切开挂线对口引流治疗高位复杂性肛瘘118例
切开挂线对口引流治疗高位复杂性肛瘘118例
辽宁中医学院附属肛肠医院(辽宁 沈阳 110003) 李春雨 聂敏 黄闯 田振国
大庆油田龙南医院肛肠外科 翟云起
第二军医大学长海医院肛肠外科 金国祥 喻德洪(指导)
摘要 采用切开挂线对口引流治疗118例高位复杂性肛瘘，1次治愈91例，2次治愈27例，治愈率100%。治愈时间19～45天，平均28.1天。术后随访半年至8年，无复发及肛门失禁、肛门移位、肛门畸形等后遗症，肛门功能正常。
关键词：肛肠病；高位复杂性肛瘘；挂线疗法；切开引流
, http://www.100md.com 对118例高位复杂性肛瘘采用切开挂线对口引流术治疗，有效地提高了治愈率，减少了复发，并保护了肛门括约肌的功能及肛周皮肤的完整性，减轻了痛苦，缩短了疗程，取得满意效果，现总结如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 按1975年中华全国肛肠外科会议制定的“肛瘘统一标准分类法”为诊断标准。118例高位复杂性肛瘘中，男101例占86%，女17例占14%；年龄14～68岁，平均33.7岁；病程3个月至45年，外口2个者61例，2个以上57例，最多有6个外口。外口距肛缘5cm以上72例，最远为15cm。本组均有肛周脓肿病史，其中在外院手术1次者31例，2次28例，3次或3次以上5例，其余为脓肿自溃后形成。本组118例包括巴蹄型肛瘘38例。
1.2 手术方法 骶麻成功后，患者取截石位，常规清毒铺巾，以直肠指诊、探针、美蓝注射等方法先查清内口、主管道及支管道的走向、数目和位置。术者以右手持球头探针自外口沿瘘道走向缓缓向肛内探入，左手食指在肛内原定内口处引导，通过主管道至内口探出，以该探针为标志，在与内口相对应的肛门后正中肛缘开窗作一放射状人造外口，长约2.5cm，用另一探针由人造外口探入主管道，与标志探针相会合，于同一内口处探出，齿线以下的主管道予以切开呈V形，齿线以上波及外括约肌深层和耻骨直肠肌的管道或齿线以上的高位肌间管道则于球头探针尾部系一橡皮筋，于内口拉出肛外，松紧适宜后结扎。以支管外口为中心，作一与肛门呈放射状切口，切除外口处增生的结缔组织，使外口扩大，切口长度应小于主管道人造外口，用止血钳将支管道破坏，刮匙搔扒，清除支管内的坏死组织，使主支管间引流通畅，然后用胶膜条将主支管、支支管间切口作宽松结扎，3日后拆除引流条，若支管较长，且为弯瘘，可在支管中间再作放射状切口，使两切口间距离在2.5cm左右，以利于冲洗和换药。注意切口多采用放射状切口，不宜采用弧形切口。本组最多1例开窗6处。马蹄型肛瘘的外口虽在肛门两例，但内口多在正后位或正前位肛隐窝处，故应在主管道转弯部位将瘘管开窗，并予挂线，前位马蹄型肛瘘注意防止损伤尿道及阴道。修剪切口、皮缘，以利引流，止血、消毒、包扎，术毕。
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2 治疗效果
2.1 疗效标准 痊愈：肛瘘内外口完全闭合，开放创面完全修复，半年随访无复发；未愈：肛瘘内外口未闭合，管道内仍有分泌物流出或3个月内复发。
2.2 疗效 本组118例1次治愈91例，2次治愈27例，治愈率100%。治愈时间19～45天，平均28.1天。术后随访半年至8年，无复发及肛门失禁、肛门移位、肛门畸形等后遗症。
3 讨论
