直肠癌术中骶前出血的预防和处理
直肠癌术中骶前出血的预防和处理
成都军区总医院全军普外中心胃肠病区(四川 成都 610083) 张国虎 周庆贤
摘要：为探讨直肠癌术中骶前出血的原因、预防和处理方法，回顾分析5例骶前出血的临床观察和经验教训，并结合文献分析骶前出血的原因。认为，骶前出血的关键在于预防，查体全面，手术操作合理、轻柔，有预防出血的措施，可减少出血的发生。
关键词：肛肠病；直肠肿瘤；骶前出血；预防
骶前大出血是直肠癌术中严重并发症，近5年来我院直肠癌术中发生骶前出血5例，现报告如下。
1 临床资料
, http://www.100md.com
1.1 一般资料 本组5例，男3例，女2例；年龄47～64岁。DukesC期4例，D期1例。
1.2 手术及止血方式 Miles术4例，Dixon术1例，出血量2000～12000ml。5例均经钳夹、缝扎、电凝止血，凝胶海绵、止血纱布压迫止血，1例有效；止血纱布加图钉压迫1例；光边纱布填塞压迫止血2例，术后5天取出，1例从会阴切口取出，1例从腹部切口取出。
2 结果
4例痊愈，1例死亡。切口感染2例。
3 讨论
骶前出血的原因：(1)解剖因素[1～4]：骶前出血指骶前区静脉破裂出血。骶前区静脉由骶前静脉丛和骶椎体静脉丛组成。骶前静脉丛由骶中静脉、骶外侧静脉的属支在骶椎表面形成丰富的水平状吻合，并与直肠静脉的属支、臀部静脉交通支联接而成。骶中静脉的主干及水平状吻合支的后壁接受锥体静脉的汇入，从而使骶前静脉与椎内静脉形成吻合。加之椎静脉系统无静脉瓣，血液流通呈双向性，所以一旦损伤，出血来自整个椎静脉系统。此外，骶前静脉经骶中静脉联接左髂总静脉，并经两侧骶外静脉联接髂内静脉的两条途径与下腔静脉联接，因此骶前静脉丛损伤后，下腔静脉系统的反向血流也参与出血。该静脉丛附着于骶骨的骨盆面上，缺少肌肉保护，管壁薄弱，一旦损伤常常合并严重出血。(2)病理因素[5～6]：癌性浸润致盆壁受累或肿块较大，肿瘤周围有较多侧支循环，如强行剥离如致出血。直肠肿瘤位于骶前区时，由于骶前方缺少结缔组织，肿瘤生长后骶前静脉丛怒张，筋膜下毛细血管充血、扩张，管壁及间质呈炎性浸润与水肿加重局部出血。直肠肿瘤组织与骶前筋膜间因较重的炎性反应而形成牢固的粘连或束带，游离直肠后壁可造成骶前筋膜撕裂，引起骶前出血。放疗后反应性粘连，早期手术骶前仍有大量渗血。(3)手术操作因素：主要是术者对盆腔局部解剖不清、动作粗暴、操作不当，分离直肠后壁时误入骶前筋膜下，肿瘤较大或肿瘤浸润盆壁时强行分离，撕脱骶前静脉引起骶前出血。会阴部游离过深或盲目沿尾耻骨向上分离，致骶前筋膜从骨面掀起，造成骶前出血。本组1例瘤体大，浸润盆壁并固定，强行将其切除致大出血，虽采取各种措施止血，但终因出血过多，休克死亡。
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骶前出血的预防：(1)熟悉盆腔解剖及骶前静脉配布及特点是预防骶前出血的关键：(2)保护骶前筋膜，游离直肠后壁时，务必在直肠固有筋膜与骶前筋膜之间的直肠后间隙进行，避免损伤骶前筋膜，并处理起源于直肠后壁的骶中静脉属支，保留自主神经丛，会阴部切开肛提肌上筋膜时，应以腹部手术者的手指引导，避免将骶前筋膜从其远端骶椎附着处撕脱，避免钳夹和吸引器等操作造成骶前筋膜损伤；(3)操作应轻柔，尽可能在直视下进行，遇到粘连束带时，一定钳夹、切断、结扎，对肿瘤较大或浸润盆壁者，先游离四周，用电刀切下，对固定者可姑息性切除，不宜强行切除或撕拉，残留肿瘤组织可行微波固化、无不酒精注射等处理。
