经肛门内镜微手术
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中国肛肠病杂志 2001年第21卷第2期
经肛门内镜微手术
解放军第149医院外科 (江苏 连云港222042) 张 跃
关键词：肛门直肠；肿瘤；微手术；肛肠病
经肛门内镜手术(transanal endoscopic microsurgery,TEM)是治疗直肠肿瘤的一种精确的微创伤新技术，不同于传统的经肛门手术和一般的内镜手术，它首次由德国Büess等于1984年报道[1]。不少研究已证实对于直肠良性和早期恶性肿瘤TEM是安全、有效的，且并发症发生率低。本文就TEM的概念、方法、适应症及临床效果等问题作一介绍。
1 TEM的概念
TEM不是传统的经肛门手术和一般的内镜手术，而是能完成切开、止血、结扎、缝合的真正的微创伤手术。TEM是通过一套特殊的器械经肛门完成手术的，对以前方法不能接近的病变提供径路，扩大经肛门的手术范围，具有改善的器械和可见度[1，2]。它不同于其他内镜和最小侵入性手术：(1)可视图像从先进的体视光学双目镜获得，提供的视野深度大大改善，完全不同于从单目镜仪器或摄相机获得的图像；(2)器械插入和操作在平行的平面上进行，明显不同于腹腔镜手术，手者应用相对的入口以取得牵引和反牵引力，从而暴露解剖平面；(3)TEM治疗的疾病包括腺瘤、选择的癌和直肠脱垂，远不如腹腔镜治疗的疾病常见。
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2 TEM的设备
TEM系统的主要部件是特制的直肠镜和一套长柄器械以及配置装置[2]，它由德国人Gerhard Büess(Tubingen,Germany)发明，由Richard Wolf医疗器械公司(Vernon Hills,IL)制造。直肠镜直径为4cm，有两种长度即12cm和20cm。它有先进的体视光学仪器，能获得清晰的可视图像。直肠镜在直视下借助手工吹入空气插入到要求的部位，然后通过双杵臼关节支持架将直肠镜固定于手术台。不漏气的面壳装置固定在直肠镜末端，它含有4个入口，均用橡胶套和帽封闭，以防止CO2逸出。操作过程中必须用的器械均从这些入口插入。立体视镜合并副通过第5个入口插入，或由助手扶持或连接到电视装置上。
配置装置集多种功能于一体，同时维持一定的直肠内压的水平，通常为1.47kPa(15cmH2O)，这些功能包括吸引、CO2充气、冲洗。如果直肠内压不能维持，应警惕CO2从装置中泄漏。CO2充气最大速率为6L/min。此外配有标准的电刀装置。
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TEM所用的不同器械经密闭的面壳插入，包括组织钳、剪刀(两者均可向右、左成角)、持针器、吸引导管、高频针刀。组织绀、针刀、吸引装置可连接到电灼器上。
最近美国Swanstrom等与TEM发明者密切协作，设计出一种电视接合器，应用标准10mm腹腔镜和摄像机，行电视内镜经肛门微手术(VTEM)，并报道了应用的早期结果[1]。这种新设计的VTEM较原设备费用大大降低。
3 适应症
3.1 腺瘤 任何位于肛缘上15～20cm的腺瘤均能用TEM切除，包括大的环周病变。小的浅表息肉可通过粘膜下切除，保留其下的固有肌层。大腺瘤隐匿癌的发生率为30%～50%[3]，这些病变应行全层切除，横切所有层的肠壁。全层切除引起组织碎裂的可能性最小，从而使病理医生能更准确地估计深度和切缘。术前直肠内超声检查有助于计划切除技术。如果病变的组织学检查表明为不可怀疑的癌变，有最轻的肠壁浸润，分化好，而且没有静脉和淋巴侵犯，也许不需要进一步治疗。
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3.2 癌 对癌的治疗，应严格的选择病人。由于TEM不能评估癌转移区域淋巴结，因此，只能选择淋巴结侵犯可能性小，并且淋巴结转移的相关因素已经明确的病变[4]，最好是早期癌。行TEM病人应行直肠内超声检查，它能确定浸润的深度(准确率为75%～90%)，但测定淋巴结转移的准确性则因淋巴结大小而异，增大的淋巴结容易发现[5]。对于直肠上段癌仍应用低位前切除治疗。直肠远端癌治愈性局部切除的病例选择标准也适用于直肠上段的病变。如果术前影像学检查表明癌已扩散不可切除时，TEM可用于姑息性治疗，但原发病灶太大者不适合行TEM。
