肛周尖锐湿疣的治疗近况
肛周尖锐湿疣的治疗近况
天津市滨江医院(天津 300022) 张世琴
关键词：肛肠病；肛周尖锐湿疣；治疗
尖锐湿疣(CA)是由人类乳头瘤病毒(HPV)引发的，有60型甚至更多。发病部位比较广泛，除生殖器部位多发以外，肛门及肛管内发病近年来也逐渐增多。引发肛门部CA的HPV病毒多为1，3，11型。环绕肛门一周或一侧的巨大菜花样瘤形疣(Buschke-loewen-tumor)是一种特殊类型的CA，是HPV6型感染的结果。近年对CA的淋巴细胞免疫功能的研究较多[1]，证实CA患者存在细胞免疫缺陷。老年人肛周巨大的CA的内在因素，肥胖、肛周相对潮湿促使老年人CA向巨大型发展。肛周CA的治疗方法很多，特别是近年来较多地采用综合疗法和中西医结合疗法，现分别介绍如下。
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1 单纯外科破坏法(外科手术疗法)
CO2激光[3，4]、微波热凝固疗法[5]、高频电刀切除术[6]都属于外科破坏法。这3种治疗方法是属于热疗法，通过热破坏CA，达到消除的目的。液氮冷冻治疗CA属于冷疗法，常在一些病灶较少、较小的CA患者中使用[7，4]。单纯外科破坏法治疗CA的缺点是，由于反复切除，切口处瘢痕挛缩，容易造成局部狭窄，特别是肛管内CA。最近有报告[8]CO2激光治疗CA产生的汽化物内含病毒DNA，外科医生在治疗后出现喉乳头瘤病，这些提示激光汽化物有传播HPV的危险性。但同时也提示在治疗感染性疾病或肿瘤时，应提倡尽量合适在功率CO2激光。而微波热凝固法、高频电刀切除法，就目前研究的资料看，均未发现产生可播散的病毒颗粒的汽化物。目前CO2激光是各地治疗肛周CA所采取的最常用和最广泛的一种外科治疗法。曹宁校等[9]用CO2激光治疗肛门内CA，在肛周选截石位12点、2点、4点半、7点半、10点位置，进行5点浸润麻醉，目的使肛门括约肌完全松弛，暴露整个肛管区，用25～30WCO2激光对所有的皮损逐个进行炭化。有人[10]用截根术治疗肛周CA92例，在CA患者第1腰椎水平下至尾骨尖平面，两侧至腋后线寻找截根点，特点为略低于皮肤表面，颜色较正常肤色浅的点，常规消毒后挑开表皮厚度的1/2～4/5，切口约0.3～0.5cm，切口处可见白色纤维样物，将其切断后5～10天疣体脱落。此方法为祖国医学治疗疾病的常用方法，为脊背挑治法，但其中治愈的机理不清楚，也归于外科破坏法中。
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2 单纯外用疗法(中药、西药、中西合剂药)
一般常用的外用药物有5-氟尿嘧啶[11](5-FU)、鬼臼毒素[12，4](0.5%的足叶草毒素)、二氧醋酸、三氯醋酸，而其中对鬼臼毒素外用疗法的观察研究最多。王家壁等在1996年联合用0.5%的尤脱欣(鬼臼毒素)外用治疗300例CA，治愈率达到90%。刘佃温等[13]用纯中药制剂(平疣灵)治疗肛门CA63例，痊愈率96.8%。平疣灵主要以清热解毒、祛湿辟秽、软坚散结为大法，选用鸦胆子、木贼、黄柏、青黛、白蒺藜、石榴皮等中药制成搽剂，每天3次外用。还有[14]用麦克苏溶液治疗CA，也取得了一定的疗效。用干扰互(IFN)治疗CA的研究最广，IFN具有抗病毒、抗增生和免疫调节的作用，减慢疣组织中角原细胞快速分裂的速度，增强宿主对HPV的防御反应。IFU可以单独外用或联合其它疗法[15-17]，也可以直接注入到疣体内。随机双盲对照临床试验用IFN-α、β、γ治疗CA，各组疗效均相似，治愈率均为1/3，相比较而言，接受IFU-β或γ组的患者，其复发率较低。有人[18]采用5-FU治疗CA，5-FU为抗代谢的药物，阻断DNA的合成和细胞分裂使疣体消失。用5-FU/肾上腺素注射凝胶在皮损内注射治疗CA，其疗效大于或等于55mm2面积时，痊愈率为77%，大于100mm2面积时，痊愈率为25%。阎军等[19]用用平阳霉素制成霜剂外用治疗CA，每日2次，连续3天，观察4天，最多2个疗程，治愈率96.15%。综合以上外用疗法，均有一定的局部刺激反应，如病灶处疼痛、红肿、痒等症状。
