朱良春治疗难治性黄疸用药经验和特色
(著名老中医学家朱良春教授临床经验系列之十五)
内容摘要：朱良春老师治疗难治性黄疸善用仲景方化裁，并着眼津伤血瘀，寒湿夹瘀，瘀热胶结，脾湿气滞夹瘀。创黄疸达药刘寄奴，豨莶草配伍诸方，颇能提高疗效，缩短疗程，为治疗阳黄误治，黄疸稽缠，阴黄久治不愈及瘀黄久治不愈另辟蹊径，颇有特色。
关键词：津伤血瘀黄疸，脾湿气滞黄疸，寒湿夹瘀黄疸，瘀热胶结黄疸，当贝苦参黄硝丸，刘莶逍遥五苓汤，莶苓四逆白术汤，章公治瘀黄方加味，朱良春
老师朱良春先生，善用仲景方化裁，结合自己用药经验，创用豨莶草，刘寄奴退黄专药，灵活配伍仲景方，历年来使用临床，治疗各型难治性黄疸，收到了满意效果，《金匮要略·黄疸篇》说： 黄疸之病，当以十八日为期，治之十日以上瘥，反剧为难治。 笔者取 难治 为名，据朱师之分型用药，治疗黄疸特色加以浅析，整理分述如下，以飧同道。
, 百拇医药 1、阳黄久稽多伤津 当贝苦参黄硝增
朱师指出，急性黄疸往往叠进苦寒大剂清热解毒利湿中药，或西药退黄，消炎，抗病毒，保肝等药合大剂量输液，但黄疸仍久稽不退，唇燥起屑，舌红少苔，肝功能长期不正常，究其原因乃过用苦寒，伤脾败胃，且苦燥伤津。盖津血同源，伤津则血瘀，治当生津散结去瘀为主，若固执于清热利湿解毒一端，或受似是似非症状所囿，造成变症，临床屡见不鲜。朱师融金匮方 当贝苦参丸 大黄硝石汤 于一炉。自拟 当贝苦参黄硝丸 ，方由当归、贝母、苦参、大黄、硝石五药组成，豨莶草，刘寄奴煎汁泛丸，每服2～6克，日2～3次，视年龄、体质、寒热偏胜而定，临床使用每收著效。笔者仿用此方，每日加用地骨皮30g，滚开水冲泡送服丸药，历年使用，临床疗效均较满意，如曾治丁男，26岁，1990年5月12日诊，自诉两月前因恶心呕吐，纳呆乏力，厌油，并发现巩膜发黄，尿黄如茶，住入某医院传染科病房诊治，医院病历复印件记录着： 入院后，巩膜深度黄染，肤黄，色鲜明，上腹胀满，肝区隐痛，大便秘结，扪诊，肝肋下2㎝，剑突下3㎝，质软，肝功能单显示谷丙转氨酶280单位，硫酸锌浊度13单位， 总胆红素7.0毫克%，黄疸指数60单位，表抗阴性。西医诊为急性黄疸型肝炎，中医辨证为湿热蕴结，疏泄不利。住院后叠进大剂苦寒中药并配合大剂量输液合消炎，退黄西药，治疗2月黄疸仍稽缠不退。诊见唇燥起屑，舌红少苔。询之口苦心烦，便秘溺赤，不思纳食，辨为苦寒伤津，津伤血瘀，痰热互结，仿朱师 当贝苦参黄硝丸 (自制)治之，投丸药150g，嘱次服3g日3次，每日用地骨皮30g，滚开水冲泡分3次热送丸药，服药半月，复诊喜告黄疸基本消退，并谓服丸药后，诸症逐日好转，黄疸逐日见退。因恐苦参大苦大寒，久用无益，遂于原方去苦参泛丸，再投半月量，服完后复查肝功能全部正常，随访5年无复发。
, 百拇医药
