心脏瓣膜置换术87例临床分析
柏本健 韩强 项建文 林剑
摘 要 目的:寻找减少低心排的方法，降低心脏瓣膜置换术病人的病死率。临床资料：①87例患者均用氧合血冷停跳液间断灌注行心脏保护；②对瓣环偏大的主动脉置换及二尖瓣置换全部采用连续缝合，尽量缩短主动脉阻断时间；③保留部分或全部二尖瓣装置；④术后早期注意容量的调整及血管活性药物的合理使用。通过以上处理，低心排发生率减少。结论:采用氧合血行心肌保护、缩短主动脉阻断时间及保留二尖瓣装置等方法，有助于提高瓣膜置换术的成功率。
关键词： 瓣膜置换术；氧合血冷停跳液；连续缝合；保留瓣膜装置；心排出量，低
近几年来，瓣膜置换术发展较快，特别是含氧停跳液及保留二尖瓣装置的二尖瓣置换术等方法的应用，在预防术后低心排方面取得了很好的效果。我院从1995年12月至1999年4月共行心脏瓣膜置换术87例，现分析报告如下。
, http://www.100md.com 1 临床资料
1.1 一般资料 全组共87例，男29例，女58例。年龄12～71岁(平均39岁)；病程2～30年(平均16年)。其中二尖瓣狭窄(MS)32例，二尖瓣关闭不全(MI)25例，MS+MI 22例，主动脉瓣狭窄(AS)9例，主动脉瓣关闭不全(AI)16例，AS+AI 14例，合并三尖瓣关闭不全34例，糖尿病3例，肾功能和呼吸功能不全各2例。术前心功能(按NYHA分级)：Ⅱ级8例，Ⅲ级56例，Ⅳ级23例。心电图：窦性心律39 例，房颤48例。 X线胸片：心胸比率(C/T)0.51～0.92(平均0.66)。二维超声心动图：左房横径48～110mm(平均63mm)，左室舒张末期内径(LVEDd)36～98mm(平均59.5±7.4mm)，左室收缩末期内径 (LVEDs) 28 ～ 56 mm (平均 37.5 ± 6.8mm)，左房血栓7例(术中发现共8例)。
术前准备：根据患者术前心功能情况给予地高辛强心及利尿，纠正水、电失衡。合并中、重度肺动脉高压者给予吸氧。心功能Ⅲ级以上者术前一周给予极化液，心功能上升1～2级后再手术。
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1.2 手术方法 全组均行中低温体外循环，用10～12 ℃冷血含钾停跳液及心表置冰屑局部降温保护心肌。左心房插管引流。手术种类：主动脉瓣置换(AVR)8例，二尖瓣置换(MVR)48例，二尖瓣及主动脉瓣同时置换(DVR)31例；其他附加手术：三尖瓣成形(TVP)32例，左房取血栓8例，缝闭PDA2例，窦瘤破裂+室缺修补2例，房缺修补2例。手术方法：MVR全部采用2-0号Prolene线全周连续缝合，其中保留部分或全部瓣膜装置26例(MVR组19例，DVR组7例)。AVR组有10例均用3根2-0 号 Prolene线分别从三个瓣环中点进针向两端连续缝合，至交界处打结；其余21例为间断缝合。TVP均采用2-0号 Prolene线行Devega环缩术。
主动脉阻断时间为24～116分(平均59分)，体外循环时间为45～148分(平均91分)。自动复跳50例，电击除颤复跳37例。
术后情况：术后辅助呼吸时间平均15小时。需使用正性肌力药物共32例(多巴胺或多巴酚丁胺按2～8μg.kg-1.min-1)。胸液平均613ml。术后心功能Ⅰ级32 例，Ⅱ级54例。
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1.3 结果 术后低心排4例，胸骨哆开1例，伤口感染2例，主动脉瓣少量瓣周漏 1例，心梗1例，住院死亡1例。
2 讨论
对于心脏瓣膜置换术来说，术前心功能是预测手术疗效的良好指标。 我们的体会是，心功能Ⅲ～Ⅳ级患者术前心功能若能改善 1～2级(即夜间能平卧， 一般活动后心率在100次/分以内，皮肤不潮，腹水或下肢水肿消失， 肝脏有不同程度缩小)，术后情况大都比较平稳。