3.3 直肠脱垂 TEM可施行经肛门直肠固定术，其基本方法是在直肠后壁作横切口，向下解剖骶前筋膜，将直肠缝合到切口上的筋膜，然后关闭切口。由于这方面的经验有限，而且病人随访不完全，因而TEM直肠固定术不应认作是直肠脱垂的标准治疗方法。
4 方法
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4.1 术前准备 按直肠剖腹手术施行肠道准备，包括口服泻药、抗生素以及灌肠。必须保证手术时肠道清洁，使直肠内细菌减少到最低限度，以防术后并发症。术前检查包括内窥镜检查及活检，血液检查和ECG，怀疑恶性病变者行直肠内超声和腹部CT扫描。
4.2 手术操作 全麻或椎管内麻醉。后侧病变取截石位；前侧病变取俯卧位，两腿分开，并用长臂板固定，足下垂，以便接近会阴；侧位病变取相应的侧卧位。
会阴部消毒，铺无菌巾、单，行轻柔的扩肛后，选择适当长度的直肠镜在直视下经肛门插入到要求的部位，并用支持架固定在手术台上，具有橡胶套和帽的多个人口的面壳装置接直肠镜末端，连接CO2、吸引、冲洗导管，插入光源件，通过各入口插入高频电刀、吸引装置、组织钳，用低压CO2行直肠充气，并连续吸引，以防小肠和结肠过度扩张，然后检查配置装置上的压力计，确定是否漏气。调整内镜位置，使病变进入内镜视野中心。绒毛病变(即息肉)一般通过粘膜下解剖切除，病变大、有坚硬区域或不典型增生或发育异常的组织，必须行全层切除。1∶10000肾上腺素注入粘膜下层以便于止血。电针刀距肿瘤边缘5mm的正常粘膜作一环绕病变的粘膜切口，提起切缘，从粘膜固有肌层下分离，施行止血切除，即使较大的环周病变也能以这种方式切除。术中必须经常变换内镜位置，使手术野在视野的中心范围内。分离前侧病变时，不得进入腹腔，尤其是妇女前侧的腹膜返折低且位置不一致，必须谨慎。如果误入腹腔，可经TEM修补。病变切除后，2-0或3-0可吸收缝线连续缝合，一期关闭伤口，缝合线末端用银夹固定，以代替打结。良性病变大多经粘膜切除完成，而入侵深的病变则需全层切除。因此，直肠内超声确定病变深度是必要的，其有助于设计切除方案[6]。
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5 临床评价
直肠良性肿瘤局部切除是合理的。低位直肠病变也可经肛门切除，但不适用于高位直肠病变[7]。直肠癌低位前切除和腹会阴切除仍然是标准的治疗方法，近几年的资料支持局部切除治疗组织病理学的T1病变[8]，最近得到Bleday及其同事的支持[9]，48例直肠中、下段小肿瘤(<4cm)行传统的经肛门切除33例，经括约肌切除2例，经尾骨部切除13例。最后病理分期Tis 1例，T121例，T2和T3癌各5例，所有T2或T3癌病人另外用辅助性化疗和放疗治疗。没有手术死亡，但20%(3/15)经括约肌或经尾骨部切除的病人发生吻合口瘘，行暂时性转流。全组平均随访40个月，局部复发4例(8%)。因此，局部切除用于经选择的病人是可行的，尤其适用于早期癌(T0～T1)或高危病人[9]。改善辅助性化疗和放疗，能使高分期癌减至低期，从而成功地行局部切除[10]。
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TEM应用14年，证明是安全的(并发症发生率4.3%)，对切除直肠和低位乙状结肠的良性肿瘤是有效的(复发率为7%)[11，12]，对早期直肠癌的治疗是一种可接受的手术方法[13]。
到1990年，Büess等[11]已用TEM治疗137例腺癌和49例癌。在腺瘤中25%位于远端直肠，74%在直肠中段，18%位于直肠上段，9%位于低位乙状结肠，复发率为5%，复发的病人中大多数用内镜套扎或电灼治疗。在癌中，位于直肠远端占18%，直肠中段为45%，直肠上段为31%，低位乙状结肠为6%；T1期癌占82%，T2期癌为14%，其余为T3期癌。25例分化良好，没有静脉或淋巴侵犯的T1病变中，仅1例复发；5例低危T2病变中1例复发；高危病变或分化差的或具有静脉/淋巴侵犯的病变复发率高。作者结论是：TEM切除T1期癌是恰当的；T2期癌是否适合行TEM切除，主要考虑病人情况和肿瘤的组织学特征。