笔者按：当今时弊，不加辨证，不分寒热虚实，一见黄疸，即叠进大剂苦寒清利之中药，还不过瘾，并加用大剂量消炎退黄，抗病毒之西药，复大量输液，其结果是伤脾败胃，土壅木郁或苦燥伤津，痰热和瘀血互结不解，肝功能长期不正常，殊不知津伤则痰热互结更甚，更加重血瘀，此乃津血同源之理矣。 又因黄疸大剂量输液，增加体内水分，如非热盛而是湿阻，则湿邪更盛。湿浊为害，缠绵难解，葡萄糖味甘有滞气滞湿之弊，寒冷之液输入人体，其阴气必困抑阳气，更令气机阻滞，导致决渎失职，湿无出路，病当加重。 当贝苦参黄硝丸 之组方，取 当贝苦参丸 之半清半调，开上窍通下窍之功，三味药的组合乃仲师以补为通，以清为泄。为利尿门另辟蹊径之典范。盖黄疸之出路，多为疏利小便或渗泄，攻逐之。若病之机窍不在下而在上，不在实而在虚，则愈利愈燥，愈攻愈涸矣。利尿药多疏利血分，此方当归不但行血而且补血；利尿药多清利气分，此方贝母则清气中有益气之功。更妙在当归，贝母合用能治疗痰热和瘀血互结的证候，正合黄疸误治伤津之病机，合大黄、硝石、刘寄奴，豨莶草，回缩肝肿和退黄之功相得益彰
苦参大苦胜热，《本经》谓 苦参主心腹气结，功同柴胡 。制丸微用，泄火之中，有调中健胃之妙。黄疸多湿热壅滞，气化痹阻，甚至从误治导致津竭血枯。黄疸久治不退，当着眼瘀黄是也。盖黄疸误治日久，正虚邪恋，间有清不能清，下不能下，补不能补之症，唯以大苦微用，以缓折之，既能清余邪而又培生气。苦参不在 五参 之内名曰参，李时珍将苦参列入健胃药，隐寓泄火之中有补益之功。《金匮》用 当贝苦参丸 治小便难，究其意在以苦折之，养血以濡之，清气以滋之。俾结散炎消，源清流畅。三药均非利尿药，而用以利尿，且能利他药不利之尿，其理昭然明显。本方取《金匮》 大黄硝石汤 合用，意解湿热痰瘀互结已久，浊邪胶固，清之不去，利之不除之侯。大黄硝石大清其热，大散其结，硝石和芒硝，均能消物，硝石咸而兼辛味，本经谓 化五金八石 故均称硝，芒硝为硫酸钠，硝石为硫酸钾，攻坚则硝石为强，润便则芒硝为优。黄疸重者，邪毒固结，非力峻之硝石，其何以解结，乃因硝石咸能软坚，渗透力大，消能化物，溶解之力大，除黄之力峻，性较大黄猛悍，五药合用退黄之功益著。地骨皮亦疗黄疸，且味甘，滚开水冲泡送服苦味丸药，颇有调味之妙，《药品化验》谓地骨皮治湿热黄疸最神。查古方亦有地骨皮治 身黄 劳黄 遍身面目悉黄 皮肉皆黄 等记载。更有特色的是朱师拟刘寄奴，豨莶草用治瘀黄专药，大剂量刘寄奴，豨莶草煎汁泛丸，乃取豨莶草直入至阴，导其湿热；平肝化瘀，通其脉络，有解毒活血之功。朱师经验，刘寄奴不仅退黄疸消肝肿，并能降转氨酶，麝浊，功能瘀水同消。防止肝质纤维化。屡屡应手。通观 当贝苦参黄硝丸 之组合，显见朱师治疗难治性黄疸，首重津血同源，津伤血瘀之理，妙拟苦药轻投，缓缓斡旋之法，确能缓中取胜，颇合难治性黄疸误治日久，正虚邪恋的病机和治法，亦是仲景方治疗黄疸的临床发挥。
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2、黄疸久稽内湿困，刘莶逍遥五苓增
朱师指出，因肝郁脾湿久结不解，肝胆失于正常疏泄，至黄疸久治不退，临床屡见不鲜。实践证明，黄疸久稽，多肝胆瘀阻，其证属实，宜在疏肝解郁的同时佐以和营通络。朱师治疗此型肝性瘀黄均不忘正虚之本。所拟 刘莶逍遥五苓汤 由刘寄奴，豨莶草，茵陈，柴胡，白芍，白术，茯苓，制香附，郁金，泽兰，泽泻十一味组成，此方乃《金匮》 茵陈五苓散 合局方 逍遥散 加减。 茵陈五苓散 有统主黄疸病之说，朱师妙用的刘寄奴、豨莶草，一温一寒，寒温相佐，其配伍可寒可热，可气可血，可平肝化瘀，可解毒活血，可消癥散结，可退黄降酶。