低心排是瓣膜置换术后常见且危险的并发症，国内报道发生率为4%～21%[1，2]。本组有4例，发生率为4.6%。术中我们采取了如下预防措施：①所有病人均采用冷血含钾停跳液行心肌保护，术后自动复跳率达57%。②全周连续缝合法，MVR均采用此法，一般32分钟左右都可完成；近期有10例AVR采用连续缝合，比间断缝合平均缩短20分钟(有1例双瓣置换术病人因主动脉瓣环偏小，连续缝合时落瓣困难，术后有少量瓣周漏。故此法对瓣环偏小或瓣膜钙化侵及瓣环者不宜)。③保留二尖瓣装置的二尖瓣置换术，因有利于维持正常的左室张力环及左室的几何形态，目前也被许多人采用[3，4]。本组有26例以MI为主的病人采用了此法，效果很好。
, 百拇医药
术后低心排的处理：①延长呼吸机辅助时间。大部分低心排发生在术后24小时内，故一般需辅助呼吸24～48小时，待小剂量正性肌力药能维持心功能、自主呼吸良好且痰液较少后，才能停用呼吸机。②因术后病人均有一定程度的水钠潴留，为了减轻前负荷，除间断用速尿利尿外，还应严格控制液体输入(可提高药物浓度并用微量泵均匀输入)。③应用硝普钠等扩血管药减轻心脏后负荷。方法是先从1μg.kg-1.min-1开始，而后根据血压缓慢增加剂量，一般不超过5μg.kg-1.min-1。④使用多巴胺或联合使用多巴酚丁胺等正性肌力药物增加心肌收缩力。一般按2～8μg.kg-1.min-1给药，如果需10μg.kg-1.min-1以上，说明低心排严重，可泵入肾上腺素 0.01 ～ 0.05μg.kg-1.min-1泵入。我们曾遇1例双瓣置换术后出现低心排的病人，联合使用多巴胺和多巴酚丁胺20μg.kg-1.min-1血压仍低，加用肾上腺素后情况明显好转。
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术后管理方面：早期根据血压、中心静脉压、心率、 尿量及胸液等综合因素及时调整血容量非常重要。如果容量不足，应快速补充胶体。Hb<100g/L时，需补全血，若Hb>100g/L，则应以补充血浆为主。最初几个小时若能调整好容量， 早期血流动力学都比较平稳。早期低钾血症最多见，本组7例多发室早患者有3例由低钾引起，补钾后症状随即消失。
本组早期死亡1例，病死率1.2%。该患者女性，32岁， 术前心电图及酶学均未提示缺血或心梗，入院时超声检查未发现血栓。术中心脏跳动情况下插左房管，切开房间隔见左房内有新鲜血栓，可能是因为插左房引流管时血栓脱落进入冠状动脉致术后大面积心梗而死亡。另有一位重度MS并房颤患者，术前一周心超复查见左房内也有新鲜血栓。上述二位患者在术前2、3个月前心超检查时均未发现血栓，说明围术期也有血栓形成的可能。故对MS并房颤患者术前一周最好再了解一下左房内有无血栓，术中插左房管最好在降温至室颤之后，以免新鲜血栓脱落引起栓塞。
作者简介： 柏本健(1964-)，男，湖南宁远人，副主任医师。
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柏本健(温州浙南心血管中心医院，浙江 温州 325003)
韩强(温州浙南心血管中心医院，浙江 温州 325003)
项建文(温州浙南心血管中心医院，浙江 温州 325003)
林剑(温州浙南心血管中心医院，浙江 温州 325003)
参考文献
[1] 吴俊峰,郭继唐,张肇芳，等.风湿性心脏二尖瓣替换术100例报告[J].中国循环杂志, 1994,11:670-671.
[2] 徐志云,张宝仁,朱家麟，等.风心病二尖瓣狭窄合并小左心室的瓣膜替换术[J].中华胸心血管外科杂志, 1997,2:1-4.
[3] Hennein HA, Swain JA, Mcintosh CL, et al.Comparative assessment of chordal preservation versus chordal resection during mitral valve replacement[J].J Thorae Cardiovase Surg, 1990,99:828-837.