骶前出血的处理：发生骶前静脉出血，立即用纱布压迫止血，建立可靠的静脉通道，补充血容量，准备血源，维持有效的循环血量，充分显露手术野，尽快去除直肠标本，吸尽积血，移去纱布，仔细观察出血部位，选择适当的止血方法。
本组病例均先后采用钳夹、缝扎、电凝止血，凝胶海绵、止血纱布压迫止血，1例有效，1例死亡，效果较差。光边纱布填塞压迫止血2例，术后5天取出，无再次出血，此法准确可靠，效果好。止血纱布加图钉压迫1例，效果较好。目前，国内外已有不锈钢止血钉和钛钉钉夹[7]，效果更好，应备用。姜永峰[8]、詹永利等[9]报道采用肌肉片压迫电灼止血法，简单有效，成功率高且无并发症。取一块1.5cm×2.0cm肌肉片，以长止血钳平持压迫出血点，用高频电充通过止血钳直达肌肉片，持续电灼直到肌肉片及其下的骶前组织“冒烟”，约需1min，可反复电灼，直至无出血为止。另外，还可采用封闭骨孔，快速医用胶粘等。
直肠癌术中骶前出血关键在于预防，术前应详细了解病情，行直肠指诊，充分估计术中可能遇到的问题，制定相应的处理措施，正确、合理、细致、轻柔的手术操作，发生骶前出血后要沉着冷静，切不可慌乱盲目止血，根据不同情况采取相应措施积极处理。, http://www.100md.com
成都军区总医院全军普外中心胃肠病区(四川 成都 610083) 张国虎 周庆贤
摘要：为探讨直肠癌术中骶前出血的原因、预防和处理方法，回顾分析5例骶前出血的临床观察和经验教训，并结合文献分析骶前出血的原因。认为，骶前出血的关键在于预防，查体全面，手术操作合理、轻柔，有预防出血的措施，可减少出血的发生。
关键词：肛肠病；直肠肿瘤；骶前出血；预防
骶前大出血是直肠癌术中严重并发症，近5年来我院直肠癌术中发生骶前出血5例，现报告如下。
1 临床资料
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1.1 一般资料 本组5例，男3例，女2例；年龄47～64岁。DukesC期4例，D期1例。
1.2 手术及止血方式 Miles术4例，Dixon术1例，出血量2000～12000ml。5例均经钳夹、缝扎、电凝止血，凝胶海绵、止血纱布压迫止血，1例有效；止血纱布加图钉压迫1例；光边纱布填塞压迫止血2例，术后5天取出，1例从会阴切口取出，1例从腹部切口取出。
2 结果
4例痊愈，1例死亡。切口感染2例。
3 讨论