更有统主肝性黄疸之功。笔者历年所治肝性黄疸诸型，仿朱师之法均以刘寄奴，豨莶草，或蒲公英作为退黄专药，配伍得当，颇有奇效。肝郁脾湿必气机阻滞，故三焦疏利， 水液代谢 失常，脏腑通道壅塞，必须通里通外，两两并重。《金匮》黄疸门原有小柴胡证，乃因柴胡疏利三焦，故用治黄疸颇为合拍。方中茵陈，泽兰，泽泻，疏利三焦往下输，柴胡疏利三焦往外驱，套入 逍遥散 之意，在和血解郁，疏达肝气。肝之病，必先实脾，故用苓术，以醒脾实脾，久病黄疸必血瘀，故用柴，芍，香附，郁金解郁和血，以扶肝体，俾木郁达之，以遂其生生之气。以上 当贝苦参黄硝丸 用治津伤黄疸久稽，此方主治脾湿气滞黄疸久稽，此方有和表，通里，祛湿，利水，除热，扶脾，逐邪，去瘀，退黄面面兼顾之功。笔者历年仿用，多收著效，因篇幅有限，病案从略。
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3、黄疸久稽寒瘀审 莶苓四逆白术增
慢迁肝或早期肝硬化患者因寒湿夹瘀，黄疸久治不退，临床亦为常见，症见目肤暗黄晦滞，神疲纳呆，肋痛腹胀，便溏溺赤，舌淡苔白腻，舌边有瘀斑，脉濡细。朱师指出，临床有症见目肤色黄，甚或鲜明如 阳黄 ，但症见脘腹胀满，食欲不振，大便稀溏，舌淡苔白腻，脉沉细迟等 太阴证 。细辨之乃与 阳黄 证出现的发热口渴，大便秘结，尿黄如茶，舌苔黄腻，脉弦滑等 阳明证 有水火寒热之不同，应予以鉴别。朱师治疗此型法拟温化寒湿，疏肝运脾，和瘀利胆，方用仲景 茯苓四逆汤 去人参加白术，以助化气行水，并加用退黄专药刘寄奴，豨莶草，临床使用屡收方简效宏之奇，详见《辽宁中医杂志》2000年11期， 朱良春治疗肝硬化经验 一文。此文从略。
4、阳黄久稽瘀热审，章公方加莶公英
朱师治瘀热胶结至阳黄久稽不退，仿先师祖章次公先生之验方，(见《章次公医案》治朱女，两目发黄，小溲短赤，热势起伏，渴欲饮水，左肋痛，证属阳黄，方用茵陈30g，银花15g白嶶12g，鲜生地60g，马鞭草15g，瓜蒌仁9g，元明粉9g冲，泽泻12g，车前子15g，9味药)朱师加豨莶草，蒲公英两退黄专药，颇能提高疗效，笔者仿朱师之法，临床遇此证型，屡获佳效。曾屡屡治疗瘀热胶结之黄疸久稽用大剂量豨莶草，蒲公英为退黄专药，亦无伤脾败胃之弊，实较大剂量使用赤芍更胜一筹。此方原以瓜蒌仁合元明粉通便导垢，使湿热之邪从大便而出，速退黄疸，乃独具特色，《重庆堂随笔》云 瓜蒌疏肝郁，润肝燥，平肝逆，缓肝急之功独擅也。 《圣惠方》及《普济方》有单用瓜蒌治内黄，身体面目皆黄和小儿黄疸等记载。朱师谓： 蒲公英清肝达郁，证见肝经郁热征象者，用之屡效 ，亦当独具见解，因篇幅关系，朱师用药之精华，读者当举一反三，即适应无穷。
路志正老教授指出， 新世纪中医药的发展，要在疗效上作文章，中医的疗效就是中医的生命，没有疗效，看不好病，自己就把自己消灭了 。笔者奋笔整理朱师的宝贵临床经验，即意在疗效上做文章，为新世纪中医药的发展以奉献赤子之心。
邱志济(浙江省瑞安市广益中医疑难病诊所 325200)
朱建平(南通市良春中医药临床研究所226001)