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手术平均时间为84min(30～215min)。分割切除时间是完全切除的2倍。并发症见表1[11]。TEM的总并发症发生率为13%(25/186)，用于腺瘤并发症发生率为12%(17/137)，癌为16%(8/49)。
表1 直肠肿瘤TEM的并发症
腺瘤(n=137)
癌(n=49)
并发症
例数
治疗
并发症
例数
治疗
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进入腹腔
1
转剖腹手术
切口裂开
2
造口术1例
肺栓塞
1
直肠阴道瘘
2
造口术1例
切口裂开
2
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保守治疗
出血
1
内镜电凝
暂时性膀胱功能不全
5
留置导尿
狭窄
2
器械扩张
直肠狭窄
5
器械扩张
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永久性大便失禁
1
出血
3
2例手术
总计
17(12%)
8(16%)
1995年美国5个不同研究机构累积153例TEM[14]，其中8例由于病变近侧范围的可见度差而转剖腹部，另1例穿孔转剖腹术。15%的病人有轻度易于治疗的并发症如发热、腹泻、出血、尿潴留；仅3例病人有轻度大便失禁，其中2例为暂时性；2例病人发生狭窄。153例病变中约50%的病变超过了传统器械能及的范围。
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82例腺瘤，大小平均为4cm，最大15cm，复发率为11%，复发的大多数病人再行TEM治疗，其余经套扎或电灼治疗。54例癌中，直径大多<3cm，30例为T1病变，15例为T2病变，6例为T3病变，复发率随原发肿瘤的浸润深度增加而增加：T1病变复发率为10%，T2为40%，T3为66%。所有T2复发行腹会阴切除，而T3复发中1/3由于多种疾病存在没有根治性手术指征。手术平均时间：癌为1h49min，腺瘤为1h56min。病变反映了失血的程度，腺瘤失血要多些。23例TEM作为门诊治疗，其余住院2～3天[14]。
最近报道电视内镜经肛门微手术(VTEM)27例[1]，平均年龄为69岁(54～91岁)，25例为良性肿瘤，2例为直肠癌。平均手术时间为127min(49～280min)。齿状线上>16cm的病变手术时间平均157min(102～280min，7例)，切除>50%的直肠周径平均手术时间为134min(100～210min，15例)。失血平均20ml(5～150ml)。术中并发症1例明显出血需缝扎止血，3例重新缝合以维持足够大的直肠腔。3例病人行全层腹腔内乙状结肠切除，经腔内单层修补，观察48h，并应用抗生素，在这些病人中未见不良反应。住院时间平均1.7天(0～5天)，术后并发症包括1例术后第5天伤口出血再住院，没有输血或干预而愈；2例大便失禁，其中1例10天内自行缓解，另1例随访3个月消失。23例内镜随访平均7个月(1.5～12月)，除1例(4%)绒毛腺瘤复发经内镜电灼处理外，其余均为无病状态[1]。
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2例直肠癌平均随访6个月，地复发，1例冰冻切片发现有浸润癌的病人切缘阴性，后因病人要求行腹会阴切除，手术未发现残留肿瘤[1]。
6 小 结
从目前报道看，TEM切除直肠肿瘤的并发症发生率、复发率低，它对于直肠良性肿瘤安全性和疗效是无疑的，但对直肠癌病人要严格选择，TEM最适应早期直肠癌的治疗。TEM具有微创伤性，能改善暴露，有先进的立体光学视野，且为上段直肠和低位结肠病变提供切除的机会，而这些病变一直用经骶或经腹手术。TEM病例大多为门诊手术或只需住院1天，这些是经肛门传统手术器械所不及的。然而TEM价格昂贵，而且需要较高的操作技巧，必须经过专门训练。