骶前出血的原因：(1)解剖因素[1～4]：骶前出血指骶前区静脉破裂出血。骶前区静脉由骶前静脉丛和骶椎体静脉丛组成。骶前静脉丛由骶中静脉、骶外侧静脉的属支在骶椎表面形成丰富的水平状吻合，并与直肠静脉的属支、臀部静脉交通支联接而成。骶中静脉的主干及水平状吻合支的后壁接受锥体静脉的汇入，从而使骶前静脉与椎内静脉形成吻合。加之椎静脉系统无静脉瓣，血液流通呈双向性，所以一旦损伤，出血来自整个椎静脉系统。此外，骶前静脉经骶中静脉联接左髂总静脉，并经两侧骶外静脉联接髂内静脉的两条途径与下腔静脉联接，因此骶前静脉丛损伤后，下腔静脉系统的反向血流也参与出血。该静脉丛附着于骶骨的骨盆面上，缺少肌肉保护，管壁薄弱，一旦损伤常常合并严重出血。(2)病理因素[5～6]：癌性浸润致盆壁受累或肿块较大，肿瘤周围有较多侧支循环，如强行剥离如致出血。直肠肿瘤位于骶前区时，由于骶前方缺少结缔组织，肿瘤生长后骶前静脉丛怒张，筋膜下毛细血管充血、扩张，管壁及间质呈炎性浸润与水肿加重局部出血。直肠肿瘤组织与骶前筋膜间因较重的炎性反应而形成牢固的粘连或束带，游离直肠后壁可造成骶前筋膜撕裂，引起骶前出血。放疗后反应性粘连，早期手术骶前仍有大量渗血。(3)手术操作因素：主要是术者对盆腔局部解剖不清、动作粗暴、操作不当，分离直肠后壁时误入骶前筋膜下，肿瘤较大或肿瘤浸润盆壁时强行分离，撕脱骶前静脉引起骶前出血。会阴部游离过深或盲目沿尾耻骨向上分离，致骶前筋膜从骨面掀起，造成骶前出血。本组1例瘤体大，浸润盆壁并固定，强行将其切除致大出血，虽采取各种措施止血，但终因出血过多，休克死亡。
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骶前出血的预防：(1)熟悉盆腔解剖及骶前静脉配布及特点是预防骶前出血的关键：(2)保护骶前筋膜，游离直肠后壁时，务必在直肠固有筋膜与骶前筋膜之间的直肠后间隙进行，避免损伤骶前筋膜，并处理起源于直肠后壁的骶中静脉属支，保留自主神经丛，会阴部切开肛提肌上筋膜时，应以腹部手术者的手指引导，避免将骶前筋膜从其远端骶椎附着处撕脱，避免钳夹和吸引器等操作造成骶前筋膜损伤；(3)操作应轻柔，尽可能在直视下进行，遇到粘连束带时，一定钳夹、切断、结扎，对肿瘤较大或浸润盆壁者，先游离四周，用电刀切下，对固定者可姑息性切除，不宜强行切除或撕拉，残留肿瘤组织可行微波固化、无不酒精注射等处理。
骶前出血的处理：发生骶前静脉出血，立即用纱布压迫止血，建立可靠的静脉通道，补充血容量，准备血源，维持有效的循环血量，充分显露手术野，尽快去除直肠标本，吸尽积血，移去纱布，仔细观察出血部位，选择适当的止血方法。
本组病例均先后采用钳夹、缝扎、电凝止血，凝胶海绵、止血纱布压迫止血，1例有效，1例死亡，效果较差。光边纱布填塞压迫止血2例，术后5天取出，无再次出血，此法准确可靠，效果好。止血纱布加图钉压迫1例，效果较好。目前，国内外已有不锈钢止血钉和钛钉钉夹[7]，效果更好，应备用。姜永峰[8]、詹永利等[9]报道采用肌肉片压迫电灼止血法，简单有效，成功率高且无并发症。取一块1.5cm×2.0cm肌肉片，以长止血钳平持压迫出血点，用高频电充通过止血钳直达肌肉片，持续电灼直到肌肉片及其下的骶前组织“冒烟”，约需1min，可反复电灼，直至无出血为止。另外，还可采用封闭骨孔，快速医用胶粘等。
直肠癌术中骶前出血关键在于预防，术前应详细了解病情，行直肠指诊，充分估计术中可能遇到的问题，制定相应的处理措施，正确、合理、细致、轻柔的手术操作，发生骶前出血后要沉着冷静，切不可慌乱盲目止血，根据不同情况采取相应措施积极处理。, http://www.100md.com