股骨头缺血性坏死表面置换术的初步疗效观察
刘松 董天华 孙俊英
摘 要 目的：评价表面置换术治疗股骨头缺血性坏死的临床效果。方法：应用自行研制的股骨头表面假体，对6例FicatⅢ期和早Ⅳ期的股骨头缺血性坏死患者的9髋进行了手术，并随访观察。结果：随访6～20个月，采用Merle d'Aubigne 评分法评价疗效，评分由术前平均6分改善至术后16.5分。结论：股骨头表面置换术是治疗Ficat Ⅲ期和早Ⅳ期股骨头缺血性坏死的较好方法，近期效果满意，远期效果有待继续观察。
关键词：股骨头缺血性坏死；表面置换术
股骨头缺血性坏死的治疗是困扰骨科的一大难题。已有的治疗方法中没有一种是公认满意的。虽然早期行髓芯减压及植骨有一定疗效，但一旦病情发展到中晚期(Ficat Ⅲ、Ⅳ期)疗效明显下降。Amstutz等[1]及Hungerford 等[2]报道了采用股骨头表面置换治疗中晚期股骨头缺血性坏死的中长期随访结果，效果较为满意。我们参考他们的经验，设计制作了一种表面置换假体，自1999年2月应用于临床，对6例年龄较轻、症状不太严重的Ⅲ期及早Ⅳ期患者的9个髋关节进行了表面置换的手术治疗，并随访观察6～20个月，近期效果满意。报道如下。
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1 资料与方法
1.1 假体设计 参照Amstutz的假体,采取超半球外形，增加覆盖及固定面积。材料为医用钴铬钼合金，具有生物相容性、耐磨性好的特点。假体厚度3mm，直径44～52mm，每2mm递增为一规格，共5种型号。假体内面有弧形浅槽以利骨水泥固定。在假体内面中心增加了直径3mm、长5cm的短柄，不但增强了固定也保证了假体安放力线的正确。配合手术的特殊器械有自行设计的股骨颈中心定位器、股骨头直径测量器及股骨头表面球形锉。假体由北京航天部力达康医疗器械有限公司制造。
1.2 临床资料 男5例，女1例。年龄34～47岁，平均41.2岁。病程1～3.5年。病因： 2例曾每日饮高度白酒超过150ml，至手术时饮酒已5年以上；2例有激素应用史；1例有髋部外伤史；1例无明显诱因。6例患者术前均有患髋疼痛，活动受限，影响工作与生活。X线片显示：股骨头有囊性变及节段性塌陷，塌陷深度>2mm。MRI通过测量股骨头正中冠状切面与正中矢状位切面坏死区角计算出坏死范围指数>33%。1例曾行双侧吻合血管的腓骨移植，术后症状继续加重，塌陷扩大。本组4例为双侧坏死，其中3例在一次手术中完成了双侧表面置换；另1例双侧坏死患者，一侧行表面置换，对侧髋因髋臼已破坏而改行全髋置换。所有患者病变部位病理检查均为股骨头缺血性坏死。
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1.3 手术方法 连续硬膜外麻醉，侧卧位，患肢在上。采用改良的Hardinge入路，自臀中肌前1/3处向深部分离，显露、切开前方关节囊，内收外旋脱出股骨头。操作过程中注意保护上支持带血管。用股骨头直径测量器测量股骨头，选择合适的假体，检查髋臼关节面软骨。锐利骨刀清除退变软骨及坏死骨，露出有血运的骨质。股骨头球形锉磨锉股骨头，使之易于安放固定股骨头假体。利用股骨颈中心定位器选定股骨颈中心，用4.5mm斯氏针通过股骨颈中心线钻孔，深约5～6cm。然后改用2.8mm钻头在股骨头表面均匀分布地钻8～10个孔，通过残留的硬化骨，深入有血供的骨质3mm。将选定的假体试装在股骨头上，注意不要使假体处于内翻前倾位，假体安装后的高度不超过原股骨头的高度。满意后将假体取下。生理盐水冲洗股骨头，清除骨碎屑及凝血块。拭干股骨头表面，将调制好的骨水泥预涂在股骨头上，剩余的骨水泥置于假体内面，将假体的短柄对准股骨颈中心线上的骨孔插入，持续加压至骨水泥硬化。将股骨头复位，被动活动髋关节，检查关节活动度及股骨头有无脱位倾向。放负压引流，术后48h后拔除引流。常规应用抗生素3～5天。术后卧床1周后扶拐行走。半个月后弃拐。