参考文献
1 Swanstrom LL,Smiley P,Zelko J,et al.Video endoscopic transanal-rectal tumor excision.Am J Surg,1997,173:383-385.
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2 Saclarides TJ.Transanal endoscopic microsurgery. Surg Clin North Am,1997,77:229-329.
3 Muto T,Bussey HJ,Morson BC.The evolution of cancer of the colon and rectum.Cancer,1975,36:2251-2270.
4 Saclarides TJ,Bhattacharyya AK,Brittion-Kuzel C,et al.Predicting lymph node metastases in rectal cancer. Dis Colon Rectum,1994,37:52-57.
5 Saclarides TJ.Endorectal ultrasonography. J Surg Oncol,1996,61:239-241.
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6 Anderson B,Hann L,Enker W,et al.Transrectal ultrasonography and operative selection for early carcinoma of the rectum.J Am Coll Surg,1994,179:513-517.
7 Chiu YS,Spencer R.Villous lesions of the colon. Dis Colon Rectum,1978,21:493-495.
8 Graham RA,Garnsey L,Jessup L.Local excision of rectal carcinoma.Am J Surg,1990,160:306-312.
9 Bleday R,Breen E,Jessup JM,et al.Prospective evaluation of local excision for small rectal cancers. Dis Colon Rectum,1997,40:388-392.
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10 Chari R,Tyler D,Anscher M,et al.Preoperative radiation and chemotherapy in the treatment of adenocarcinoma of the rectum.Ann Surg,1995,221:778-787.
11 Buess G,Mentges B,Manncke K,et al.Technique and results of transanal endoscopic microsurgery in early rectal cancer. Am J Surg,1992,163:63-70.
12 Said S,Stippel D.Transanal endoscopic microsurgery in large,sessile adenomas of the rectum.Surg Endosc,1995,9:1106-1112.
