改良Parks术治疗中下段直肠癌
改良Parks术治疗中下段直肠癌
滁州市第一人民医院普外科(安徽 滁州 239001) 王仔平
摘要：回顾性分析采用改良Parks术治疗中下段直肠癌36例，Dukes A期18例，B期11例，C期7例。术后吻合口狭窄2例，肛门功能全部优良，5年生存率72%。结果显示，改良Parks术是治疗中下段直肠癌的一种安全、有效的方法。
关键词：肛肠病；直肠肿瘤；Parks手术；疗效
为探讨改良Parks术治疗中下段直肠癌的疗效，对36例行改良Parks手术患者资料进行回顾性发析，并结合文献就有关问题进行讨论，现报告如下。
1 临床资料
, 百拇医药
中下段直肠癌36例，男20例，女16例；年龄48～76岁，平均62岁。肿瘤下缘距齿状线3～7cm。腺癌30例，粘液腺癌3例，未分化癌3例。Dukes A期18例，B期11例，C期7例。均行改良Parks术。术后病理示切端无癌细胞。肛门功能全部优良。术后吻合口狭窄2例，切口感染3例。术后5年生存率72%。
2 手术方法
腹部手术操作同Miles术。会阴组操作：会阴部消毒，扩肛，用碘伏冲洗揩拭直肠及肛管。用带冷光源的肛门拉钩显露齿状线。于齿状线上粘膜下注射肾上腺素盐水10～20ml，用电刀在齿状线上0.5～1.0cm处作环形波浪形切口，切开直肠下段粘膜，沿粘膜下层游离直肠粘膜到肛提肌上缘。在肛提肌平面上，由后向前环形切开直肠壁。由肛门缓慢而轻柔地拖出已游离的直肠、乙状直肠，直至血运良好的肠段。于拟吻合处切断结肠，移去标本，将结肠残端与齿状线上直肠粘膜及内括约肌用丝线一层间断吻合，针距约0.5cm，勿缝过密。将拖出的结肠浆肌层与肛提肌和肛门内括约肌断端间断缝合。将一粗肛管包裹油纱条后填塞于吻合处。骶前置负压引流管。不做近端结肠造口。
, 百拇医药
3 讨论
中下段直肠癌患者向下方转移约占3%～6.5%，且均为DukesC期病例[1]，而腹膜返折平面上的癌很少向侧方和下方扩散。从临床观察中也发现，直肠中下段癌经腹会阴根治组与保留肛门组病人，5年生存率无明显差异[2]。贾尔民等[3]研究了100例直肠癌切除标本，0.5cm以内无浸润的58例，有逆向浸润的42例，浸润距离0.4～4.4cm，而且肿瘤浸润距离与组织学类型和Dukes分期有一定关系。吴祝东等[4]也研究了100例直肠癌切除标本，在病灶下缘由近及远作连续切片，除个别外，下缘无癌区均值为(1.60±0.15)cm，与国外研究结果相仿。另外，由于直肠位于呈弧形的骶凹上，当直肠充分游离后往往有3～5cm的延长[5]。因此是否可以保留肛门，应待直肠充分游离后决定。综上所述，作者认为术中将直肠充分游离后，一般分化型癌须使肿瘤下缘距切线达3cm，分化差的癌肿则须达5cm以上，个别较早期的尚未浸透直肠肌层分化型癌最低限度不能少于2cm，而肛提肌上残端直肠小于2cm者应行改良Parks术。但是，术中对肿瘤远侧长度通常是在牵拉直肠的情况下测得的。这种长度往往与实际长度相差2cm左右，而且牵拉强度越大，与实际长度相差越远。如此常导致肿瘤远端肠段切除不足，有的甚至发生切缘有癌细胞残留[6]。正确的方法应是在无牵拉的情况下测得肿瘤远侧肠段长度。
, http://www.100md.com