发表于《辽宁中医杂志》2001年第3期, 百拇医药(邱志济 )
内容摘要：朱良春老师治疗难治性黄疸善用仲景方化裁，并着眼津伤血瘀，寒湿夹瘀，瘀热胶结，脾湿气滞夹瘀。创黄疸达药刘寄奴，豨莶草配伍诸方，颇能提高疗效，缩短疗程，为治疗阳黄误治，黄疸稽缠，阴黄久治不愈及瘀黄久治不愈另辟蹊径，颇有特色。
关键词：津伤血瘀黄疸，脾湿气滞黄疸，寒湿夹瘀黄疸，瘀热胶结黄疸，当贝苦参黄硝丸，刘莶逍遥五苓汤，莶苓四逆白术汤，章公治瘀黄方加味，朱良春
老师朱良春先生，善用仲景方化裁，结合自己用药经验，创用豨莶草，刘寄奴退黄专药，灵活配伍仲景方，历年来使用临床，治疗各型难治性黄疸，收到了满意效果，《金匮要略·黄疸篇》说： 黄疸之病，当以十八日为期，治之十日以上瘥，反剧为难治。 笔者取 难治 为名，据朱师之分型用药，治疗黄疸特色加以浅析，整理分述如下，以飧同道。
, 百拇医药 1、阳黄久稽多伤津 当贝苦参黄硝增
朱师指出，急性黄疸往往叠进苦寒大剂清热解毒利湿中药，或西药退黄，消炎，抗病毒，保肝等药合大剂量输液，但黄疸仍久稽不退，唇燥起屑，舌红少苔，肝功能长期不正常，究其原因乃过用苦寒，伤脾败胃，且苦燥伤津。盖津血同源，伤津则血瘀，治当生津散结去瘀为主，若固执于清热利湿解毒一端，或受似是似非症状所囿，造成变症，临床屡见不鲜。朱师融金匮方 当贝苦参丸 大黄硝石汤 于一炉。自拟 当贝苦参黄硝丸 ，方由当归、贝母、苦参、大黄、硝石五药组成，豨莶草，刘寄奴煎汁泛丸，每服2～6克，日2～3次，视年龄、体质、寒热偏胜而定，临床使用每收著效。笔者仿用此方，每日加用地骨皮30g，滚开水冲泡送服丸药，历年使用，临床疗效均较满意，如曾治丁男，26岁，1990年5月12日诊，自诉两月前因恶心呕吐，纳呆乏力，厌油，并发现巩膜发黄，尿黄如茶，住入某医院传染科病房诊治，医院病历复印件记录着： 入院后，巩膜深度黄染，肤黄，色鲜明，上腹胀满，肝区隐痛，大便秘结，扪诊，肝肋下2㎝，剑突下3㎝，质软，肝功能单显示谷丙转氨酶280单位，硫酸锌浊度13单位， 总胆红素7.0毫克%，黄疸指数60单位，表抗阴性。西医诊为急性黄疸型肝炎，中医辨证为湿热蕴结，疏泄不利。住院后叠进大剂苦寒中药并配合大剂量输液合消炎，退黄西药，治疗2月黄疸仍稽缠不退。诊见唇燥起屑，舌红少苔。询之口苦心烦，便秘溺赤，不思纳食，辨为苦寒伤津，津伤血瘀，痰热互结，仿朱师 当贝苦参黄硝丸 (自制)治之，投丸药150g，嘱次服3g日3次，每日用地骨皮30g，滚开水冲泡分3次热送丸药，服药半月，复诊喜告黄疸基本消退，并谓服丸药后，诸症逐日好转，黄疸逐日见退。因恐苦参大苦大寒，久用无益，遂于原方去苦参泛丸，再投半月量，服完后复查肝功能全部正常，随访5年无复发。
, 百拇医药