13 Stipa S,Chiavellati L,Nicolanti V,et al.Microscopic endoluminal tumorectomy.Dis Colon Rectum,1994,37:81-85.
14 Smith LE,Ko ST,Saclarides T,et al.Transanal endoscopic microsurgery-USA registry results. Dis Colon Rectum,1995,38:33-34., http://www.100md.com
解放军第149医院外科 (江苏 连云港222042) 张 跃
关键词：肛门直肠；肿瘤；微手术；肛肠病
经肛门内镜手术(transanal endoscopic microsurgery,TEM)是治疗直肠肿瘤的一种精确的微创伤新技术，不同于传统的经肛门手术和一般的内镜手术，它首次由德国Büess等于1984年报道[1]。不少研究已证实对于直肠良性和早期恶性肿瘤TEM是安全、有效的，且并发症发生率低。本文就TEM的概念、方法、适应症及临床效果等问题作一介绍。
1 TEM的概念
TEM不是传统的经肛门手术和一般的内镜手术，而是能完成切开、止血、结扎、缝合的真正的微创伤手术。TEM是通过一套特殊的器械经肛门完成手术的，对以前方法不能接近的病变提供径路，扩大经肛门的手术范围，具有改善的器械和可见度[1，2]。它不同于其他内镜和最小侵入性手术：(1)可视图像从先进的体视光学双目镜获得，提供的视野深度大大改善，完全不同于从单目镜仪器或摄相机获得的图像；(2)器械插入和操作在平行的平面上进行，明显不同于腹腔镜手术，手者应用相对的入口以取得牵引和反牵引力，从而暴露解剖平面；(3)TEM治疗的疾病包括腺瘤、选择的癌和直肠脱垂，远不如腹腔镜治疗的疾病常见。
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2 TEM的设备
TEM系统的主要部件是特制的直肠镜和一套长柄器械以及配置装置[2]，它由德国人Gerhard Büess(Tubingen,Germany)发明，由Richard Wolf医疗器械公司(Vernon Hills,IL)制造。直肠镜直径为4cm，有两种长度即12cm和20cm。它有先进的体视光学仪器，能获得清晰的可视图像。直肠镜在直视下借助手工吹入空气插入到要求的部位，然后通过双杵臼关节支持架将直肠镜固定于手术台。不漏气的面壳装置固定在直肠镜末端，它含有4个入口，均用橡胶套和帽封闭，以防止CO2逸出。操作过程中必须用的器械均从这些入口插入。立体视镜合并副通过第5个入口插入，或由助手扶持或连接到电视装置上。
配置装置集多种功能于一体，同时维持一定的直肠内压的水平，通常为1.47kPa(15cmH2O)，这些功能包括吸引、CO2充气、冲洗。如果直肠内压不能维持，应警惕CO2从装置中泄漏。CO2充气最大速率为6L/min。此外配有标准的电刀装置。
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TEM所用的不同器械经密闭的面壳插入，包括组织钳、剪刀(两者均可向右、左成角)、持针器、吸引导管、高频针刀。组织绀、针刀、吸引装置可连接到电灼器上。
最近美国Swanstrom等与TEM发明者密切协作，设计出一种电视接合器，应用标准10mm腹腔镜和摄像机，行电视内镜经肛门微手术(VTEM)，并报道了应用的早期结果[1]。这种新设计的VTEM较原设备费用大大降低。
3 适应症
3.1 腺瘤 任何位于肛缘上15～20cm的腺瘤均能用TEM切除，包括大的环周病变。小的浅表息肉可通过粘膜下切除，保留其下的固有肌层。大腺瘤隐匿癌的发生率为30%～50%[3]，这些病变应行全层切除，横切所有层的肠壁。全层切除引起组织碎裂的可能性最小，从而使病理医生能更准确地估计深度和切缘。术前直肠内超声检查有助于计划切除技术。如果病变的组织学检查表明为不可怀疑的癌变，有最轻的肠壁浸润，分化好，而且没有静脉和淋巴侵犯，也许不需要进一步治疗。