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3 综合疗法(各种不同类型的治疗手段联合治疗)
使用激光、冷冻、电灼、微波治疗仪等传统的外科破坏法，均是针对增生性皮损(或称瘤体)，而不是针对病毒。有文献报道[20]，单纯使用CO2激光治疗CA，国外治愈率为31%～94%，复发率为3%～95%，国内治愈率为78.6%～100%，复发率为1.5%～7.1%，结果差别较大，可能与临床上常采用综合疗法有关。
3.1 CO2激光配合干扰素(IFN)治疗CA 王建琴等[21]将239例CA患者分为5组用激光除疣体后，再在原疣体局部注射IFN；第4组用CO2激光去除疣体。以上各组均用100万的IFN注射，每周3次，共3周。结果：第1组统计结果不全，第2组治愈率55.5%，第3组62.1%，第4组67.9%，第5组85.7%。表明单用激光组与激光并用IFN组的1次治愈率无显著性差异，而各组的复发率分别为：第2组44.5%，第3组37.9%，第4组32.1%，第5组14.2%，表明单用激光与激光并用IFN组的复发率无显著性差异。对于复发性肛周CA，有人[22]用CO2激光联合白介素-Ⅱ(IL-2)治疗，用5～10万的IL-2溶于1ml或2ml的生理盐水，或2%的利多卡因在创面基底部作放射性注射，每周共3～4次。
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3.2 激光加自体疣移植治疗 朱秀芳等[23]设计CO2激光加自体疣移植的主动免疫疗法治疗CA。具体方法：在激光术前，选择新鲜疣体一个浸泡于0.25%的氯霉素生理盐水中备用，待激光治疗结束后，消毒左上臂三角肌皮肤，施局麻后切开皮肤1cm左右，将其浸泡后的疣体组织埋置于该处皮下组织中，1周后拆线。疣移植组1次性治愈率为83.6%。
3.3 激光配合中药外用治疗肛周CA CO2激光与复方鸦胆子联合应用治疗CA[24]，鸦胆子液主要在CO2激光治疗后外用，每日3～4次，其治疗效果为1次性临床治愈率87.5%。CO2激光配合中药洁尔阴治疗CA[25]，洁尔阴浓度为70%，早晚各坐浴1次，每次10～15min，然后用洁尔阴纱布湿敷于疣体处，7天为1疗程，结果：单用激光治疗1次治愈率为86.7%，平均治疗天数为12.8天，复发率为11.7%，余为2～3次治愈，继发感染5例。而激光加洁尔阴治疗CA，1次治愈率为95.7%，余为2次治愈，平均8.5天治愈，只继发感染1例。周玉祥等[26]用CO2激光治疗CA后加中药内外并用，内服中药为清利湿毒、生肌长皮之剂，外用生肌玉红膏覆盖创面，无菌纱布、胶布固定，直至痊愈。
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3.4 手术配合中药治疗 外科手术切除配合中药熏浴及保留灌肠治疗肛周CA50例[27]，局麻后由基底部切除CA，痔核上的CA作痔核切除，或外剥内扎处理，同时切除肛管皮肤和直肠粘膜上的其它病灶。中药治疗基本方有马齿苋、蒲公英、蚤休、白药蛇舌草、败酱草、板蓝根、苦参等，先熏洗后坐浴，每次20min，每日2次；对直肠内感染者，则坐浴后分2次保留灌肠，于术后第2天开始连用20天均获效。
3.5 微波点灼法加中药熏洗 苦矾汤煎剂熏洗坐浴[28]，薏苡仁粥内服配合微波点灼法治疗肛门CA。苦矾汤煎剂：苦参、明矾、士茯苓、白花蛇舌划、虎杖、荆芥、防风、地肤子、白鲜皮各30g。水煎先熏洗后坐浴，早晚各1次。薏苡仁粥：意苡50g，大米100g，加水适量煮粥食用，晨服，每日1次，配以微波点灼，疗程为7～12天，平均15天。
3.6 中西药物综合治疗CA 蒋敏等[29]用拟消疣汤内服，同时局部熏洗，外敷消炎生肌膏，配合聚骨胞局部注射治疗CA30例。常规消毒后，将聚肌胞加等量利多卡因，于病变基底部浸润注射，至疣基底部呈苔状凸起为度，然后用消炎生肌膏外敷，再用消疣汤内服，同时加入水煎煮15min后，去渣倒入盆中，先熏后洗患处，每日1～2次，每次20min，每日1剂，连用5剂为1疗程，1～3个疗程治愈25例，战友83%。, http://www.100md.com
