一期切除保留括约肌直肠减压术治疗高位复杂性肛瘘
一期切除保留括约肌直肠减压术治疗高位复杂性肛瘘
青岛市第二人民医院(山东 青岛 266033)
韩玉娟 管金平 李衍行 廉仲江 高伟 秦宪斌 闫立俊 李希印 崔海宁
摘要 为研究高位复杂性肛瘘一期切除保留括约肌直肠减压术的方法，评价其疗效和价值，对38例高位复杂性肛瘘行一期切除全部外口、瘘管、内口，保留括约肌重叠修补内口逐层缝合创口，直肠减压。结果：38例全部愈合，无肛门失禁、肛门狭窄等并发症。该术式治疗高位复杂性肛瘘简单、安全、有效，无并发症、后遗症，值得推广。
关键词：肛肠病；高位复杂性肛瘘；瘘管切除术；直肠减压术；肛门括约肌
1986～1997年，我们对38例高位复杂性肛瘘进行了一期切除保留肛门括约肌直肠减压术治疗，全部治愈，现报告如下。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 临床资料 38例高位复杂性肛瘘的诊断根据1975年全国肛肠学术会议制定的标准。男30例，女8例；年龄30～72岁，其中30～50岁32例；病程3～21年。前蹄铁型2例，后蹄失型11例；2个外口9例，3个外口16例；2条支管13例，3条支管以上25例。根据Parks分类标准，本组经括约肌瘘10例，括约肌上方瘘28例。
1.2 方法 (1)术前造影：术前常规用38%泛影葡胺做瘘管造影，明确瘘管走行、支管分布及内口位置；(2)全身应用抗生素：术前常规应用有效足量抗生素和甲硝唑静脉点滴5～7天，使瘘管、脓腔炎症局限；(3)肠道准备：术前1天无渣流质饮食，番泻叶20g代茶饮，甲硝唑、卡那霉素口服；(4)操作方法：低位硬膜外麻醉，截石位。从外口注入适量1%亚甲蓝液使瘘管、脓腔及内口染色，用探针探查各瘘管之间、瘘管与肛门括约肌之间关系，探针留置于瘘管内，食指伸入直肠腔内做引导，沿外口分布切除全部外口，用电刀切除全部瘘管，分离、保留肛门括约肌，寻找内口并切除，清除全部瘢痕组织、脓腔以及坏死组织，用3%过氧化氢、生理盐水冲洗伤口后，用2-0可吸收线重叠修补内口，逐层缝合伤口，置橡皮条引流，直肠腔内置一特制减压管。术后卧床7天，每日冲洗直肠减压管4～6次，冲洗液1∶5000呋喃西林，7天后拔管，热敷肛门，口服石蜡油3天。
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2 结果
本组病例均随访2～5年，全部一期治愈，无肛门失禁、肛门狭窄，无复发、伤口不愈合及切口感染，平均住院时间12～15天。
3 讨论
3.1 肛瘘的术前检查 肛瘘是肛周感染的结果，其特点是病史长，经久不愈，反复发作形成一个或多个外口，管道复杂，且相互沟通，尤其是高位复杂性肛瘘更是如此。手术时弄清瘘管的情况是手术成功的基础，且对术后疗效有直接影响[1]。直肠指诊是基本的检查方法，可直接触摸病变部位，了解皮肤的硬度，索状物走行范围、方向，有无压痛，按压时有无脓液流出等。术前用38%泛影葡胺造影、探针探查、1%亚甲蓝染色3种检查方法相互补充，明确所有瘘管的数量。走行及相互间的关系。Keighley等[2]认为肛瘘造影的正确率只有16%，Law等[3]运用肛内超声检查评估肛瘘性脓肿，但有人对此保留性意见。Peter用磁共振探查肛瘘术前的管腔及了解术后的愈合情况认为可提供有价值的帮助。
, http://www.100md.com
3.2 抗生素与必要肠道准备 未经肠道准备的结肠手术会阴部感染率高达90%以上[4]，导致肠道手术后感染的有外源性菌群和内源性菌群。通过口服抗生素和机械性的肠道准备，减少肠内容物和病菌数量。据统计高位复杂性肛瘘行低位切开高位挂线术后常规开放创口换药，仍有7%创口不愈合。本组38例，均行瘘管一期切除同时保留括约肌直肠减压术，创口全部一期愈合，无切口感染及创口不愈合。
3.3 内口处理 内口是肛瘘发生的原发病灶，内口的位置和数量必须准确定位，如检查不清或定位错误必然导致手术失败。因此，正确寻找处理内口，切除全部瘘管，清除瘢痕及坏死组织是手术成功防止复发的关键措施之一。Weisman等[5]认为，48%的肛瘘造影能显示术前未预料的管腔，并直接影响手术方式的选择。Seow-Choen等[6]回顾分析了圣 · 马可医院治疗671例肛瘘，13例未痊愈者中，5例是由于术前瘘管检查时诊断错误所致。因此肛瘘手术时，寻找处理内口十分重要。不仅要发现内口，而且要重视对它的处理。内口及其瘘管周围硬化、炎症组织在手术时应予以彻底清除，否则使术后创面愈合不良或创口裂开均可导致肛瘘复发[7]。
, 百拇医药
