低位直肠癌保肛手术的评价
低位直肠癌保肛手术的评价
华西医科大学附属第一医院普外科(四川 成都 610041)韩方海 张肇达 周总光
青岛市第四人民医院外科 吴凌云
摘要：为探讨低位直肠癌保肛手术临床效果，对低位直肠癌用支撑吻合管经肛门环扎式结肠-直肠(肛管)吻合术155例进行回顾性分析。结果低位直肠癌保肛率58.5%，手术死亡2例，吻合口漏3例，对124例直肠癌(保肛组76例，Miles手术组48例)术后随访年，3年生存率和局部复发率保肛组分别为71.8%和4.5%，Miles手术组分别为64.5%和8.7%。结果表明，低位直肠癌中选择部分病例实施保肛手术是可行的，5年生存率和局部复发率与Miles手术组分别为64.5%和8。7%。结果表明，低位直肠癌中选择部分病例实施保肛手术是可行的，5年生存率和局部复发率与Miles手术无差异。
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关键词：肛肠病；直肠肿瘤；保肛手术；疗效
研究证实，低位直肠癌中部分病例实施保肛手术可以达到根治。1993～1996年，作者外科治疗低位直肠癌265例，155例实施保肛手术，124例病人随访3年，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 外科治疗265例低位直肠癌，其中保留肛管括约肌155例，保肛率58.5%。男87例，女68例；年龄24～81岁，平均年龄58.29岁±4.5岁。距齿状线1～2cm31例，2～4cm46例，4～6cm78例。
1.2 临床病理资料 肉眼分型：隆起型46例，溃疡型104例，浸润型5例。病理分类：乳头状腺癌6例，高分化腺癌38例，中分化腺癌88例，低分化腺癌11例，粘液腺癌9例，类癌3例。改良Dukes分期：A08例，A114例，A231例，B32例，C132例，C224例，D14例(同时肝转移14例)。
, 百拇医药
1.3 术式 采用支撑吻合管经肛门环扎式结肠-直肠(肛管)吻合术。腹腔内解剖直肠到肿瘤下缘2～5cm，上直角钳夹，用碘伏消毒肛侧直肠肛管钳夹下缘切断直肠。肿瘤上缘10～15cm处切断口侧直肠(结肠)及系膜,支掌物吻合管置入口侧结肠内8cm，用双7号丝线结扎，缝扎固定结肠在支撑吻合管上。扩肛，用2-0肠线距残缘0.5cm处全层荷包缝合。放骶前引流管，将支撑吻合管、口侧结肠经盆腔肛管拖出，结扎线与荷包线相对。结肠-直肠(肛管)相贴附，固定支撑吻保管，术后10日肛门支撑吻合管脱落，合并左半肝切除6例。上方中枢轴R3淋巴结清扫，肠管抽上切缘10～15cm，侧方盆腔淋巴结清扫，下切缘1～5cm。下切缘断端术中冰冻病理检查。盆腔软组织W或U形切除。
1.4 预后随访 手术死亡2例，吻合口漏3例。术后随访：124例(保肛组76例，Miles手术组48例)随访年，保肛组3年生存率71.8%，局部复发率4.5%；Miles手术组3年生存率64.5%，局部复发率8.7%。
, 百拇医药 2 讨论
低位直肠癌能否实施保肛手术取决于肠管肛侧断端有无癌残留，盆腔淋巴结软组织能否复发，术后排便功能与远期效果，能否完成低位结肠-直肠(肛管)吻合术。直肠癌浸润深度，沿肠壁向肛侧浸润距离，盆腔淋巴结转移状况是决定保肛手术能否达到根治的客观指标，须对病人全面检查，综合判断 。
直肠指诊可以判断肿瘤距齿线距离、壁在性、环周度、大小形态、可动性，有时可触及肠壁旁、盆腔肿大淋巴结，根据粘膜面粗糙程度判断向肛侧浸润距离。腔内超声正确诊断率为83%～84%，该法难以发现镜下微小浸润癌灶。直肠注水CT扫描，用于进展期直肠癌判断环周度，是否浸透肠壁和其它脏器(前列腺、精囊、阴道、肛提肌、盆壁肌肉、骶骨)，盆腔有无肿大淋巴结。盆腔MRI对软组织分辨率高，可观察到各个角度断层像，整体掌握病变扩展情况，判断淋巴结和血管关系，鉴别癌性浸润和纤维瘢痕。T1加权像可判断直肠周围脂肪浸润情况，T2加权像可判断周围脏器有无侵犯，对肠旁淋巴结诊断准确率可达70%左右[1]。