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1.4 结果 6例9髋手术，伤口均Ⅰ期愈合，无手术并发症。术后6～20个月复查，X线片示假体无松动，位置良好，与髋臼完全匹配，关节间隙无明显改变；功能评价根据Merle d'Aubigne 评分法[3]，疼痛评分由术前平均1分改善至平均5.5分，活动度由术前平均3分改善至平均5分，行走能力由术前平均2分改善至平均6分，总平均分由术前6分改善至16.5分。患者均恢复原工作，近期效果满意。
2 讨论
股骨头缺血性坏死大都是由多种疾病或因素所导致的共同现象，有少数病因仍不明了。其发病机制仍不清楚，治疗困难。从文献上看保守治疗效果不佳，21篇关于保守治疗的文章中819例随访34个月(20个月～10年)，仅182例(22%)临床满意，559例X线片中146例(26%)未见加重。绝大多数病例一旦因缺血而发生股骨头坏死，其病理过程必将持续发展，股骨头不可避免地将发生塌陷，直至晚期，股骨头明显变形，出现严重骨关节炎时，治疗十分困难，疗效亦不理想。因此多数学者认为，早期发现病人，选择恰当的手术干预，有望减轻症状，延缓病程。Ⅰ、Ⅱ期患者股骨头没有塌陷变形，软骨改变不太严重，病变范围较小，采用髓芯减压、植骨均可能取得一定疗效。但我们在临床上经常遇到的是，许多早期患者由于症状不严重，不愿马上接受手术治疗，错过早期手术机会，及至病情迅速发展，症状严重，股骨头塌陷，已出现明显功能障碍，再采用髓芯减压或植骨等保留股骨头的手术，则疗效显著下降[4，5]。其他手术方法如带血管的腓骨植骨术及旋转截骨术的疗效仍存在分歧。往往这些患者只能行全髋置换。由于股骨头缺血性坏死的发病年龄多在30～50岁，此时置换的全髋假体很难满足患者一生的需要，一旦出现松动或感染等并发症，治疗更加困难，效果极差。借鉴Amstutz等人的成功经验，我们设计制作新的假体，对Ⅲ期及早Ⅳ期的患者，MRI显示缺血坏死范围指数>33%，有节段性塌陷或软骨下分离而髋臼软骨基本完好的患者，采用股骨头表面置换，对股骨头局部病变做有限的手术，减轻了症状，保留了股骨头，达到了恢复功能并推迟全髋手术时间的目的。
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股骨头表面置换术具有手术创伤小，简单有效，切除骨质少，不影响股骨上段力学性能，不影响日后全髋置换手术的优点。Amstutz对该手术疗效进行了2～15年的随访，应用Kaplan-Meier存活曲线分析，5年存活率83%，12年存活率为53%。所有翻修的患者均与髋关节软骨磨损有关，切除的股骨头额状面切片中未见骨水泥折断或骨质溶解，骨水泥旁的骨质是活骨。Scott(1987)等报道22例患者平均随访37个月，88%效果优良。Krackow(1993)等的19例患者随访3年，16例效果优良。Hungerford(1998)报道31髋，5年存活率91%。在失败的病例中，多是因关节软骨磨损导致关节疼痛，而需要翻修，假体松动则较少发生。翻修术后的病理检查没有发现新的骨坏死。本组随访结果表明，股骨头表面置换术能够显著改善患者的关节功能，短期内也没有发现与关节软骨磨损有关的关节疼痛、关节间隙变窄等现象。
Smith-Petersen(1948)报道了股骨头金属杯治疗髋关节疾患的经验，并由Aufranc进行了改进， 50年代早期Charnley采用双杯的Teflon假体，同时置换髋臼及股骨头，由于抗磨损性差，失败率高很快被放弃。70年代又有几种聚乙烯髋臼与金属股骨假体配合的新的表面置换系统应用于临床，效果仍不很理想。Amstutz[6]总结以往失败的原因主要是：(1)适应证掌握不当，对骨质疏松、先天性髋关节脱位的患者行表面置换。(2)手术操作错误，切除骨质太多，损伤了上支持带血管，造成术后新的坏死。(3)假体位置不良，处于内翻位或前倾角太大。(4)固定时未采用骨水泥，使固定强度不够，导致发生松动。近年的研究还发现松动与聚乙烯磨损产生的颗粒引起的骨溶解有关。为此Amstutz 、Hungerford等提出对髋臼基本完好的股骨头缺血性坏死的患者，单纯行股骨头表面置换。通过严格手术适应证，改进手术方法及假体设计，正确应用骨水泥技术，提高假体安装质量，消除聚乙烯颗粒，避免了由此引起的骨溶解，使手术疗效明显提高。
