用量，防止胎盘早剥及子宫破裂的发生。
, http://www.100md.com
刘剀(深圳市妇女儿童医院，广东深圳，518028)
李雪梅(深圳市妇女儿童医院，广东深圳，518028)
参考文献
1，黄紫蓉，杜明昆，袁道源.阴道内米索前列醇诱导流产的探索.中国计划生育学杂志，1996，5∶312
2，余 江，宋岩峰，何晓宇，等.米非司酮配伍米索前列醇用于终止14～33周妊娠的临床研究，现代妇产科进展，1995，4(4)∶333
3，徐庸定，译.人类生育控制的新方法-抗孕激素抗孕药Ru486.国外医学∶计划生育分册，1986，4∶218
4，高 燕，李 红.用米非司酮加前列腺素终止中期妊娠子宫破裂一例.国外医学∶计划生育分册，1997，16∶182～184, 百拇医药