术前取病理活检结合直肠指诊、腔内超声、盆腔CT、MRI掌握直肠癌生物学特性、浸润进展情况，以合理选择保肛手术适应症。我们认为保肛手术适应症选择：(1)高中分化腺癌，未浸透深肌层，≤1/2周，无肠旁淋巴结肿大，隆起BorrmannⅠ，Ⅱ型，距齿状线1cm以上；(2)高中分化腺癌，BorrmannⅢ，Ⅳ，≥1/2周，浸透深肌层，确保肿瘤距外科剥离面(EW)≥4～6mm，距齿状线3cm以上，无盆腔淋巴结肿大者；(3)低分化腺癌、粘液腺癌，未浸透深肌层，≤1/2周，无肠旁淋巴结肿大，距齿状线4～5cm以上者。
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低位直肠癌保肛手术的直肠癌切除范围，应根据每个病例原发病灶和淋巴结转移具体情况决定，乙状结肠动脉分支和乙状结肠旁淋巴结如有转移情况，相应肠管系膜必须切除。直肠部浸透深肌层，肠旁淋巴结肿大者应进行扩大侧方清扫，防止局部复发。杉原报道[2]，扩大盆腔清扫后侧方淋巴结阳性30例病人，随访5年，血行转移14例，局部复发2例，28例低位直肠癌侧方清殷以后防止了局部复发，未浸透深肌层直肠癌无局部软组织再发可能，浸透深肌层者EW≥4～6mm，可有效防止局部软组织再发。保肛手术与Miles手术相比，上方、侧方淋巴结清扫和盆腔软组织切除范围相同。保肛手术下切缘应根据直肠癌向肛侧浸润距离和肿瘤下缘肠旁淋巴结清扫和盆腔软组织切除范围相同。保肛手术下切缘应根据直肠癌向肛侧浸润距离和肿瘤下缘肠旁淋巴结转移状况决定。西满正[3]报道，向肛侧浸润几乎都在1cm以内：1.1～2cm为3%～5%，2～3cm为2%～3%，3cm以上为2%。下切缘长度(AW)根据具体情况决定：(1)高中分化腺癌，浸润肌层≤1/2周，溃疡型，下切缘2～3cm；(2)低分化腺癌、粘液癌，溃疡型、浸润型，下切缘4～5cm，浸到肠壁周围脂肪，肠旁淋巴结肿大，脉 管侵袭阳性，下切缘3～5cm，直肠癌未侵犯齿状线，无下方淋巴结转移，肛提肌、坐骨直肠窝脂肪组织、肛周皮肤，只存在淋巴管，不存在淋巴结，只要无癌细胞浸润就没必要切除。
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保肛手术无论采取何种术式都必须完成结肠-直肠(肛管)吻合术。吻合平面在盆腔者为低位Dixon术，应用双吻合器技术(DST)可以完成。距齿状线2cm以内吻合为超低位Dixon术。受术者经验，技术水平，小骨盆宽窄影响，有时难以完成耻骨直肠肌上缘至齿状线间吻合，用肛站支撑吻合管经肛门环扎式结肠-直肠(肛管)吻合术，可以完成耻骨直肠肌上缘到肌间沟任何平面的吻合。该方法简单安全，易于掌握，不游离肛侧肠管，保留部分盆神经支配，不残留吻合钉等异物，术后排便功能良好，此外还有扩张、止血、减压、引流、防止吻合口狭窄等作用，避免了预防性横结肠造口，可代替低位、超低位Dixon,Park,Bacon-Babcock,Welch等术式，吻合口漏发生率为1.9%。
低位直肠癌保肛手术率本组资料为58.5%，小平报道[4]为51%，日本国立癌中心报道[5]为44%，其中距齿状线0～28.1%，2～4cm为34.8%，4～6cm为76.6%。寺本报道[6]为45.4%。本组资料保肛率略高，与解决了超低位结肠-直肠(肛管)吻合术有关。保肛术后5年生存率，小平报道[4]，保肛组为69.8%，Miles手术组为52.8%，局部复发率分别是5.6%和10%。寺本报道[6]，低位直肠癌保肛术组和Miles手术组5年生存率分别为64.5%和60.2%，血行转移率分别是20.0%和29.9%，局部复发率分别是8.6%和13.4%。本组术后随访，3年生存率和局部复发率Miles组分别为64.5%和8.7%，保肛组分别为71.8%和4.5%。直肠癌保肛术后定期复查直肠指诊，可早期发现吻合口、盆腔复发，防止吻合口狭窄，结合血CEA，CT，B超，MRI可早期发现有无血行转移和局部复发。, 百拇医药