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3.2 癌 对癌的治疗，应严格的选择病人。由于TEM不能评估癌转移区域淋巴结，因此，只能选择淋巴结侵犯可能性小，并且淋巴结转移的相关因素已经明确的病变[4]，最好是早期癌。行TEM病人应行直肠内超声检查，它能确定浸润的深度(准确率为75%～90%)，但测定淋巴结转移的准确性则因淋巴结大小而异，增大的淋巴结容易发现[5]。对于直肠上段癌仍应用低位前切除治疗。直肠远端癌治愈性局部切除的病例选择标准也适用于直肠上段的病变。如果术前影像学检查表明癌已扩散不可切除时，TEM可用于姑息性治疗，但原发病灶太大者不适合行TEM。
3.3 直肠脱垂 TEM可施行经肛门直肠固定术，其基本方法是在直肠后壁作横切口，向下解剖骶前筋膜，将直肠缝合到切口上的筋膜，然后关闭切口。由于这方面的经验有限，而且病人随访不完全，因而TEM直肠固定术不应认作是直肠脱垂的标准治疗方法。
4 方法
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4.1 术前准备 按直肠剖腹手术施行肠道准备，包括口服泻药、抗生素以及灌肠。必须保证手术时肠道清洁，使直肠内细菌减少到最低限度，以防术后并发症。术前检查包括内窥镜检查及活检，血液检查和ECG，怀疑恶性病变者行直肠内超声和腹部CT扫描。
4.2 手术操作 全麻或椎管内麻醉。后侧病变取截石位；前侧病变取俯卧位，两腿分开，并用长臂板固定，足下垂，以便接近会阴；侧位病变取相应的侧卧位。
会阴部消毒，铺无菌巾、单，行轻柔的扩肛后，选择适当长度的直肠镜在直视下经肛门插入到要求的部位，并用支持架固定在手术台上，具有橡胶套和帽的多个人口的面壳装置接直肠镜末端，连接CO2、吸引、冲洗导管，插入光源件，通过各入口插入高频电刀、吸引装置、组织钳，用低压CO2行直肠充气，并连续吸引，以防小肠和结肠过度扩张，然后检查配置装置上的压力计，确定是否漏气。调整内镜位置，使病变进入内镜视野中心。绒毛病变(即息肉)一般通过粘膜下解剖切除，病变大、有坚硬区域或不典型增生或发育异常的组织，必须行全层切除。1∶10000肾上腺素注入粘膜下层以便于止血。电针刀距肿瘤边缘5mm的正常粘膜作一环绕病变的粘膜切口，提起切缘，从粘膜固有肌层下分离，施行止血切除，即使较大的环周病变也能以这种方式切除。术中必须经常变换内镜位置，使手术野在视野的中心范围内。分离前侧病变时，不得进入腹腔，尤其是妇女前侧的腹膜返折低且位置不一致，必须谨慎。如果误入腹腔，可经TEM修补。病变切除后，2-0或3-0可吸收缝线连续缝合，一期关闭伤口，缝合线末端用银夹固定，以代替打结。良性病变大多经粘膜切除完成，而入侵深的病变则需全层切除。因此，直肠内超声确定病变深度是必要的，其有助于设计切除方案[6]。
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5 临床评价
直肠良性肿瘤局部切除是合理的。低位直肠病变也可经肛门切除，但不适用于高位直肠病变[7]。直肠癌低位前切除和腹会阴切除仍然是标准的治疗方法，近几年的资料支持局部切除治疗组织病理学的T1病变[8]，最近得到Bleday及其同事的支持[9]，48例直肠中、下段小肿瘤(<4cm)行传统的经肛门切除33例，经括约肌切除2例，经尾骨部切除13例。最后病理分期Tis 1例，T121例，T2和T3癌各5例，所有T2或T3癌病人另外用辅助性化疗和放疗治疗。没有手术死亡，但20%(3/15)经括约肌或经尾骨部切除的病人发生吻合口瘘，行暂时性转流。全组平均随访40个月，局部复发4例(8%)。因此，局部切除用于经选择的病人是可行的，尤其适用于早期癌(T0～T1)或高危病人[9]。改善辅助性化疗和放疗，能使高分期癌减至低期，从而成功地行局部切除[10]。
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TEM应用14年，证明是安全的(并发症发生率4.3%)，对切除直肠和低位乙状结肠的良性肿瘤是有效的(复发率为7%)[11，12]，对早期直肠癌的治疗是一种可接受的手术方法[13]。
到1990年，Büess等[11]已用TEM治疗137例腺癌和49例癌。在腺瘤中25%位于远端直肠，74%在直肠中段，18%位于直肠上段，9%位于低位乙状结肠，复发率为5%，复发的病人中大多数用内镜套扎或电灼治疗。在癌中，位于直肠远端占18%，直肠中段为45%，直肠上段为31%，低位乙状结肠为6%；T1期癌占82%，T2期癌为14%，其余为T3期癌。25例分化良好，没有静脉或淋巴侵犯的T1病变中，仅1例复发；5例低危T2病变中1例复发；高危病变或分化差的或具有静脉/淋巴侵犯的病变复发率高。作者结论是：TEM切除T1期癌是恰当的；T2期癌是否适合行TEM切除，主要考虑病人情况和肿瘤的组织学特征。