[4] Hansen DE, Sarris GE, Niezyporuk MA, et al. Physiolagic role of the mitral apparatus in left ventricular regional mechanics,contraction synergy, and glohalsystolic performance[J].J Thore Cardiovase Surg, 1989,97:521., http://www.100md.com
摘 要 目的:寻找减少低心排的方法，降低心脏瓣膜置换术病人的病死率。临床资料：①87例患者均用氧合血冷停跳液间断灌注行心脏保护；②对瓣环偏大的主动脉置换及二尖瓣置换全部采用连续缝合，尽量缩短主动脉阻断时间；③保留部分或全部二尖瓣装置；④术后早期注意容量的调整及血管活性药物的合理使用。通过以上处理，低心排发生率减少。结论:采用氧合血行心肌保护、缩短主动脉阻断时间及保留二尖瓣装置等方法，有助于提高瓣膜置换术的成功率。
关键词： 瓣膜置换术；氧合血冷停跳液；连续缝合；保留瓣膜装置；心排出量，低
近几年来，瓣膜置换术发展较快，特别是含氧停跳液及保留二尖瓣装置的二尖瓣置换术等方法的应用，在预防术后低心排方面取得了很好的效果。我院从1995年12月至1999年4月共行心脏瓣膜置换术87例，现分析报告如下。
, http://www.100md.com 1 临床资料
1.1 一般资料 全组共87例，男29例，女58例。年龄12～71岁(平均39岁)；病程2～30年(平均16年)。其中二尖瓣狭窄(MS)32例，二尖瓣关闭不全(MI)25例，MS+MI 22例，主动脉瓣狭窄(AS)9例，主动脉瓣关闭不全(AI)16例，AS+AI 14例，合并三尖瓣关闭不全34例，糖尿病3例，肾功能和呼吸功能不全各2例。术前心功能(按NYHA分级)：Ⅱ级8例，Ⅲ级56例，Ⅳ级23例。心电图：窦性心律39 例，房颤48例。 X线胸片：心胸比率(C/T)0.51～0.92(平均0.66)。二维超声心动图：左房横径48～110mm(平均63mm)，左室舒张末期内径(LVEDd)36～98mm(平均59.5±7.4mm)，左室收缩末期内径 (LVEDs) 28 ～ 56 mm (平均 37.5 ± 6.8mm)，左房血栓7例(术中发现共8例)。
术前准备：根据患者术前心功能情况给予地高辛强心及利尿，纠正水、电失衡。合并中、重度肺动脉高压者给予吸氧。心功能Ⅲ级以上者术前一周给予极化液，心功能上升1～2级后再手术。
, http://www.100md.com
1.2 手术方法 全组均行中低温体外循环，用10～12 ℃冷血含钾停跳液及心表置冰屑局部降温保护心肌。左心房插管引流。手术种类：主动脉瓣置换(AVR)8例，二尖瓣置换(MVR)48例，二尖瓣及主动脉瓣同时置换(DVR)31例；其他附加手术：三尖瓣成形(TVP)32例，左房取血栓8例，缝闭PDA2例，窦瘤破裂+室缺修补2例，房缺修补2例。手术方法：MVR全部采用2-0号Prolene线全周连续缝合，其中保留部分或全部瓣膜装置26例(MVR组19例，DVR组7例)。AVR组有10例均用3根2-0 号 Prolene线分别从三个瓣环中点进针向两端连续缝合，至交界处打结；其余21例为间断缝合。TVP均采用2-0号 Prolene线行Devega环缩术。
主动脉阻断时间为24～116分(平均59分)，体外循环时间为45～148分(平均91分)。自动复跳50例，电击除颤复跳37例。
术后情况：术后辅助呼吸时间平均15小时。需使用正性肌力药物共32例(多巴胺或多巴酚丁胺按2～8μg.kg-1.min-1)。胸液平均613ml。术后心功能Ⅰ级32 例，Ⅱ级54例。
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1.3 结果 术后低心排4例，胸骨哆开1例，伤口感染2例，主动脉瓣少量瓣周漏 1例，心梗1例，住院死亡1例。
2 讨论
对于心脏瓣膜置换术来说，术前心功能是预测手术疗效的良好指标。 我们的体会是，心功能Ⅲ～Ⅳ级患者术前心功能若能改善 1～2级(即夜间能平卧， 一般活动后心率在100次/分以内，皮肤不潮，腹水或下肢水肿消失， 肝脏有不同程度缩小)，术后情况大都比较平稳。