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关键词：肛肠病；肛周尖锐湿疣；治疗
尖锐湿疣(CA)是由人类乳头瘤病毒(HPV)引发的，有60型甚至更多。发病部位比较广泛，除生殖器部位多发以外，肛门及肛管内发病近年来也逐渐增多。引发肛门部CA的HPV病毒多为1，3，11型。环绕肛门一周或一侧的巨大菜花样瘤形疣(Buschke-loewen-tumor)是一种特殊类型的CA，是HPV6型感染的结果。近年对CA的淋巴细胞免疫功能的研究较多[1]，证实CA患者存在细胞免疫缺陷。老年人肛周巨大的CA的内在因素，肥胖、肛周相对潮湿促使老年人CA向巨大型发展。肛周CA的治疗方法很多，特别是近年来较多地采用综合疗法和中西医结合疗法，现分别介绍如下。
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1 单纯外科破坏法(外科手术疗法)
CO2激光[3，4]、微波热凝固疗法[5]、高频电刀切除术[6]都属于外科破坏法。这3种治疗方法是属于热疗法，通过热破坏CA，达到消除的目的。液氮冷冻治疗CA属于冷疗法，常在一些病灶较少、较小的CA患者中使用[7，4]。单纯外科破坏法治疗CA的缺点是，由于反复切除，切口处瘢痕挛缩，容易造成局部狭窄，特别是肛管内CA。最近有报告[8]CO2激光治疗CA产生的汽化物内含病毒DNA，外科医生在治疗后出现喉乳头瘤病，这些提示激光汽化物有传播HPV的危险性。但同时也提示在治疗感染性疾病或肿瘤时，应提倡尽量合适在功率CO2激光。而微波热凝固法、高频电刀切除法，就目前研究的资料看，均未发现产生可播散的病毒颗粒的汽化物。目前CO2激光是各地治疗肛周CA所采取的最常用和最广泛的一种外科治疗法。曹宁校等[9]用CO2激光治疗肛门内CA，在肛周选截石位12点、2点、4点半、7点半、10点位置，进行5点浸润麻醉，目的使肛门括约肌完全松弛，暴露整个肛管区，用25～30WCO2激光对所有的皮损逐个进行炭化。有人[10]用截根术治疗肛周CA92例，在CA患者第1腰椎水平下至尾骨尖平面，两侧至腋后线寻找截根点，特点为略低于皮肤表面，颜色较正常肤色浅的点，常规消毒后挑开表皮厚度的1/2～4/5，切口约0.3～0.5cm，切口处可见白色纤维样物，将其切断后5～10天疣体脱落。此方法为祖国医学治疗疾病的常用方法，为脊背挑治法，但其中治愈的机理不清楚，也归于外科破坏法中。
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2 单纯外用疗法(中药、西药、中西合剂药)
一般常用的外用药物有5-氟尿嘧啶[11](5-FU)、鬼臼毒素[12，4](0.5%的足叶草毒素)、二氧醋酸、三氯醋酸，而其中对鬼臼毒素外用疗法的观察研究最多。王家壁等在1996年联合用0.5%的尤脱欣(鬼臼毒素)外用治疗300例CA，治愈率达到90%。刘佃温等[13]用纯中药制剂(平疣灵)治疗肛门CA63例，痊愈率96.8%。平疣灵主要以清热解毒、祛湿辟秽、软坚散结为大法，选用鸦胆子、木贼、黄柏、青黛、白蒺藜、石榴皮等中药制成搽剂，每天3次外用。还有[14]用麦克苏溶液治疗CA，也取得了一定的疗效。用干扰互(IFN)治疗CA的研究最广，IFN具有抗病毒、抗增生和免疫调节的作用，减慢疣组织中角原细胞快速分裂的速度，增强宿主对HPV的防御反应。IFU可以单独外用或联合其它疗法[15-17]，也可以直接注入到疣体内。随机双盲对照临床试验用IFN-α、β、γ治疗CA，各组疗效均相似，治愈率均为1/3，相比较而言，接受IFU-β或γ组的患者，其复发率较低。有人[18]采用5-FU治疗CA，5-FU为抗代谢的药物，阻断DNA的合成和细胞分裂使疣体消失。用5-FU/肾上腺素注射凝胶在皮损内注射治疗CA，其疗效大于或等于55mm2面积时，痊愈率为77%，大于100mm2面积时，痊愈率为25%。阎军等[19]用用平阳霉素制成霜剂外用治疗CA，每日2次，连续3天，观察4天，最多2个疗程，治愈率96.15%。综合以上外用疗法，均有一定的局部刺激反应，如病灶处疼痛、红肿、痒等症状。