3.4 一期切除保留括约肌防止并发症 高位复杂性肛瘘须采取手术方法治疗[8]。手术治疗肛瘘复发率高，并发症、后遗症多，国外近年来用保留括约肌肛瘘根治术的方法治疗肛瘘。但技术要求高，创面大，需长期禁食和控制排便，不宜推广[9]。Carcia等[10]认为45%高位肛瘘病人术后出现肛门失禁。Pescatori等[11]治疗96例病人，术后肛门失禁31%，蹄铁型肛瘘占55%。Vafai[12]报告25例括约肌上方瘘采用切开瘘管及括约肌的方法术后肛门失禁45%。因此在治疗高位复杂性肛瘘时，应尽量保护外括约肌，以防肛门失禁[13]。本组病例经括约肌瘘10例，括约肌上方瘘28例，其中蹄铁型肛瘘13例，均保留了肛门外括约肌。术中对经括约肌瘘管进行游离，轻轻分离外括约肌，将瘘管从括约肌肌束中剥出，均一期切除全部瘘管，38例无肛门失禁、肛门狭窄，无复发。
3.5 直肠减压 直肠肛管存在着一定的压力，一期切除瘘管前先要解决肛门直肠压力，手术结束时将直肠减压管置于肛管及直肠腔内，使肛管及直肠与大气相通，腔内压力等于大气压，肛瘘内口在没有压力及不受肠腔内容物污染情况下一期愈合。
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参考文献
1 史兆歧主编。中国大肠肛门病学 。郑州：河南科学技术出版社，1988.653-670.
2 Keighley MRB,Williams NS.Surgery of the Anus,Rectum and Colon.London:Saunders,1993.364.
3 Law PJ,Talbot RW,Bartram CI,et al.Anal endosonography in the evaluation of perianal sepsis and fistula in ano.Br J Surg,1989,76(7):752.
4 韩玉娟。支撑吻合管在大肠损伤中应用研究 。青岛医药卫生，1997，29(6)：1.
5 Weisman RI,Orsay CP,Pearl Abcarian H,et al.The role of fistulography in fistula-ano:Report of five cases.Dis Colon Rectum,1991,36:181-183.
6 Seow-Choen,Phillips RK.Insights gained from the management of problematical anal fistulas at St .Mark's Hospital,1984-88.Br J Surg,1991,78:539., http://www.100md.com
青岛市第二人民医院(山东 青岛 266033)
韩玉娟 管金平 李衍行 廉仲江 高伟 秦宪斌 闫立俊 李希印 崔海宁
摘要 为研究高位复杂性肛瘘一期切除保留括约肌直肠减压术的方法，评价其疗效和价值，对38例高位复杂性肛瘘行一期切除全部外口、瘘管、内口，保留括约肌重叠修补内口逐层缝合创口，直肠减压。结果：38例全部愈合，无肛门失禁、肛门狭窄等并发症。该术式治疗高位复杂性肛瘘简单、安全、有效，无并发症、后遗症，值得推广。
关键词：肛肠病；高位复杂性肛瘘；瘘管切除术；直肠减压术；肛门括约肌
1986～1997年，我们对38例高位复杂性肛瘘进行了一期切除保留肛门括约肌直肠减压术治疗，全部治愈，现报告如下。
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1 资料与方法
1.1 临床资料 38例高位复杂性肛瘘的诊断根据1975年全国肛肠学术会议制定的标准。男30例，女8例；年龄30～72岁，其中30～50岁32例；病程3～21年。前蹄铁型2例，后蹄失型11例；2个外口9例，3个外口16例；2条支管13例，3条支管以上25例。根据Parks分类标准，本组经括约肌瘘10例，括约肌上方瘘28例。
1.2 方法 (1)术前造影：术前常规用38%泛影葡胺做瘘管造影，明确瘘管走行、支管分布及内口位置；(2)全身应用抗生素：术前常规应用有效足量抗生素和甲硝唑静脉点滴5～7天，使瘘管、脓腔炎症局限；(3)肠道准备：术前1天无渣流质饮食，番泻叶20g代茶饮，甲硝唑、卡那霉素口服；(4)操作方法：低位硬膜外麻醉，截石位。从外口注入适量1%亚甲蓝液使瘘管、脓腔及内口染色，用探针探查各瘘管之间、瘘管与肛门括约肌之间关系，探针留置于瘘管内，食指伸入直肠腔内做引导，沿外口分布切除全部外口，用电刀切除全部瘘管，分离、保留肛门括约肌，寻找内口并切除，清除全部瘢痕组织、脓腔以及坏死组织，用3%过氧化氢、生理盐水冲洗伤口后，用2-0可吸收线重叠修补内口，逐层缝合伤口，置橡皮条引流，直肠腔内置一特制减压管。术后卧床7天，每日冲洗直肠减压管4～6次，冲洗液1∶5000呋喃西林，7天后拔管，热敷肛门，口服石蜡油3天。
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2 结果