肛管直肠瘘简称肛瘘，是常见的肛门直肠疾病，在我国约占肛肠病的1.67%～3.6%，国外约占8%～25%[1]。高位复杂性肛瘘由于病变位置高，管道多弯曲复杂，常有支管、深部死腔，在治疗上难度较大，国内外有人[2]称之为难治性肛瘘。若手术方法选择不当，不仅可以引起肛门失禁、肛门畸形，甚至会造成肛瘘久治不愈之痛苦。
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肛瘘手术成败的关键在于正确寻找和处理内口。内口是初起感染生成肛瘘的入口，绝大多数内口在肛窦内及其附近。内口80%约在肛管后部中线的两侧，也可在直肠下部和肛管的任何部位，但常在内外括约肌接连的平面上[3]。寻找内口的方法有Goodsall定律，肛镜下可见齿线处红肿，指诊可触及齿线处有一硬结或凹陷，美蓝自外口注射，探针检查，碘油造影等。左手食指在肛管内，右手持探针缓缓探进外口，在双手触觉下寻找最薄弱区，探针头感觉最明显处即为内口。在使用探针寻找内口时必须操作轻柔，避免粗暴，以防造成人为假道或假内口。处理高位肛瘘时，探针宜从原发内口上方0.5cm穿出，再挂线，以充分敞开内口，保证挂线成功。前位马蹄型肛瘘注意防止损伤尿道及阴道。主支管切口与肛门呈放射状，同皮肤纹理走向相应，术后瘢痕最小，可避免肛门畸形。对支管内坏死组织要破坏、搔扒、清除，使支管外口与主管外口间形成对口引流，保持引流通畅，利于支管愈合，避免过多损伤肛周组织。选择与内口相对应的肛缘切开主管，人造外口，避免对括约肌的斜形切断，从而减少了对括约肌的损伤。彻底清除支管、死腔，使所有支管死腔能有足够的空间与主管道切口创口相遇，保持引流通畅，有利于坏死组织及感染物质的顺利排出。
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术后换药是不可忽视的重要环节。若术后换药不当，同样可引起治疗的失败，故应注意：(1)术后每次排便后用自制硝矾洗剂熏洗坐浴，严格无菌操作，每次换药前，宜先用甲硝唑液冲洗切口或创腔，减轻病人的痛苦；(2)保持引流通畅，放置引流物时，要把引流物平整的嵌入创面基底部，不要过多、过紧，以保证肉芽组织从基底部生长，以防厌氧菌感染或假性愈合，纳入支管内引流物不宜过多、过深，每个支管从外口插入，其深度逐日递减；(3)换药时只要把创面上分泌物及粪便吸去即可，切勿用力擦，否则会擦去肉芽组织表面之纤维保护膜，而造成出血[4]。
充分掌握挂线原则与紧线时间。挂线太紧，则脱落快，达不到慢性切割作用，不利于创面愈合，且易产生肛门失禁或肛门移位；挂线太松，则切割作用弱，影响疗效。对位置较高的肛瘘，可延迟紧线时间，利用挂线的慢性切割、持续引流，炎症范围相对缩小，创腔缩小后再多次、少量紧线。首次紧线一般在术后10～14天左右，橡皮筋已松动，无切割作用，但不要紧线过多、过紧，以支管已愈合、无创腔情况下橡皮筋脱落为佳，最好在18～25天脱落。本组橡皮筋脱落时间为15～41天，紧线1次后挂线脱落17例，紧线2次58例，紧线3次43例。本法治愈率高，疗程短，复发率低，肛门局部瘢痕小，无肛门失禁、肛门畸形等后遗症。
参考文献
1 黄乃健主编。中国肛肠病学。 济南：山东科学技术出版社，1996.729.
2 史兆岐，宋光瑞。中国大肠肛门病学。郑州：河南科学技术出版，1985.664.
3 张庆荣。临床肛门大肠外科学。天津：天津科技翻译出版公司，1992.98.
