直肠癌术后转移的CT所见(附60例报告)
南京市中医院CT室(江苏 南京 210001) 程大文 曹长贵 詹芳丽
摘要 为探讨CT扫描对直肠癌术后转移的诊断价值，分析60例经手术和病理证实的直肠癌转移平扫和增强的CT表现。结果表明：骶尾椎前肿块35例(58.3%)，淋巴结肿大34例(56.7%)，肌肉受侵15例(25.0%)，肝转移14例(23.3%)，膀胱受侵9例(15.0%)，骨转移6例(10.0%)，肺转移5例(8.3%)，其它表现11例。CT扫描对直肠癌术后转移的早期发现和正确诊断具有重要价值。
关键词：肛肠病；直肠癌；肿瘤转移；CT；检查
直肠癌因位置较低容易被内窥镜及指诊发现，但转移灶常深入盆腔及腹腔，故传统的诊断方法难以探明，CT扫描已成为解决这一问题的有效方法。本文就1996～1999年收集的60例直肠癌术后转移的CT征象作一分析。
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1 资料与方法
1.1 临床资料 60例均经病理确诊为直肠癌，其中男38例，女22例；年龄31～73岁，平均53.1岁；病史1～4年。临床表现为便血31例，会阴部及肛门坠胀36例，排便习惯改变8例，7例在下腹部可触及包块，6例有下肢浮肿，其中CEA增高者28例，AFP均未见增高。
1.2 检查方法 使用Siemens DRH型CT机，扫描层厚：8mm。间距：1.0～2.0cm。扫描范围：盆腔至膈面。检查前2～3h服2.0%胃影葡胺500ml以充盈肠管。平扫后，全部病例均行增强扫描。
2 结果
本组60例扫描结果有下列阳性表现。
2.1 骶尾椎前软组织肿块 为直肠癌手术切除部位复发的征象，本组共35例(58.3%)，均位于骶尾椎前方，膀胱、精囊或子宫后方，上界不超过骶尾椎中段，下界可达耻骨联合下缘平面，多呈直径2.0～6.0cm的不规则块状影，周围常有短毛刺或长索条影沿盆腔内肌膜延伸，如包块侵及盆腔内毗邻脏器或肌层，其组织界限不清。
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2.2 淋巴结转移 以淋巴结直径>1.5cm者为阳性，本组共有34例(56.7%)，其中盆腔淋巴结肿大17例(50.0%)，骶前淋巴结肿大16例(47.1%)，后腹膜腹主动脉旁淋巴结肿大13例(38.2%)。
2.3 盆腔及臀部肌肉侵犯 共15例(25.0%)，12例累及盆底肌，均为骶尾前包块直接蔓延所致，受累肌层多表现为密度不均的肿块，境界不清，有2例已延及臀大肌，另有2例累及右侧腰大肌，表现为腰大肌增粗，境界模糊。
2.4 肝脏转移 共14例(23.3%)，表现为2.5～8cm的巨块形成或弥漫性低密度灶，CT值为22～28Hu，其外周轻度强化，其中有4例术前CT检查均未见肝转移，而术后3个月及1年复查肝内出现大量转移灶。3例因淋巴结肿大压迫肝门，导致肝内胆管普遍扩张。
2.5 膀胱受累 共9例(15.0%)，均由骶尾椎前包块向前浸润至膀胱后壁，两者之间界面消失。膀胱后壁可明显增厚或与包块相互融合，膀胱两侧壁也常增厚，但前壁多不累及。
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2.6 骨转移 共6例(10.0%)，2例发生在耻骨，4例为椎体受累。均表现为溶骨性骨毁蚀，周围可见软组织瘤块，如瘤块突入椎管，可压迫硬脊膜囊和神经根，引起坐骨神经痛或并发截瘫。有2例在紧贴腰4～5椎体骨毁损的前缘，可见团块状淋巴结肿大。
2.7 肺转移 5例(8.3%)发现肺内多发转移灶，4例经常规胸片证实，1例为隐匿性。CT片上在肺外缘有1.0～2.0cm的多发小结节影。
2.8 其它 4例出现腹水，伴有后腹膜区的淋巴结或肠系膜淋巴结肿大。1例累及前列腺和精囊，1例侵及子宫，3例并发肝囊肿，2例并发肾囊肿及肾盂积水。
3 讨论
目前直肠癌的早期诊断及治疗已有了很大进展，但其5年生存率仍较低，CT扫描不但可查明盆腔内的局部复发或转移，且可检出肝、肺、淋巴结等远处转移，为临床治疗和预后提供依据。
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3.1 发现骶尾椎前原手术部位肿瘤的扩散 此区肿块常为直肠癌本身直接蔓延所致，本组发生率高达58.3%，故该处应为CT扫描之重点，但应与感染性肿块和嵌入盆腔内的回肠及子宫等脏器鉴别，对术后患者还应与局部纤维组织增生鉴别。下列几点有助于鉴别诊断：(1)感染性肿块经抗炎治疗后，可见明显缩小；(2)扫描前2～3h口服2.0%胃影葡胺，使回肠充分显影，有助于与病灶的鉴别，必要时做延迟扫描；(3)手术后的患者应于术后3个月行CT扫描作为基准C图，便于以后复查对照，有助于复发灶与瘢痕组织的鉴别。