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手术平均时间为84min(30～215min)。分割切除时间是完全切除的2倍。并发症见表1[11]。TEM的总并发症发生率为13%(25/186)，用于腺瘤并发症发生率为12%(17/137)，癌为16%(8/49)。
表1 直肠肿瘤TEM的并发症
腺瘤(n=137)
癌(n=49)
并发症
例数
治疗
并发症
例数
治疗
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进入腹腔
1
转剖腹手术
切口裂开
2
造口术1例
肺栓塞
1
直肠阴道瘘
2
造口术1例
切口裂开
2
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保守治疗
出血
1
内镜电凝
暂时性膀胱功能不全
5
留置导尿
狭窄
2
器械扩张
直肠狭窄
5
器械扩张
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永久性大便失禁
1
出血
3
2例手术
总计
17(12%)
8(16%)
1995年美国5个不同研究机构累积153例TEM[14]，其中8例由于病变近侧范围的可见度差而转剖腹部，另1例穿孔转剖腹术。15%的病人有轻度易于治疗的并发症如发热、腹泻、出血、尿潴留；仅3例病人有轻度大便失禁，其中2例为暂时性；2例病人发生狭窄。153例病变中约50%的病变超过了传统器械能及的范围。
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82例腺瘤，大小平均为4cm，最大15cm，复发率为11%，复发的大多数病人再行TEM治疗，其余经套扎或电灼治疗。54例癌中，直径大多<3cm，30例为T1病变，15例为T2病变，6例为T3病变，复发率随原发肿瘤的浸润深度增加而增加：T1病变复发率为10%，T2为40%，T3为66%。所有T2复发行腹会阴切除，而T3复发中1/3由于多种疾病存在没有根治性手术指征。手术平均时间：癌为1h49min，腺瘤为1h56min。病变反映了失血的程度，腺瘤失血要多些。23例TEM作为门诊治疗，其余住院2～3天[14]。
最近报道电视内镜经肛门微手术(VTEM)27例[1]，平均年龄为69岁(54～91岁)，25例为良性肿瘤，2例为直肠癌。平均手术时间为127min(49～280min)。齿状线上>16cm的病变手术时间平均157min(102～280min，7例)，切除>50%的直肠周径平均手术时间为134min(100～210min，15例)。失血平均20ml(5～150ml)。术中并发症1例明显出血需缝扎止血，3例重新缝合以维持足够大的直肠腔。3例病人行全层腹腔内乙状结肠切除，经腔内单层修补，观察48h，并应用抗生素，在这些病人中未见不良反应。住院时间平均1.7天(0～5天)，术后并发症包括1例术后第5天伤口出血再住院，没有输血或干预而愈；2例大便失禁，其中1例10天内自行缓解，另1例随访3个月消失。23例内镜随访平均7个月(1.5～12月)，除1例(4%)绒毛腺瘤复发经内镜电灼处理外，其余均为无病状态[1]。
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2例直肠癌平均随访6个月，地复发，1例冰冻切片发现有浸润癌的病人切缘阴性，后因病人要求行腹会阴切除，手术未发现残留肿瘤[1]。
6 小 结
从目前报道看，TEM切除直肠肿瘤的并发症发生率、复发率低，它对于直肠良性肿瘤安全性和疗效是无疑的，但对直肠癌病人要严格选择，TEM最适应早期直肠癌的治疗。TEM具有微创伤性，能改善暴露，有先进的立体光学视野，且为上段直肠和低位结肠病变提供切除的机会，而这些病变一直用经骶或经腹手术。TEM病例大多为门诊手术或只需住院1天，这些是经肛门传统手术器械所不及的。然而TEM价格昂贵，而且需要较高的操作技巧，必须经过专门训练。
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