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我们设计的超半球假体，能很好地包容股骨头，增加了固定面积。并在以下几个方面有所改进：(1)采用改良的Hardinge入路，通过关节囊前方进入关节，避免了上支持带血管的损伤。以往采用的后侧入路易损伤上支持带血管，从而损害了股骨头60%～80%的血供，术后产生新的坏死。(2)强调术中彻底清除坏死骨，尽量保留有血供的骨质，并通过在股骨头表面钻孔及骨水泥的预涂，提高了骨水泥固定效果。(3)在选择与髋臼完全匹配的股骨头假体上，除应用股骨头直径测量器外，直接将假体试放髋臼中观察假体与髋臼配合。精密匹配的假体能减轻关节软骨的磨损，延长手术成功的时间。(4)通过股骨颈中心定位器找出股骨颈中心线，利用假体的中央柄，通过中心线保证假体位置正确。
股骨头表面置换术为比较年轻的Ⅲ期及早Ⅳ期股骨头缺血性坏死的患者提供了一种较好的治疗方法，本组病例近期效果满意。由于不同时期的股骨头缺血性坏死患者的髋臼软骨都有不同程度的退变[7]，金属假体对髋臼软骨的磨损仍未解决，如何减少磨损，保护关节软骨是延长表面置换术疗效的关键。其远期疗效有待进一步观察。
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刘松(苏州大学附属第一医院骨科， 苏州， 215006)
董天华(苏州大学附属第一医院骨科， 苏州， 215006)
孙俊英(苏州大学附属第一医院骨科， 苏州， 215006)
参考文献
1，Amstutz HC, Grigoris P, Safran MR,et al.Precision-fit surface hemiarthroplast for femoral head osteonecrosis.Long-term results. J Bone and Joint Surg ,1994,76-B(3)∶423～427
2，Hungerford MW, Mont MA, Scott BC, et al.Surface replacement hemiarthroplasty for the treatment of osteonecrosis of the femoral head. J Bone and Joint Surg, 1998，80-A(11)∶1656～1664
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3，Merle d'Aubigne’R and Postel M.Functional results of hip arthroplasty with acrylic prosthesis. J Bone and Joint Surg, 1954, 36-A∶451
4，Dunn AV, Grow T.Aseptic necrosis of the femoral head treatment with bone grafts of doubtful value. Clin Orthop 1977， 122∶249～254
5，Tooke SMT, Nugent PJ, Bassett LW,et al.Results of core decompression for femoral head osteonecrosis. Clin Orthop 1988, 228∶99～104
6，Amstutz HC.Arthroplasty of the hip.Clin Orthop. 1985，200∶343～361
7，Steinberg ME, Corces A, Fallon M.Acetabular involvement in osteonecrosis of the femoral head.J Bone and Joint Surg 1999，81-A(1)∶60～65, 百拇医药