4 李春雨，聂敏。一次性切开挂线法治疗肛门后位巴蹄型脓肿86例体会。大肠肛门病外科杂志，1998，3：92., 百拇医药
辽宁中医学院附属肛肠医院(辽宁 沈阳 110003) 李春雨 聂敏 黄闯 田振国
大庆油田龙南医院肛肠外科 翟云起
第二军医大学长海医院肛肠外科 金国祥 喻德洪(指导)
摘要 采用切开挂线对口引流治疗118例高位复杂性肛瘘，1次治愈91例，2次治愈27例，治愈率100%。治愈时间19～45天，平均28.1天。术后随访半年至8年，无复发及肛门失禁、肛门移位、肛门畸形等后遗症，肛门功能正常。
关键词：肛肠病；高位复杂性肛瘘；挂线疗法；切开引流
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1 资料与方法
1.1 临床资料 按1975年中华全国肛肠外科会议制定的“肛瘘统一标准分类法”为诊断标准。118例高位复杂性肛瘘中，男101例占86%，女17例占14%；年龄14～68岁，平均33.7岁；病程3个月至45年，外口2个者61例，2个以上57例，最多有6个外口。外口距肛缘5cm以上72例，最远为15cm。本组均有肛周脓肿病史，其中在外院手术1次者31例，2次28例，3次或3次以上5例，其余为脓肿自溃后形成。本组118例包括巴蹄型肛瘘38例。
1.2 手术方法 骶麻成功后，患者取截石位，常规清毒铺巾，以直肠指诊、探针、美蓝注射等方法先查清内口、主管道及支管道的走向、数目和位置。术者以右手持球头探针自外口沿瘘道走向缓缓向肛内探入，左手食指在肛内原定内口处引导，通过主管道至内口探出，以该探针为标志，在与内口相对应的肛门后正中肛缘开窗作一放射状人造外口，长约2.5cm，用另一探针由人造外口探入主管道，与标志探针相会合，于同一内口处探出，齿线以下的主管道予以切开呈V形，齿线以上波及外括约肌深层和耻骨直肠肌的管道或齿线以上的高位肌间管道则于球头探针尾部系一橡皮筋，于内口拉出肛外，松紧适宜后结扎。以支管外口为中心，作一与肛门呈放射状切口，切除外口处增生的结缔组织，使外口扩大，切口长度应小于主管道人造外口，用止血钳将支管道破坏，刮匙搔扒，清除支管内的坏死组织，使主支管间引流通畅，然后用胶膜条将主支管、支支管间切口作宽松结扎，3日后拆除引流条，若支管较长，且为弯瘘，可在支管中间再作放射状切口，使两切口间距离在2.5cm左右，以利于冲洗和换药。注意切口多采用放射状切口，不宜采用弧形切口。本组最多1例开窗6处。马蹄型肛瘘的外口虽在肛门两例，但内口多在正后位或正前位肛隐窝处，故应在主管道转弯部位将瘘管开窗，并予挂线，前位马蹄型肛瘘注意防止损伤尿道及阴道。修剪切口、皮缘，以利引流，止血、消毒、包扎，术毕。
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2 治疗效果
2.1 疗效标准 痊愈：肛瘘内外口完全闭合，开放创面完全修复，半年随访无复发；未愈：肛瘘内外口未闭合，管道内仍有分泌物流出或3个月内复发。
2.2 疗效 本组118例1次治愈91例，2次治愈27例，治愈率100%。治愈时间19～45天，平均28.1天。术后随访半年至8年，无复发及肛门失禁、肛门移位、肛门畸形等后遗症。
3 讨论