3.2 了解淋巴结转移的情况 直肠淋巴引流可到达腹股沟、髂动脉和腹主动脉周围。腹股沟淋巴结在CT图上容易辨认。髂动脉周围淋巴结位居盆腔内的髋臼到骶髂关节下平面，采用1.0cm层厚连续扫描，可以在膀胱两侧或髂窝内见到大小不等散在如串珠状小结节影。后腹膜区淋巴结肿大常融合成团块状，包绕腹主动脉及下腔静脉，其淋巴循环系统肠繁育膜下淋巴链引流，其上限在肾静脉平面，故扫描范围应达肾静脉平面。
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需指出的是，CT扫描不能作淋巴结内有无癌细胞的定性诊断，即<1.0cm的淋巴结可能已有转移，而>1.5cm的也可能是炎性的。但如见到后腹膜区淋巴结>1.5cm或融合成团时，是癌转移的可靠征象。
3.3 观察盆腔内转移灶的相互关系 据本组病例分析，26例有盆腔肌肉、前列腺、精囊或膀胱的侵犯，均系直肠癌直接侵犯所致，CT扫描具有在同层面上观察盆腔多处转移灶的范围和关系的优点，并可据此制定手术或放疗计划。
3.4 检出肝、肺、骨等远处转移灶 本组中肺转移达8.3%，骨转移达10.0%，肝转移的发生率更高，达到23.3%，其中10例发生在术后2年以上，4例于术后较短时间内发生肝转移，上述转移灶均呈多发，直径多>2.5cm，临床症状不典型，AFP在正常范围内，但CEA持续升高，故对直肠癌患者应常规行B超及胸片检查，并应于术后半年行1次CT检查，定期观察3年以上，对CEA持续升高者更应在术前和术后3个月行CT扫描，以及时发现肝、肺、骨等远处转移。
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参考文献
1、陈星荣主编.全身CT和MRT.上海：上海医科大学出版社，1995.700.
2、曲久红，等.直肠癌CT诊断.实用肿瘤杂志，1992，7(2)：82.
3、张挽时，等.直肠癌、结肠癌术后的CT检查.临床放射学杂志，1989，8(4)：196.
4、Ciess CS,Schwartz LH,Bach TM,et al.Patterns of neoplastic spread in colorectal.Cancer:Implications for surveillance CT studies.ARJ,1998,170:987., http://www.100md.com
摘要 为探讨CT扫描对直肠癌术后转移的诊断价值，分析60例经手术和病理证实的直肠癌转移平扫和增强的CT表现。结果表明：骶尾椎前肿块35例(58.3%)，淋巴结肿大34例(56.7%)，肌肉受侵15例(25.0%)，肝转移14例(23.3%)，膀胱受侵9例(15.0%)，骨转移6例(10.0%)，肺转移5例(8.3%)，其它表现11例。CT扫描对直肠癌术后转移的早期发现和正确诊断具有重要价值。
关键词：肛肠病；直肠癌；肿瘤转移；CT；检查
直肠癌因位置较低容易被内窥镜及指诊发现，但转移灶常深入盆腔及腹腔，故传统的诊断方法难以探明，CT扫描已成为解决这一问题的有效方法。本文就1996～1999年收集的60例直肠癌术后转移的CT征象作一分析。
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1 资料与方法
1.1 临床资料 60例均经病理确诊为直肠癌，其中男38例，女22例；年龄31～73岁，平均53.1岁；病史1～4年。临床表现为便血31例，会阴部及肛门坠胀36例，排便习惯改变8例，7例在下腹部可触及包块，6例有下肢浮肿，其中CEA增高者28例，AFP均未见增高。
1.2 检查方法 使用Siemens DRH型CT机，扫描层厚：8mm。间距：1.0～2.0cm。扫描范围：盆腔至膈面。检查前2～3h服2.0%胃影葡胺500ml以充盈肠管。平扫后，全部病例均行增强扫描。
2 结果
本组60例扫描结果有下列阳性表现。
2.1 骶尾椎前软组织肿块 为直肠癌手术切除部位复发的征象，本组共35例(58.3%)，均位于骶尾椎前方，膀胱、精囊或子宫后方，上界不超过骶尾椎中段，下界可达耻骨联合下缘平面，多呈直径2.0～6.0cm的不规则块状影，周围常有短毛刺或长索条影沿盆腔内肌膜延伸，如包块侵及盆腔内毗邻脏器或肌层，其组织界限不清。
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2.2 淋巴结转移 以淋巴结直径>1.5cm者为阳性，本组共有34例(56.7%)，其中盆腔淋巴结肿大17例(50.0%)，骶前淋巴结肿大16例(47.1%)，后腹膜腹主动脉旁淋巴结肿大13例(38.2%)。