摘 要 目的：评价表面置换术治疗股骨头缺血性坏死的临床效果。方法：应用自行研制的股骨头表面假体，对6例FicatⅢ期和早Ⅳ期的股骨头缺血性坏死患者的9髋进行了手术，并随访观察。结果：随访6～20个月，采用Merle d'Aubigne 评分法评价疗效，评分由术前平均6分改善至术后16.5分。结论：股骨头表面置换术是治疗Ficat Ⅲ期和早Ⅳ期股骨头缺血性坏死的较好方法，近期效果满意，远期效果有待继续观察。
关键词：股骨头缺血性坏死；表面置换术
股骨头缺血性坏死的治疗是困扰骨科的一大难题。已有的治疗方法中没有一种是公认满意的。虽然早期行髓芯减压及植骨有一定疗效，但一旦病情发展到中晚期(Ficat Ⅲ、Ⅳ期)疗效明显下降。Amstutz等[1]及Hungerford 等[2]报道了采用股骨头表面置换治疗中晚期股骨头缺血性坏死的中长期随访结果，效果较为满意。我们参考他们的经验，设计制作了一种表面置换假体，自1999年2月应用于临床，对6例年龄较轻、症状不太严重的Ⅲ期及早Ⅳ期患者的9个髋关节进行了表面置换的手术治疗，并随访观察6～20个月，近期效果满意。报道如下。
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1 资料与方法
1.1 假体设计 参照Amstutz的假体,采取超半球外形，增加覆盖及固定面积。材料为医用钴铬钼合金，具有生物相容性、耐磨性好的特点。假体厚度3mm，直径44～52mm，每2mm递增为一规格，共5种型号。假体内面有弧形浅槽以利骨水泥固定。在假体内面中心增加了直径3mm、长5cm的短柄，不但增强了固定也保证了假体安放力线的正确。配合手术的特殊器械有自行设计的股骨颈中心定位器、股骨头直径测量器及股骨头表面球形锉。假体由北京航天部力达康医疗器械有限公司制造。
1.2 临床资料 男5例，女1例。年龄34～47岁，平均41.2岁。病程1～3.5年。病因： 2例曾每日饮高度白酒超过150ml，至手术时饮酒已5年以上；2例有激素应用史；1例有髋部外伤史；1例无明显诱因。6例患者术前均有患髋疼痛，活动受限，影响工作与生活。X线片显示：股骨头有囊性变及节段性塌陷，塌陷深度>2mm。MRI通过测量股骨头正中冠状切面与正中矢状位切面坏死区角计算出坏死范围指数>33%。1例曾行双侧吻合血管的腓骨移植，术后症状继续加重，塌陷扩大。本组4例为双侧坏死，其中3例在一次手术中完成了双侧表面置换；另1例双侧坏死患者，一侧行表面置换，对侧髋因髋臼已破坏而改行全髋置换。所有患者病变部位病理检查均为股骨头缺血性坏死。
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1.3 手术方法 连续硬膜外麻醉，侧卧位，患肢在上。采用改良的Hardinge入路，自臀中肌前1/3处向深部分离，显露、切开前方关节囊，内收外旋脱出股骨头。操作过程中注意保护上支持带血管。用股骨头直径测量器测量股骨头，选择合适的假体，检查髋臼关节面软骨。锐利骨刀清除退变软骨及坏死骨，露出有血运的骨质。股骨头球形锉磨锉股骨头，使之易于安放固定股骨头假体。利用股骨颈中心定位器选定股骨颈中心，用4.5mm斯氏针通过股骨颈中心线钻孔，深约5～6cm。然后改用2.8mm钻头在股骨头表面均匀分布地钻8～10个孔，通过残留的硬化骨，深入有血供的骨质3mm。将选定的假体试装在股骨头上，注意不要使假体处于内翻前倾位，假体安装后的高度不超过原股骨头的高度。满意后将假体取下。生理盐水冲洗股骨头，清除骨碎屑及凝血块。拭干股骨头表面，将调制好的骨水泥预涂在股骨头上，剩余的骨水泥置于假体内面，将假体的短柄对准股骨颈中心线上的骨孔插入，持续加压至骨水泥硬化。将股骨头复位，被动活动髋关节，检查关节活动度及股骨头有无脱位倾向。放负压引流，术后48h后拔除引流。常规应用抗生素3～5天。术后卧床1周后扶拐行走。半个月后弃拐。