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3 综合疗法(各种不同类型的治疗手段联合治疗)
使用激光、冷冻、电灼、微波治疗仪等传统的外科破坏法，均是针对增生性皮损(或称瘤体)，而不是针对病毒。有文献报道[20]，单纯使用CO2激光治疗CA，国外治愈率为31%～94%，复发率为3%～95%，国内治愈率为78.6%～100%，复发率为1.5%～7.1%，结果差别较大，可能与临床上常采用综合疗法有关。
3.1 CO2激光配合干扰素(IFN)治疗CA 王建琴等[21]将239例CA患者分为5组用激光除疣体后，再在原疣体局部注射IFN；第4组用CO2激光去除疣体。以上各组均用100万的IFN注射，每周3次，共3周。结果：第1组统计结果不全，第2组治愈率55.5%，第3组62.1%，第4组67.9%，第5组85.7%。表明单用激光组与激光并用IFN组的1次治愈率无显著性差异，而各组的复发率分别为：第2组44.5%，第3组37.9%，第4组32.1%，第5组14.2%，表明单用激光与激光并用IFN组的复发率无显著性差异。对于复发性肛周CA，有人[22]用CO2激光联合白介素-Ⅱ(IL-2)治疗，用5～10万的IL-2溶于1ml或2ml的生理盐水，或2%的利多卡因在创面基底部作放射性注射，每周共3～4次。
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3.2 激光加自体疣移植治疗 朱秀芳等[23]设计CO2激光加自体疣移植的主动免疫疗法治疗CA。具体方法：在激光术前，选择新鲜疣体一个浸泡于0.25%的氯霉素生理盐水中备用，待激光治疗结束后，消毒左上臂三角肌皮肤，施局麻后切开皮肤1cm左右，将其浸泡后的疣体组织埋置于该处皮下组织中，1周后拆线。疣移植组1次性治愈率为83.6%。
3.3 激光配合中药外用治疗肛周CA CO2激光与复方鸦胆子联合应用治疗CA[24]，鸦胆子液主要在CO2激光治疗后外用，每日3～4次，其治疗效果为1次性临床治愈率87.5%。CO2激光配合中药洁尔阴治疗CA[25]，洁尔阴浓度为70%，早晚各坐浴1次，每次10～15min，然后用洁尔阴纱布湿敷于疣体处，7天为1疗程，结果：单用激光治疗1次治愈率为86.7%，平均治疗天数为12.8天，复发率为11.7%，余为2～3次治愈，继发感染5例。而激光加洁尔阴治疗CA，1次治愈率为95.7%，余为2次治愈，平均8.5天治愈，只继发感染1例。周玉祥等[26]用CO2激光治疗CA后加中药内外并用，内服中药为清利湿毒、生肌长皮之剂，外用生肌玉红膏覆盖创面，无菌纱布、胶布固定，直至痊愈。
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3.4 手术配合中药治疗 外科手术切除配合中药熏浴及保留灌肠治疗肛周CA50例[27]，局麻后由基底部切除CA，痔核上的CA作痔核切除，或外剥内扎处理，同时切除肛管皮肤和直肠粘膜上的其它病灶。中药治疗基本方有马齿苋、蒲公英、蚤休、白药蛇舌草、败酱草、板蓝根、苦参等，先熏洗后坐浴，每次20min，每日2次；对直肠内感染者，则坐浴后分2次保留灌肠，于术后第2天开始连用20天均获效。
3.5 微波点灼法加中药熏洗 苦矾汤煎剂熏洗坐浴[28]，薏苡仁粥内服配合微波点灼法治疗肛门CA。苦矾汤煎剂：苦参、明矾、士茯苓、白花蛇舌划、虎杖、荆芥、防风、地肤子、白鲜皮各30g。水煎先熏洗后坐浴，早晚各1次。薏苡仁粥：意苡50g，大米100g，加水适量煮粥食用，晨服，每日1次，配以微波点灼，疗程为7～12天，平均15天。
3.6 中西药物综合治疗CA 蒋敏等[29]用拟消疣汤内服，同时局部熏洗，外敷消炎生肌膏，配合聚骨胞局部注射治疗CA30例。常规消毒后，将聚肌胞加等量利多卡因，于病变基底部浸润注射，至疣基底部呈苔状凸起为度，然后用消炎生肌膏外敷，再用消疣汤内服，同时加入水煎煮15min后，去渣倒入盆中，先熏后洗患处，每日1～2次，每次20min，每日1剂，连用5剂为1疗程，1～3个疗程治愈25例，战友83%。, http://www.100md.com