本组病例均随访2～5年，全部一期治愈，无肛门失禁、肛门狭窄，无复发、伤口不愈合及切口感染，平均住院时间12～15天。
3 讨论
3.1 肛瘘的术前检查 肛瘘是肛周感染的结果，其特点是病史长，经久不愈，反复发作形成一个或多个外口，管道复杂，且相互沟通，尤其是高位复杂性肛瘘更是如此。手术时弄清瘘管的情况是手术成功的基础，且对术后疗效有直接影响[1]。直肠指诊是基本的检查方法，可直接触摸病变部位，了解皮肤的硬度，索状物走行范围、方向，有无压痛，按压时有无脓液流出等。术前用38%泛影葡胺造影、探针探查、1%亚甲蓝染色3种检查方法相互补充，明确所有瘘管的数量。走行及相互间的关系。Keighley等[2]认为肛瘘造影的正确率只有16%，Law等[3]运用肛内超声检查评估肛瘘性脓肿，但有人对此保留性意见。Peter用磁共振探查肛瘘术前的管腔及了解术后的愈合情况认为可提供有价值的帮助。
, http://www.100md.com
3.2 抗生素与必要肠道准备 未经肠道准备的结肠手术会阴部感染率高达90%以上[4]，导致肠道手术后感染的有外源性菌群和内源性菌群。通过口服抗生素和机械性的肠道准备，减少肠内容物和病菌数量。据统计高位复杂性肛瘘行低位切开高位挂线术后常规开放创口换药，仍有7%创口不愈合。本组38例，均行瘘管一期切除同时保留括约肌直肠减压术，创口全部一期愈合，无切口感染及创口不愈合。
3.3 内口处理 内口是肛瘘发生的原发病灶，内口的位置和数量必须准确定位，如检查不清或定位错误必然导致手术失败。因此，正确寻找处理内口，切除全部瘘管，清除瘢痕及坏死组织是手术成功防止复发的关键措施之一。Weisman等[5]认为，48%的肛瘘造影能显示术前未预料的管腔，并直接影响手术方式的选择。Seow-Choen等[6]回顾分析了圣 · 马可医院治疗671例肛瘘，13例未痊愈者中，5例是由于术前瘘管检查时诊断错误所致。因此肛瘘手术时，寻找处理内口十分重要。不仅要发现内口，而且要重视对它的处理。内口及其瘘管周围硬化、炎症组织在手术时应予以彻底清除，否则使术后创面愈合不良或创口裂开均可导致肛瘘复发[7]。
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3.4 一期切除保留括约肌防止并发症 高位复杂性肛瘘须采取手术方法治疗[8]。手术治疗肛瘘复发率高，并发症、后遗症多，国外近年来用保留括约肌肛瘘根治术的方法治疗肛瘘。但技术要求高，创面大，需长期禁食和控制排便，不宜推广[9]。Carcia等[10]认为45%高位肛瘘病人术后出现肛门失禁。Pescatori等[11]治疗96例病人，术后肛门失禁31%，蹄铁型肛瘘占55%。Vafai[12]报告25例括约肌上方瘘采用切开瘘管及括约肌的方法术后肛门失禁45%。因此在治疗高位复杂性肛瘘时，应尽量保护外括约肌，以防肛门失禁[13]。本组病例经括约肌瘘10例，括约肌上方瘘28例，其中蹄铁型肛瘘13例，均保留了肛门外括约肌。术中对经括约肌瘘管进行游离，轻轻分离外括约肌，将瘘管从括约肌肌束中剥出，均一期切除全部瘘管，38例无肛门失禁、肛门狭窄，无复发。
3.5 直肠减压 直肠肛管存在着一定的压力，一期切除瘘管前先要解决肛门直肠压力，手术结束时将直肠减压管置于肛管及直肠腔内，使肛管及直肠与大气相通，腔内压力等于大气压，肛瘘内口在没有压力及不受肠腔内容物污染情况下一期愈合。
, 百拇医药
参考文献
1 史兆歧主编。中国大肠肛门病学 。郑州：河南科学技术出版社，1988.653-670.
2 Keighley MRB,Williams NS.Surgery of the Anus,Rectum and Colon.London:Saunders,1993.364.
3 Law PJ,Talbot RW,Bartram CI,et al.Anal endosonography in the evaluation of perianal sepsis and fistula in ano.Br J Surg,1989,76(7):752.
4 韩玉娟。支撑吻合管在大肠损伤中应用研究 。青岛医药卫生，1997，29(6)：1.
5 Weisman RI,Orsay CP,Pearl Abcarian H,et al.The role of fistulography in fistula-ano:Report of five cases.Dis Colon Rectum,1991,36:181-183.
6 Seow-Choen,Phillips RK.Insights gained from the management of problematical anal fistulas at St .Mark's Hospital,1984-88.Br J Surg,1991,78:539., http://www.100md.com