改良Parks术优点：(1)骨盆狭小和体形肥胖的男性患者以及当残端直肠小于2cm时，即使使用吻合器也难以吻合，而Parks术可以完成，从某种意义上来说，可弥补吻合器的不足；(2)手术一次完成，不做暂时性的横结肠造口，减轻了病人的痛苦及经济负担，为术后综合治疗提供了方便；(3)改良Parks术吻合口有以下特点：①吻合口位于肛管内，而肛管在非排便状态下是空虚的，无内容物；②吻合口近端部分结肠位于直肠远端肌鞘内，形似套叠，使吻合口外周无间隙；③吻合口远端未游离，血供丰富。因此改良Parks术吻合口愈合率高，不需做近端结肠暂时性造口。本组36例无吻合口漏，再次证明此点。
改良Parks术的主要并发症是吻合口漏、盆腔感染、吻合口狭窄、肛门功能不良等。为预防这些并发症，需注意以下几点：(1)完善的肠道准备。未经肠道准备的肛肠手术感染率为26%～60%，肠漏发生率为14%～26%[7]。充分的肠道准备，减少肠道细菌数量，是降低术后感染率，保证吻合口良好愈合，减少术后死亡率及术后并发症的关键之一。(2)保证近端结肠有足够的长度，使吻合口无张力。判断标准为：近端结肠拟吻合处须向下超过耻骨联合处5cm以上。因此常需游离降结肠和结肠脾曲。(3)必须保证近端结肠有良好血供。在吻合口无张力前提下，可在左结肠动脉下方切断肠系膜下动脉。(4)吻合完毕后应把近端结肠适当地固定于盆腔，以防结肠回缩。邱辉忠[8]对Parks术后的患者进行随访时发现，几乎所有的患者其吻合口都向上回缩1～2cm。提示术中吻俣时拖下的结肠，在术后有自然回缩的倾向，加上术后肠胀气等，如不予以适当固定，回缩后会增加吻合口的张力，严重时可导致吻合口开裂。(5)为保证术后有良好的肛门功能，需保留齿状线上约0.5～1.0cm的直肠粘膜，使其有完整的排便反射。(6)吻合口不应做在同一平面上。术后一周开始扩肛，有狭窄倾向者扩肛3个月，以防吻合口狭窄。本组2例吻合口狭窄经扩肛后治愈。(7)术后禁食、控制排大便5天。5天后无渣流质饮食，1周后半流质饮食。术前注意纠正低蛋白知症，术后予TPN及适当应用抗生素。, 百拇医药
滁州市第一人民医院普外科(安徽 滁州 239001) 王仔平
摘要：回顾性分析采用改良Parks术治疗中下段直肠癌36例，Dukes A期18例，B期11例，C期7例。术后吻合口狭窄2例，肛门功能全部优良，5年生存率72%。结果显示，改良Parks术是治疗中下段直肠癌的一种安全、有效的方法。
关键词：肛肠病；直肠肿瘤；Parks手术；疗效
为探讨改良Parks术治疗中下段直肠癌的疗效，对36例行改良Parks手术患者资料进行回顾性发析，并结合文献就有关问题进行讨论，现报告如下。
1 临床资料
, 百拇医药
中下段直肠癌36例，男20例，女16例；年龄48～76岁，平均62岁。肿瘤下缘距齿状线3～7cm。腺癌30例，粘液腺癌3例，未分化癌3例。Dukes A期18例，B期11例，C期7例。均行改良Parks术。术后病理示切端无癌细胞。肛门功能全部优良。术后吻合口狭窄2例，切口感染3例。术后5年生存率72%。
2 手术方法
腹部手术操作同Miles术。会阴组操作：会阴部消毒，扩肛，用碘伏冲洗揩拭直肠及肛管。用带冷光源的肛门拉钩显露齿状线。于齿状线上粘膜下注射肾上腺素盐水10～20ml，用电刀在齿状线上0.5～1.0cm处作环形波浪形切口，切开直肠下段粘膜，沿粘膜下层游离直肠粘膜到肛提肌上缘。在肛提肌平面上，由后向前环形切开直肠壁。由肛门缓慢而轻柔地拖出已游离的直肠、乙状直肠，直至血运良好的肠段。于拟吻合处切断结肠，移去标本，将结肠残端与齿状线上直肠粘膜及内括约肌用丝线一层间断吻合，针距约0.5cm，勿缝过密。将拖出的结肠浆肌层与肛提肌和肛门内括约肌断端间断缝合。将一粗肛管包裹油纱条后填塞于吻合处。骶前置负压引流管。不做近端结肠造口。