华西医科大学附属第一医院普外科(四川 成都 610041)韩方海 张肇达 周总光
青岛市第四人民医院外科 吴凌云
摘要：为探讨低位直肠癌保肛手术临床效果，对低位直肠癌用支撑吻合管经肛门环扎式结肠-直肠(肛管)吻合术155例进行回顾性分析。结果低位直肠癌保肛率58.5%，手术死亡2例，吻合口漏3例，对124例直肠癌(保肛组76例，Miles手术组48例)术后随访年，3年生存率和局部复发率保肛组分别为71.8%和4.5%，Miles手术组分别为64.5%和8.7%。结果表明，低位直肠癌中选择部分病例实施保肛手术是可行的，5年生存率和局部复发率与Miles手术组分别为64.5%和8。7%。结果表明，低位直肠癌中选择部分病例实施保肛手术是可行的，5年生存率和局部复发率与Miles手术无差异。
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关键词：肛肠病；直肠肿瘤；保肛手术；疗效
研究证实，低位直肠癌中部分病例实施保肛手术可以达到根治。1993～1996年，作者外科治疗低位直肠癌265例，155例实施保肛手术，124例病人随访3年，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 外科治疗265例低位直肠癌，其中保留肛管括约肌155例，保肛率58.5%。男87例，女68例；年龄24～81岁，平均年龄58.29岁±4.5岁。距齿状线1～2cm31例，2～4cm46例，4～6cm78例。
1.2 临床病理资料 肉眼分型：隆起型46例，溃疡型104例，浸润型5例。病理分类：乳头状腺癌6例，高分化腺癌38例，中分化腺癌88例，低分化腺癌11例，粘液腺癌9例，类癌3例。改良Dukes分期：A08例，A114例，A231例，B32例，C132例，C224例，D14例(同时肝转移14例)。
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1.3 术式 采用支撑吻合管经肛门环扎式结肠-直肠(肛管)吻合术。腹腔内解剖直肠到肿瘤下缘2～5cm，上直角钳夹，用碘伏消毒肛侧直肠肛管钳夹下缘切断直肠。肿瘤上缘10～15cm处切断口侧直肠(结肠)及系膜,支掌物吻合管置入口侧结肠内8cm，用双7号丝线结扎，缝扎固定结肠在支撑吻合管上。扩肛，用2-0肠线距残缘0.5cm处全层荷包缝合。放骶前引流管，将支撑吻合管、口侧结肠经盆腔肛管拖出，结扎线与荷包线相对。结肠-直肠(肛管)相贴附，固定支撑吻保管，术后10日肛门支撑吻合管脱落，合并左半肝切除6例。上方中枢轴R3淋巴结清扫，肠管抽上切缘10～15cm，侧方盆腔淋巴结清扫，下切缘1～5cm。下切缘断端术中冰冻病理检查。盆腔软组织W或U形切除。
1.4 预后随访 手术死亡2例，吻合口漏3例。术后随访：124例(保肛组76例，Miles手术组48例)随访年，保肛组3年生存率71.8%，局部复发率4.5%；Miles手术组3年生存率64.5%，局部复发率8.7%。
, 百拇医药 2 讨论
低位直肠癌能否实施保肛手术取决于肠管肛侧断端有无癌残留，盆腔淋巴结软组织能否复发，术后排便功能与远期效果，能否完成低位结肠-直肠(肛管)吻合术。直肠癌浸润深度，沿肠壁向肛侧浸润距离，盆腔淋巴结转移状况是决定保肛手术能否达到根治的客观指标，须对病人全面检查，综合判断 。
直肠指诊可以判断肿瘤距齿线距离、壁在性、环周度、大小形态、可动性，有时可触及肠壁旁、盆腔肿大淋巴结，根据粘膜面粗糙程度判断向肛侧浸润距离。腔内超声正确诊断率为83%～84%，该法难以发现镜下微小浸润癌灶。直肠注水CT扫描，用于进展期直肠癌判断环周度，是否浸透肠壁和其它脏器(前列腺、精囊、阴道、肛提肌、盆壁肌肉、骶骨)，盆腔有无肿大淋巴结。盆腔MRI对软组织分辨率高，可观察到各个角度断层像，整体掌握病变扩展情况，判断淋巴结和血管关系，鉴别癌性浸润和纤维瘢痕。T1加权像可判断直肠周围脂肪浸润情况，T2加权像可判断周围脏器有无侵犯，对肠旁淋巴结诊断准确率可达70%左右[1]。