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1.4 结果 6例9髋手术，伤口均Ⅰ期愈合，无手术并发症。术后6～20个月复查，X线片示假体无松动，位置良好，与髋臼完全匹配，关节间隙无明显改变；功能评价根据Merle d'Aubigne 评分法[3]，疼痛评分由术前平均1分改善至平均5.5分，活动度由术前平均3分改善至平均5分，行走能力由术前平均2分改善至平均6分，总平均分由术前6分改善至16.5分。患者均恢复原工作，近期效果满意。
2 讨论
股骨头缺血性坏死大都是由多种疾病或因素所导致的共同现象，有少数病因仍不明了。其发病机制仍不清楚，治疗困难。从文献上看保守治疗效果不佳，21篇关于保守治疗的文章中819例随访34个月(20个月～10年)，仅182例(22%)临床满意，559例X线片中146例(26%)未见加重。绝大多数病例一旦因缺血而发生股骨头坏死，其病理过程必将持续发展，股骨头不可避免地将发生塌陷，直至晚期，股骨头明显变形，出现严重骨关节炎时，治疗十分困难，疗效亦不理想。因此多数学者认为，早期发现病人，选择恰当的手术干预，有望减轻症状，延缓病程。Ⅰ、Ⅱ期患者股骨头没有塌陷变形，软骨改变不太严重，病变范围较小，采用髓芯减压、植骨均可能取得一定疗效。但我们在临床上经常遇到的是，许多早期患者由于症状不严重，不愿马上接受手术治疗，错过早期手术机会，及至病情迅速发展，症状严重，股骨头塌陷，已出现明显功能障碍，再采用髓芯减压或植骨等保留股骨头的手术，则疗效显著下降[4，5]。其他手术方法如带血管的腓骨植骨术及旋转截骨术的疗效仍存在分歧。往往这些患者只能行全髋置换。由于股骨头缺血性坏死的发病年龄多在30～50岁，此时置换的全髋假体很难满足患者一生的需要，一旦出现松动或感染等并发症，治疗更加困难，效果极差。借鉴Amstutz等人的成功经验，我们设计制作新的假体，对Ⅲ期及早Ⅳ期的患者，MRI显示缺血坏死范围指数>33%，有节段性塌陷或软骨下分离而髋臼软骨基本完好的患者，采用股骨头表面置换，对股骨头局部病变做有限的手术，减轻了症状，保留了股骨头，达到了恢复功能并推迟全髋手术时间的目的。
, http://www.100md.com
股骨头表面置换术具有手术创伤小，简单有效，切除骨质少，不影响股骨上段力学性能，不影响日后全髋置换手术的优点。Amstutz对该手术疗效进行了2～15年的随访，应用Kaplan-Meier存活曲线分析，5年存活率83%，12年存活率为53%。所有翻修的患者均与髋关节软骨磨损有关，切除的股骨头额状面切片中未见骨水泥折断或骨质溶解，骨水泥旁的骨质是活骨。Scott(1987)等报道22例患者平均随访37个月，88%效果优良。Krackow(1993)等的19例患者随访3年，16例效果优良。Hungerford(1998)报道31髋，5年存活率91%。在失败的病例中，多是因关节软骨磨损导致关节疼痛，而需要翻修，假体松动则较少发生。翻修术后的病理检查没有发现新的骨坏死。本组随访结果表明，股骨头表面置换术能够显著改善患者的关节功能，短期内也没有发现与关节软骨磨损有关的关节疼痛、关节间隙变窄等现象。
Smith-Petersen(1948)报道了股骨头金属杯治疗髋关节疾患的经验，并由Aufranc进行了改进， 50年代早期Charnley采用双杯的Teflon假体，同时置换髋臼及股骨头，由于抗磨损性差，失败率高很快被放弃。70年代又有几种聚乙烯髋臼与金属股骨假体配合的新的表面置换系统应用于临床，效果仍不很理想。Amstutz[6]总结以往失败的原因主要是：(1)适应证掌握不当，对骨质疏松、先天性髋关节脱位的患者行表面置换。(2)手术操作错误，切除骨质太多，损伤了上支持带血管，造成术后新的坏死。(3)假体位置不良，处于内翻位或前倾角太大。(4)固定时未采用骨水泥，使固定强度不够，导致发生松动。近年的研究还发现松动与聚乙烯磨损产生的颗粒引起的骨溶解有关。为此Amstutz 、Hungerford等提出对髋臼基本完好的股骨头缺血性坏死的患者，单纯行股骨头表面置换。通过严格手术适应证，改进手术方法及假体设计，正确应用骨水泥技术，提高假体安装质量，消除聚乙烯颗粒，避免了由此引起的骨溶解，使手术疗效明显提高。