肛管直肠瘘简称肛瘘，是常见的肛门直肠疾病，在我国约占肛肠病的1.67%～3.6%，国外约占8%～25%[1]。高位复杂性肛瘘由于病变位置高，管道多弯曲复杂，常有支管、深部死腔，在治疗上难度较大，国内外有人[2]称之为难治性肛瘘。若手术方法选择不当，不仅可以引起肛门失禁、肛门畸形，甚至会造成肛瘘久治不愈之痛苦。
, http://www.100md.com
肛瘘手术成败的关键在于正确寻找和处理内口。内口是初起感染生成肛瘘的入口，绝大多数内口在肛窦内及其附近。内口80%约在肛管后部中线的两侧，也可在直肠下部和肛管的任何部位，但常在内外括约肌接连的平面上[3]。寻找内口的方法有Goodsall定律，肛镜下可见齿线处红肿，指诊可触及齿线处有一硬结或凹陷，美蓝自外口注射，探针检查，碘油造影等。左手食指在肛管内，右手持探针缓缓探进外口，在双手触觉下寻找最薄弱区，探针头感觉最明显处即为内口。在使用探针寻找内口时必须操作轻柔，避免粗暴，以防造成人为假道或假内口。处理高位肛瘘时，探针宜从原发内口上方0.5cm穿出，再挂线，以充分敞开内口，保证挂线成功。前位马蹄型肛瘘注意防止损伤尿道及阴道。主支管切口与肛门呈放射状，同皮肤纹理走向相应，术后瘢痕最小，可避免肛门畸形。对支管内坏死组织要破坏、搔扒、清除，使支管外口与主管外口间形成对口引流，保持引流通畅，利于支管愈合，避免过多损伤肛周组织。选择与内口相对应的肛缘切开主管，人造外口，避免对括约肌的斜形切断，从而减少了对括约肌的损伤。彻底清除支管、死腔，使所有支管死腔能有足够的空间与主管道切口创口相遇，保持引流通畅，有利于坏死组织及感染物质的顺利排出。
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术后换药是不可忽视的重要环节。若术后换药不当，同样可引起治疗的失败，故应注意：(1)术后每次排便后用自制硝矾洗剂熏洗坐浴，严格无菌操作，每次换药前，宜先用甲硝唑液冲洗切口或创腔，减轻病人的痛苦；(2)保持引流通畅，放置引流物时，要把引流物平整的嵌入创面基底部，不要过多、过紧，以保证肉芽组织从基底部生长，以防厌氧菌感染或假性愈合，纳入支管内引流物不宜过多、过深，每个支管从外口插入，其深度逐日递减；(3)换药时只要把创面上分泌物及粪便吸去即可，切勿用力擦，否则会擦去肉芽组织表面之纤维保护膜，而造成出血[4]。
充分掌握挂线原则与紧线时间。挂线太紧，则脱落快，达不到慢性切割作用，不利于创面愈合，且易产生肛门失禁或肛门移位；挂线太松，则切割作用弱，影响疗效。对位置较高的肛瘘，可延迟紧线时间，利用挂线的慢性切割、持续引流，炎症范围相对缩小，创腔缩小后再多次、少量紧线。首次紧线一般在术后10～14天左右，橡皮筋已松动，无切割作用，但不要紧线过多、过紧，以支管已愈合、无创腔情况下橡皮筋脱落为佳，最好在18～25天脱落。本组橡皮筋脱落时间为15～41天，紧线1次后挂线脱落17例，紧线2次58例，紧线3次43例。本法治愈率高，疗程短，复发率低，肛门局部瘢痕小，无肛门失禁、肛门畸形等后遗症。
参考文献
1 黄乃健主编。中国肛肠病学。 济南：山东科学技术出版社，1996.729.
2 史兆岐，宋光瑞。中国大肠肛门病学。郑州：河南科学技术出版，1985.664.
3 张庆荣。临床肛门大肠外科学。天津：天津科技翻译出版公司，1992.98.
4 李春雨，聂敏。一次性切开挂线法治疗肛门后位巴蹄型脓肿86例体会。大肠肛门病外科杂志，1998，3：92., 百拇医药