2.3 盆腔及臀部肌肉侵犯 共15例(25.0%)，12例累及盆底肌，均为骶尾前包块直接蔓延所致，受累肌层多表现为密度不均的肿块，境界不清，有2例已延及臀大肌，另有2例累及右侧腰大肌，表现为腰大肌增粗，境界模糊。
2.4 肝脏转移 共14例(23.3%)，表现为2.5～8cm的巨块形成或弥漫性低密度灶，CT值为22～28Hu，其外周轻度强化，其中有4例术前CT检查均未见肝转移，而术后3个月及1年复查肝内出现大量转移灶。3例因淋巴结肿大压迫肝门，导致肝内胆管普遍扩张。
2.5 膀胱受累 共9例(15.0%)，均由骶尾椎前包块向前浸润至膀胱后壁，两者之间界面消失。膀胱后壁可明显增厚或与包块相互融合，膀胱两侧壁也常增厚，但前壁多不累及。
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2.6 骨转移 共6例(10.0%)，2例发生在耻骨，4例为椎体受累。均表现为溶骨性骨毁蚀，周围可见软组织瘤块，如瘤块突入椎管，可压迫硬脊膜囊和神经根，引起坐骨神经痛或并发截瘫。有2例在紧贴腰4～5椎体骨毁损的前缘，可见团块状淋巴结肿大。
2.7 肺转移 5例(8.3%)发现肺内多发转移灶，4例经常规胸片证实，1例为隐匿性。CT片上在肺外缘有1.0～2.0cm的多发小结节影。
2.8 其它 4例出现腹水，伴有后腹膜区的淋巴结或肠系膜淋巴结肿大。1例累及前列腺和精囊，1例侵及子宫，3例并发肝囊肿，2例并发肾囊肿及肾盂积水。
3 讨论
目前直肠癌的早期诊断及治疗已有了很大进展，但其5年生存率仍较低，CT扫描不但可查明盆腔内的局部复发或转移，且可检出肝、肺、淋巴结等远处转移，为临床治疗和预后提供依据。
, 百拇医药
3.1 发现骶尾椎前原手术部位肿瘤的扩散 此区肿块常为直肠癌本身直接蔓延所致，本组发生率高达58.3%，故该处应为CT扫描之重点，但应与感染性肿块和嵌入盆腔内的回肠及子宫等脏器鉴别，对术后患者还应与局部纤维组织增生鉴别。下列几点有助于鉴别诊断：(1)感染性肿块经抗炎治疗后，可见明显缩小；(2)扫描前2～3h口服2.0%胃影葡胺，使回肠充分显影，有助于与病灶的鉴别，必要时做延迟扫描；(3)手术后的患者应于术后3个月行CT扫描作为基准C图，便于以后复查对照，有助于复发灶与瘢痕组织的鉴别。
3.2 了解淋巴结转移的情况 直肠淋巴引流可到达腹股沟、髂动脉和腹主动脉周围。腹股沟淋巴结在CT图上容易辨认。髂动脉周围淋巴结位居盆腔内的髋臼到骶髂关节下平面，采用1.0cm层厚连续扫描，可以在膀胱两侧或髂窝内见到大小不等散在如串珠状小结节影。后腹膜区淋巴结肿大常融合成团块状，包绕腹主动脉及下腔静脉，其淋巴循环系统肠繁育膜下淋巴链引流，其上限在肾静脉平面，故扫描范围应达肾静脉平面。
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需指出的是，CT扫描不能作淋巴结内有无癌细胞的定性诊断，即<1.0cm的淋巴结可能已有转移，而>1.5cm的也可能是炎性的。但如见到后腹膜区淋巴结>1.5cm或融合成团时，是癌转移的可靠征象。
3.3 观察盆腔内转移灶的相互关系 据本组病例分析，26例有盆腔肌肉、前列腺、精囊或膀胱的侵犯，均系直肠癌直接侵犯所致，CT扫描具有在同层面上观察盆腔多处转移灶的范围和关系的优点，并可据此制定手术或放疗计划。
3.4 检出肝、肺、骨等远处转移灶 本组中肺转移达8.3%，骨转移达10.0%，肝转移的发生率更高，达到23.3%，其中10例发生在术后2年以上，4例于术后较短时间内发生肝转移，上述转移灶均呈多发，直径多>2.5cm，临床症状不典型，AFP在正常范围内，但CEA持续升高，故对直肠癌患者应常规行B超及胸片检查，并应于术后半年行1次CT检查，定期观察3年以上，对CEA持续升高者更应在术前和术后3个月行CT扫描，以及时发现肝、肺、骨等远处转移。
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参考文献
1、陈星荣主编.全身CT和MRT.上海：上海医科大学出版社，1995.700.
2、曲久红，等.直肠癌CT诊断.实用肿瘤杂志，1992，7(2)：82.
3、张挽时，等.直肠癌、结肠癌术后的CT检查.临床放射学杂志，1989，8(4)：196.
4、Ciess CS,Schwartz LH,Bach TM,et al.Patterns of neoplastic spread in colorectal.Cancer:Implications for surveillance CT studies.ARJ,1998,170:987., http://www.100md.com