低心排是瓣膜置换术后常见且危险的并发症，国内报道发生率为4%～21%[1，2]。本组有4例，发生率为4.6%。术中我们采取了如下预防措施：①所有病人均采用冷血含钾停跳液行心肌保护，术后自动复跳率达57%。②全周连续缝合法，MVR均采用此法，一般32分钟左右都可完成；近期有10例AVR采用连续缝合，比间断缝合平均缩短20分钟(有1例双瓣置换术病人因主动脉瓣环偏小，连续缝合时落瓣困难，术后有少量瓣周漏。故此法对瓣环偏小或瓣膜钙化侵及瓣环者不宜)。③保留二尖瓣装置的二尖瓣置换术，因有利于维持正常的左室张力环及左室的几何形态，目前也被许多人采用[3，4]。本组有26例以MI为主的病人采用了此法，效果很好。
, 百拇医药
术后低心排的处理：①延长呼吸机辅助时间。大部分低心排发生在术后24小时内，故一般需辅助呼吸24～48小时，待小剂量正性肌力药能维持心功能、自主呼吸良好且痰液较少后，才能停用呼吸机。②因术后病人均有一定程度的水钠潴留，为了减轻前负荷，除间断用速尿利尿外，还应严格控制液体输入(可提高药物浓度并用微量泵均匀输入)。③应用硝普钠等扩血管药减轻心脏后负荷。方法是先从1μg.kg-1.min-1开始，而后根据血压缓慢增加剂量，一般不超过5μg.kg-1.min-1。④使用多巴胺或联合使用多巴酚丁胺等正性肌力药物增加心肌收缩力。一般按2～8μg.kg-1.min-1给药，如果需10μg.kg-1.min-1以上，说明低心排严重，可泵入肾上腺素 0.01 ～ 0.05μg.kg-1.min-1泵入。我们曾遇1例双瓣置换术后出现低心排的病人，联合使用多巴胺和多巴酚丁胺20μg.kg-1.min-1血压仍低，加用肾上腺素后情况明显好转。
, http://www.100md.com
术后管理方面：早期根据血压、中心静脉压、心率、 尿量及胸液等综合因素及时调整血容量非常重要。如果容量不足，应快速补充胶体。Hb<100g/L时，需补全血，若Hb>100g/L，则应以补充血浆为主。最初几个小时若能调整好容量， 早期血流动力学都比较平稳。早期低钾血症最多见，本组7例多发室早患者有3例由低钾引起，补钾后症状随即消失。
本组早期死亡1例，病死率1.2%。该患者女性，32岁， 术前心电图及酶学均未提示缺血或心梗，入院时超声检查未发现血栓。术中心脏跳动情况下插左房管，切开房间隔见左房内有新鲜血栓，可能是因为插左房引流管时血栓脱落进入冠状动脉致术后大面积心梗而死亡。另有一位重度MS并房颤患者，术前一周心超复查见左房内也有新鲜血栓。上述二位患者在术前2、3个月前心超检查时均未发现血栓，说明围术期也有血栓形成的可能。故对MS并房颤患者术前一周最好再了解一下左房内有无血栓，术中插左房管最好在降温至室颤之后，以免新鲜血栓脱落引起栓塞。
作者简介： 柏本健(1964-)，男，湖南宁远人，副主任医师。
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柏本健(温州浙南心血管中心医院，浙江 温州 325003)
韩强(温州浙南心血管中心医院，浙江 温州 325003)
项建文(温州浙南心血管中心医院，浙江 温州 325003)
林剑(温州浙南心血管中心医院，浙江 温州 325003)
参考文献
[1] 吴俊峰,郭继唐,张肇芳，等.风湿性心脏二尖瓣替换术100例报告[J].中国循环杂志, 1994,11:670-671.
[2] 徐志云,张宝仁,朱家麟，等.风心病二尖瓣狭窄合并小左心室的瓣膜替换术[J].中华胸心血管外科杂志, 1997,2:1-4.
[3] Hennein HA, Swain JA, Mcintosh CL, et al.Comparative assessment of chordal preservation versus chordal resection during mitral valve replacement[J].J Thorae Cardiovase Surg, 1990,99:828-837.
[4] Hansen DE, Sarris GE, Niezyporuk MA, et al. Physiolagic role of the mitral apparatus in left ventricular regional mechanics,contraction synergy, and glohalsystolic performance[J].J Thore Cardiovase Surg, 1989,97:521., http://www.100md.com