, 百拇医药
3 讨论
中下段直肠癌患者向下方转移约占3%～6.5%，且均为DukesC期病例[1]，而腹膜返折平面上的癌很少向侧方和下方扩散。从临床观察中也发现，直肠中下段癌经腹会阴根治组与保留肛门组病人，5年生存率无明显差异[2]。贾尔民等[3]研究了100例直肠癌切除标本，0.5cm以内无浸润的58例，有逆向浸润的42例，浸润距离0.4～4.4cm，而且肿瘤浸润距离与组织学类型和Dukes分期有一定关系。吴祝东等[4]也研究了100例直肠癌切除标本，在病灶下缘由近及远作连续切片，除个别外，下缘无癌区均值为(1.60±0.15)cm，与国外研究结果相仿。另外，由于直肠位于呈弧形的骶凹上，当直肠充分游离后往往有3～5cm的延长[5]。因此是否可以保留肛门，应待直肠充分游离后决定。综上所述，作者认为术中将直肠充分游离后，一般分化型癌须使肿瘤下缘距切线达3cm，分化差的癌肿则须达5cm以上，个别较早期的尚未浸透直肠肌层分化型癌最低限度不能少于2cm，而肛提肌上残端直肠小于2cm者应行改良Parks术。但是，术中对肿瘤远侧长度通常是在牵拉直肠的情况下测得的。这种长度往往与实际长度相差2cm左右，而且牵拉强度越大，与实际长度相差越远。如此常导致肿瘤远端肠段切除不足，有的甚至发生切缘有癌细胞残留[6]。正确的方法应是在无牵拉的情况下测得肿瘤远侧肠段长度。
, http://www.100md.com
改良Parks术优点：(1)骨盆狭小和体形肥胖的男性患者以及当残端直肠小于2cm时，即使使用吻合器也难以吻合，而Parks术可以完成，从某种意义上来说，可弥补吻合器的不足；(2)手术一次完成，不做暂时性的横结肠造口，减轻了病人的痛苦及经济负担，为术后综合治疗提供了方便；(3)改良Parks术吻合口有以下特点：①吻合口位于肛管内，而肛管在非排便状态下是空虚的，无内容物；②吻合口近端部分结肠位于直肠远端肌鞘内，形似套叠，使吻合口外周无间隙；③吻合口远端未游离，血供丰富。因此改良Parks术吻合口愈合率高，不需做近端结肠暂时性造口。本组36例无吻合口漏，再次证明此点。
改良Parks术的主要并发症是吻合口漏、盆腔感染、吻合口狭窄、肛门功能不良等。为预防这些并发症，需注意以下几点：(1)完善的肠道准备。未经肠道准备的肛肠手术感染率为26%～60%，肠漏发生率为14%～26%[7]。充分的肠道准备，减少肠道细菌数量，是降低术后感染率，保证吻合口良好愈合，减少术后死亡率及术后并发症的关键之一。(2)保证近端结肠有足够的长度，使吻合口无张力。判断标准为：近端结肠拟吻合处须向下超过耻骨联合处5cm以上。因此常需游离降结肠和结肠脾曲。(3)必须保证近端结肠有良好血供。在吻合口无张力前提下，可在左结肠动脉下方切断肠系膜下动脉。(4)吻合完毕后应把近端结肠适当地固定于盆腔，以防结肠回缩。邱辉忠[8]对Parks术后的患者进行随访时发现，几乎所有的患者其吻合口都向上回缩1～2cm。提示术中吻俣时拖下的结肠，在术后有自然回缩的倾向，加上术后肠胀气等，如不予以适当固定，回缩后会增加吻合口的张力，严重时可导致吻合口开裂。(5)为保证术后有良好的肛门功能，需保留齿状线上约0.5～1.0cm的直肠粘膜，使其有完整的排便反射。(6)吻合口不应做在同一平面上。术后一周开始扩肛，有狭窄倾向者扩肛3个月，以防吻合口狭窄。本组2例吻合口狭窄经扩肛后治愈。(7)术后禁食、控制排大便5天。5天后无渣流质饮食，1周后半流质饮食。术前注意纠正低蛋白知症，术后予TPN及适当应用抗生素。, 百拇医药