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我们设计的超半球假体，能很好地包容股骨头，增加了固定面积。并在以下几个方面有所改进：(1)采用改良的Hardinge入路，通过关节囊前方进入关节，避免了上支持带血管的损伤。以往采用的后侧入路易损伤上支持带血管，从而损害了股骨头60%～80%的血供，术后产生新的坏死。(2)强调术中彻底清除坏死骨，尽量保留有血供的骨质，并通过在股骨头表面钻孔及骨水泥的预涂，提高了骨水泥固定效果。(3)在选择与髋臼完全匹配的股骨头假体上，除应用股骨头直径测量器外，直接将假体试放髋臼中观察假体与髋臼配合。精密匹配的假体能减轻关节软骨的磨损，延长手术成功的时间。(4)通过股骨颈中心定位器找出股骨颈中心线，利用假体的中央柄，通过中心线保证假体位置正确。
股骨头表面置换术为比较年轻的Ⅲ期及早Ⅳ期股骨头缺血性坏死的患者提供了一种较好的治疗方法，本组病例近期效果满意。由于不同时期的股骨头缺血性坏死患者的髋臼软骨都有不同程度的退变[7]，金属假体对髋臼软骨的磨损仍未解决，如何减少磨损，保护关节软骨是延长表面置换术疗效的关键。其远期疗效有待进一步观察。
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刘松(苏州大学附属第一医院骨科， 苏州， 215006)
董天华(苏州大学附属第一医院骨科， 苏州， 215006)
孙俊英(苏州大学附属第一医院骨科， 苏州， 215006)
参考文献
1，Amstutz HC, Grigoris P, Safran MR,et al.Precision-fit surface hemiarthroplast for femoral head osteonecrosis.Long-term results. J Bone and Joint Surg ,1994,76-B(3)∶423～427
2，Hungerford MW, Mont MA, Scott BC, et al.Surface replacement hemiarthroplasty for the treatment of osteonecrosis of the femoral head. J Bone and Joint Surg, 1998，80-A(11)∶1656～1664
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3，Merle d'Aubigne’R and Postel M.Functional results of hip arthroplasty with acrylic prosthesis. J Bone and Joint Surg, 1954, 36-A∶451
4，Dunn AV, Grow T.Aseptic necrosis of the femoral head treatment with bone grafts of doubtful value. Clin Orthop 1977， 122∶249～254
5，Tooke SMT, Nugent PJ, Bassett LW,et al.Results of core decompression for femoral head osteonecrosis. Clin Orthop 1988, 228∶99～104
6，Amstutz HC.Arthroplasty of the hip.Clin Orthop. 1985，200∶343～361
7，Steinberg ME, Corces A, Fallon M.Acetabular involvement in osteonecrosis of the femoral head.J Bone and Joint Surg 1999，81-A(1)∶60～65, 百拇医药