笔者按：当今时弊，不加辨证，不分寒热虚实，一见黄疸，即叠进大剂苦寒清利之中药，还不过瘾，并加用大剂量消炎退黄，抗病毒之西药，复大量输液，其结果是伤脾败胃，土壅木郁或苦燥伤津，痰热和瘀血互结不解，肝功能长期不正常，殊不知津伤则痰热互结更甚，更加重血瘀，此乃津血同源之理矣。 又因黄疸大剂量输液，增加体内水分，如非热盛而是湿阻，则湿邪更盛。湿浊为害，缠绵难解，葡萄糖味甘有滞气滞湿之弊，寒冷之液输入人体，其阴气必困抑阳气，更令气机阻滞，导致决渎失职，湿无出路，病当加重。 当贝苦参黄硝丸 之组方，取 当贝苦参丸 之半清半调，开上窍通下窍之功，三味药的组合乃仲师以补为通，以清为泄。为利尿门另辟蹊径之典范。盖黄疸之出路，多为疏利小便或渗泄，攻逐之。若病之机窍不在下而在上，不在实而在虚，则愈利愈燥，愈攻愈涸矣。利尿药多疏利血分，此方当归不但行血而且补血；利尿药多清利气分，此方贝母则清气中有益气之功。更妙在当归，贝母合用能治疗痰热和瘀血互结的证候，正合黄疸误治伤津之病机，合大黄、硝石、刘寄奴，豨莶草，回缩肝肿和退黄之功相得益彰
苦参大苦胜热，《本经》谓 苦参主心腹气结，功同柴胡 。制丸微用，泄火之中，有调中健胃之妙。黄疸多湿热壅滞，气化痹阻，甚至从误治导致津竭血枯。黄疸久治不退，当着眼瘀黄是也。盖黄疸误治日久，正虚邪恋，间有清不能清，下不能下，补不能补之症，唯以大苦微用，以缓折之，既能清余邪而又培生气。苦参不在 五参 之内名曰参，李时珍将苦参列入健胃药，隐寓泄火之中有补益之功。《金匮》用 当贝苦参丸 治小便难，究其意在以苦折之，养血以濡之，清气以滋之。俾结散炎消，源清流畅。三药均非利尿药，而用以利尿，且能利他药不利之尿，其理昭然明显。本方取《金匮》 大黄硝石汤 合用，意解湿热痰瘀互结已久，浊邪胶固，清之不去，利之不除之侯。大黄硝石大清其热，大散其结，硝石和芒硝，均能消物，硝石咸而兼辛味，本经谓 化五金八石 故均称硝，芒硝为硫酸钠，硝石为硫酸钾，攻坚则硝石为强，润便则芒硝为优。黄疸重者，邪毒固结，非力峻之硝石，其何以解结，乃因硝石咸能软坚，渗透力大，消能化物，溶解之力大，除黄之力峻，性较大黄猛悍，五药合用退黄之功益著。地骨皮亦疗黄疸，且味甘，滚开水冲泡送服苦味丸药，颇有调味之妙，《药品化验》谓地骨皮治湿热黄疸最神。查古方亦有地骨皮治 身黄 劳黄 遍身面目悉黄 皮肉皆黄 等记载。更有特色的是朱师拟刘寄奴，豨莶草用治瘀黄专药，大剂量刘寄奴，豨莶草煎汁泛丸，乃取豨莶草直入至阴，导其湿热；平肝化瘀，通其脉络，有解毒活血之功。朱师经验，刘寄奴不仅退黄疸消肝肿，并能降转氨酶，麝浊，功能瘀水同消。防止肝质纤维化。屡屡应手。通观 当贝苦参黄硝丸 之组合，显见朱师治疗难治性黄疸，首重津血同源，津伤血瘀之理，妙拟苦药轻投，缓缓斡旋之法，确能缓中取胜，颇合难治性黄疸误治日久，正虚邪恋的病机和治法，亦是仲景方治疗黄疸的临床发挥。
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2、黄疸久稽内湿困，刘莶逍遥五苓增
朱师指出，因肝郁脾湿久结不解，肝胆失于正常疏泄，至黄疸久治不退，临床屡见不鲜。实践证明，黄疸久稽，多肝胆瘀阻，其证属实，宜在疏肝解郁的同时佐以和营通络。朱师治疗此型肝性瘀黄均不忘正虚之本。所拟 刘莶逍遥五苓汤 由刘寄奴，豨莶草，茵陈，柴胡，白芍，白术，茯苓，制香附，郁金，泽兰，泽泻十一味组成，此方乃《金匮》 茵陈五苓散 合局方 逍遥散 加减。 茵陈五苓散 有统主黄疸病之说，朱师妙用的刘寄奴、豨莶草，一温一寒，寒温相佐，其配伍可寒可热，可气可血，可平肝化瘀，可解毒活血，可消癥散结，可退黄降酶。