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论温胆汤之功效与主治
http://www.100md.com 2002年3月1日 清阳客栈
     温胆汤是临床运用非常频繁的方剂,被广泛用于胃肠道、呼吸、心血管系统等疾病,人的看临床应用多出自《三因极一病证方论》。就其功效和主治,规划教材《方剂学》云:"理气化痰,清胆和胃","是为胆胃不和,痰热内扰而设"。从前后文理分析,此"清胆"当属清胆热之意。但本人认为,温胆汤无论从药物组成,还是从临床应用看,当属热性,其?quot;清热"当须斟酌,用于治疗"痰热内扰",与其名"温胆"似有矛盾,以下就其方的功效和主治谈谈本法。

    一、从组成药物的性味、功效看本方的功效

    本方组成(录自《方剂学》五版教材):半夏、竹茹、枳实各二两(6克),陈皮三两(9克),茯苓一两半(5克),甘草一两,炙(3克),生姜5片,大枣一枚。其中以半夏为君药,性味辛、温,具温燥特性,用治寒痰、湿痰,"本品长于治疗寒饮呕吐,常与生姜同用","治痰热互结胸痞等症,当忌用或慎用"(《中药学》五版教材)。对于陈皮,《本经逢源》亦云:"橘皮性味辛苦温,若治呕吐而见痰热之象者,可配竹茹、黄连等品","内有实热者须慎用"(《中药学》五版教材)。由此可知半夏、陈皮辛温治寒特性是不言而喻的。再看方中生姜,性味辛温,具温中温肺之功,"若治热证呕吐,可配竹茹、黄连","对于阴虚内热及热盛之证忌用"(《中药学》五版教材)。上三味药均忌用、慎用于热证,其强烈之温性可见一斑。再看大枣,其性味亦甘温,常与生姜同用,且"本品助湿生热,……痰热咳嗽均忌服"(《中药学》五版教材)。方中甘草、茯苓,虽均为甘平之品,但如《用药心法》云:"茯苓淡能利窍,甘以助阳……味甘平补阳,益脾逐水,生津导气。"《用药法象》说:"甘草协和诸药,使之不争,故热药得之缓其热,寒药得之缓其寒,寒热相杂者,用之得其平。"可见甘平之苓甘之类或偏助阳,或不偏不倚。方中唯有竹茹、枳实为寒凉之品,但其性味也只是微寒而已。竹茹性味甘而微寒,有清化痰热作用,而治痰热时亦须与黄芩、瓜蒌或黄连配用,方能成其功。如黄连橘皮竹茹半夏汤。枳实性味苦辛微寒,在方中起行气消积作用。用治热证,如里热实证、湿热积滞证等,亦须与大黄、黄芩、黄连相配,如承气汤。由此可见方中用药共8味,寒温之比为2比4,从药味上看,温药为多。
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    再从药物用量比例看,寒药竹茹、枳实各为6克,温药半夏6克、陈皮9克、生姜5片、大枣1枚、甘平之茯苓5克、甘草3克。温药也占了绝对优势。由此想到寒温并用之麻杏石甘汤,为了使全方辛凉大于辛热,而能辛凉宣泄,清肺平喘,以治肺热咳喘证,石膏虽为大寒之品,亦常需三倍或五倍于辛温之麻黄,方为辛凉。故必须寒药量大于温药剂量,方能显示出方剂之寒性。可见,温胆汤中虽有寒性(只是微寒而已)之竹茹、枳实可清化痰热、下气消痰,但毕竟温药剂量大于彼,故全方已失寒凉之性,则难以达到清化痰热而治痰热内扰证之理想功效。

    二、临床应用必须加味,方能达清胆化痰热之目的

    笔者临床每用及温胆汤,总觉此方虽有寒药,但燥湿化痰、清胆宁神、散结和胃之功卓著,而无清热之功,若不经加清热类药物,而用于痰热之证,则常出现口干、津伤、心烦之症。如有人用本方加黄连、栀子、芦根等,清胃泄热,用于痰热中阻见纳食呆顿、恶心呕吐、脘腹痞满不适、肢困身倦、口粘而苦、苔黄腻;本方加黄连、栀子、龙齿、莲心、枣仁、百合等,清热养心宁心,泻火清胆安神,用于痰热内扰,心胆不宁,虚烦不眠;本方加瓜蒌、郁金、白矾、丹参,清化热痰,宽胸定悸,治痰热阻于心胸,闷胀痞塞,惊悸不宁;本方加黄连、大黄、生铁落、磁石、天竺黄、白矾、灯心草等,清心化痰,疗痰热蒙神,精神不宁,甚或癫狂或癫痫;本方加瓜蒌、黄芩、浙贝、白毛夏枯草、竹沥、胆南星等,清热化痰、止咳,用于治疗痰热郁肺,咳嗽痰黄。临床实践证明,在酌加寒性药物后,清化痰热的疗效才确实得到体现。
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    三、"清胆"之正确理解,应从《内经》之说

    《灵枢·本输》曰:"胆者,中精之府",《素问·灵兰秘典论》曰:"胆者,中正之官,决断出焉。"胆为奇恒之府,不同于它腑之泻而不藏,却以清净为顺,为一清净之府,"内藏清净之液,即胆汁"(《中医基础理论》五版教材),故胆汁精明清净方能协助肝主疏泄,促进消化饮食,运化水谷精微、水液,才不致聚液成湿成痰。也只有胆汁精明清净,胆气安和,方能主决断。若胆汁清静受扰,不能协肝助脾运化,则生湿生痰。如临床上胆腑疾病,如胆囊炎、胆石症者,以肥人为多。反之,胆气若受痰浊所扰,则胆汁失其清静精明,胆气不得安和,则不得决断而致精神活动受影响,出现惊悸、胆怯、虚烦不宁、失眠、多梦等症。而温胆汤的燥湿化痰即为胆?quot;排除干扰",使胆汁清静,胆腑安和,亦即清胆除烦之意。由此也可知,此清胆之"清",并非清热之"清"也。此也同众所周知的温胆汤之温,并非温阳之"温",而是"温和"之温意,即温胆汤是为了清静胆腑,安和胆气,使胆腑宁静温和而能行使其职权所设。, http://www.100md.com(厦大海外教育学院 周叔平)


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