术前取病理活检结合直肠指诊、腔内超声、盆腔CT、MRI掌握直肠癌生物学特性、浸润进展情况，以合理选择保肛手术适应症。我们认为保肛手术适应症选择：(1)高中分化腺癌，未浸透深肌层，≤1/2周，无肠旁淋巴结肿大，隆起BorrmannⅠ，Ⅱ型，距齿状线1cm以上；(2)高中分化腺癌，BorrmannⅢ，Ⅳ，≥1/2周，浸透深肌层，确保肿瘤距外科剥离面(EW)≥4～6mm，距齿状线3cm以上，无盆腔淋巴结肿大者；(3)低分化腺癌、粘液腺癌，未浸透深肌层，≤1/2周，无肠旁淋巴结肿大，距齿状线4～5cm以上者。
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低位直肠癌保肛手术的直肠癌切除范围，应根据每个病例原发病灶和淋巴结转移具体情况决定，乙状结肠动脉分支和乙状结肠旁淋巴结如有转移情况，相应肠管系膜必须切除。直肠部浸透深肌层，肠旁淋巴结肿大者应进行扩大侧方清扫，防止局部复发。杉原报道[2]，扩大盆腔清扫后侧方淋巴结阳性30例病人，随访5年，血行转移14例，局部复发2例，28例低位直肠癌侧方清殷以后防止了局部复发，未浸透深肌层直肠癌无局部软组织再发可能，浸透深肌层者EW≥4～6mm，可有效防止局部软组织再发。保肛手术与Miles手术相比，上方、侧方淋巴结清扫和盆腔软组织切除范围相同。保肛手术下切缘应根据直肠癌向肛侧浸润距离和肿瘤下缘肠旁淋巴结清扫和盆腔软组织切除范围相同。保肛手术下切缘应根据直肠癌向肛侧浸润距离和肿瘤下缘肠旁淋巴结转移状况决定。西满正[3]报道，向肛侧浸润几乎都在1cm以内：1.1～2cm为3%～5%，2～3cm为2%～3%，3cm以上为2%。下切缘长度(AW)根据具体情况决定：(1)高中分化腺癌，浸润肌层≤1/2周，溃疡型，下切缘2～3cm；(2)低分化腺癌、粘液癌，溃疡型、浸润型，下切缘4～5cm，浸到肠壁周围脂肪，肠旁淋巴结肿大，脉 管侵袭阳性，下切缘3～5cm，直肠癌未侵犯齿状线，无下方淋巴结转移，肛提肌、坐骨直肠窝脂肪组织、肛周皮肤，只存在淋巴管，不存在淋巴结，只要无癌细胞浸润就没必要切除。
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保肛手术无论采取何种术式都必须完成结肠-直肠(肛管)吻合术。吻合平面在盆腔者为低位Dixon术，应用双吻合器技术(DST)可以完成。距齿状线2cm以内吻合为超低位Dixon术。受术者经验，技术水平，小骨盆宽窄影响，有时难以完成耻骨直肠肌上缘至齿状线间吻合，用肛站支撑吻合管经肛门环扎式结肠-直肠(肛管)吻合术，可以完成耻骨直肠肌上缘到肌间沟任何平面的吻合。该方法简单安全，易于掌握，不游离肛侧肠管，保留部分盆神经支配，不残留吻合钉等异物，术后排便功能良好，此外还有扩张、止血、减压、引流、防止吻合口狭窄等作用，避免了预防性横结肠造口，可代替低位、超低位Dixon,Park,Bacon-Babcock,Welch等术式，吻合口漏发生率为1.9%。
低位直肠癌保肛手术率本组资料为58.5%，小平报道[4]为51%，日本国立癌中心报道[5]为44%，其中距齿状线0～28.1%，2～4cm为34.8%，4～6cm为76.6%。寺本报道[6]为45.4%。本组资料保肛率略高，与解决了超低位结肠-直肠(肛管)吻合术有关。保肛术后5年生存率，小平报道[4]，保肛组为69.8%，Miles手术组为52.8%，局部复发率分别是5.6%和10%。寺本报道[6]，低位直肠癌保肛术组和Miles手术组5年生存率分别为64.5%和60.2%，血行转移率分别是20.0%和29.9%，局部复发率分别是8.6%和13.4%。本组术后随访，3年生存率和局部复发率Miles组分别为64.5%和8.7%，保肛组分别为71.8%和4.5%。直肠癌保肛术后定期复查直肠指诊，可早期发现吻合口、盆腔复发，防止吻合口狭窄，结合血CEA，CT，B超，MRI可早期发现有无血行转移和局部复发。, 百拇医药