更有统主肝性黄疸之功。笔者历年所治肝性黄疸诸型，仿朱师之法均以刘寄奴，豨莶草，或蒲公英作为退黄专药，配伍得当，颇有奇效。肝郁脾湿必气机阻滞，故三焦疏利， 水液代谢 失常，脏腑通道壅塞，必须通里通外，两两并重。《金匮》黄疸门原有小柴胡证，乃因柴胡疏利三焦，故用治黄疸颇为合拍。方中茵陈，泽兰，泽泻，疏利三焦往下输，柴胡疏利三焦往外驱，套入 逍遥散 之意，在和血解郁，疏达肝气。肝之病，必先实脾，故用苓术，以醒脾实脾，久病黄疸必血瘀，故用柴，芍，香附，郁金解郁和血，以扶肝体，俾木郁达之，以遂其生生之气。以上 当贝苦参黄硝丸 用治津伤黄疸久稽，此方主治脾湿气滞黄疸久稽，此方有和表，通里，祛湿，利水，除热，扶脾，逐邪，去瘀，退黄面面兼顾之功。笔者历年仿用，多收著效，因篇幅有限，病案从略。
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3、黄疸久稽寒瘀审 莶苓四逆白术增
慢迁肝或早期肝硬化患者因寒湿夹瘀，黄疸久治不退，临床亦为常见，症见目肤暗黄晦滞，神疲纳呆，肋痛腹胀，便溏溺赤，舌淡苔白腻，舌边有瘀斑，脉濡细。朱师指出，临床有症见目肤色黄，甚或鲜明如 阳黄 ，但症见脘腹胀满，食欲不振，大便稀溏，舌淡苔白腻，脉沉细迟等 太阴证 。细辨之乃与 阳黄 证出现的发热口渴，大便秘结，尿黄如茶，舌苔黄腻，脉弦滑等 阳明证 有水火寒热之不同，应予以鉴别。朱师治疗此型法拟温化寒湿，疏肝运脾，和瘀利胆，方用仲景 茯苓四逆汤 去人参加白术，以助化气行水，并加用退黄专药刘寄奴，豨莶草，临床使用屡收方简效宏之奇，详见《辽宁中医杂志》2000年11期， 朱良春治疗肝硬化经验 一文。此文从略。
4、阳黄久稽瘀热审，章公方加莶公英
朱师治瘀热胶结至阳黄久稽不退，仿先师祖章次公先生之验方，(见《章次公医案》治朱女，两目发黄，小溲短赤，热势起伏，渴欲饮水，左肋痛，证属阳黄，方用茵陈30g，银花15g白嶶12g，鲜生地60g，马鞭草15g，瓜蒌仁9g，元明粉9g冲，泽泻12g，车前子15g，9味药)朱师加豨莶草，蒲公英两退黄专药，颇能提高疗效，笔者仿朱师之法，临床遇此证型，屡获佳效。曾屡屡治疗瘀热胶结之黄疸久稽用大剂量豨莶草，蒲公英为退黄专药，亦无伤脾败胃之弊，实较大剂量使用赤芍更胜一筹。此方原以瓜蒌仁合元明粉通便导垢，使湿热之邪从大便而出，速退黄疸，乃独具特色，《重庆堂随笔》云 瓜蒌疏肝郁，润肝燥，平肝逆，缓肝急之功独擅也。 《圣惠方》及《普济方》有单用瓜蒌治内黄，身体面目皆黄和小儿黄疸等记载。朱师谓： 蒲公英清肝达郁，证见肝经郁热征象者，用之屡效 ，亦当独具见解，因篇幅关系，朱师用药之精华，读者当举一反三，即适应无穷。
路志正老教授指出， 新世纪中医药的发展，要在疗效上作文章，中医的疗效就是中医的生命，没有疗效，看不好病，自己就把自己消灭了 。笔者奋笔整理朱师的宝贵临床经验，即意在疗效上做文章，为新世纪中医药的发展以奉献赤子之心。
邱志济(浙江省瑞安市广益中医疑难病诊所 325200)
朱建平(南通市良春中医药临床研究所226001)
发表于《辽宁中医杂志》2001年第3期, 百拇医药(邱志济 )