《伤寒论》方临床运用浅谈
《伤寒论》是我国第一部临床学专著，素有众方之祖的称誉。其方配伍严谨，用法精当，疗效确切。不仅适用于外感热病，也适用于内伤杂病，同时对中医临床各科诊治都具有一定的启发指导意义。若能正确掌握伤寒论方的临床运用，则如仲景在自序中所言"若能寻余所集，则思过半也"。本文就伤寒论方的临床运用，谈谈自己的点滴体会，祈望同道斧正。
一、抓住主证是关键
《伤寒论》每一方剂的组成，都是以六经辨证施治思想为指导的，都建立在"方从法立，以法统?quot;的基础上。因此要想准确有效地运用其方，首先必须准确地判断疾病的病因病机。因主证反映了疾病现阶段的主要矛盾所在，故而对疾病的病因、病性、病机的判断是至关重要的。对此仲景在《伤寒论》中作了很好的示范，论中首先以六经辨证为纲，把疾病划分为六个阶段，阐明了它们之间的相互转化、兼夹等关系。六经提纲证即是对疾病六个阶段的高度概括。太阳病提纲：太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。阳明病提纲：阳明之为病，胃家实是也。少阳病提纲：少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。太阴病提纲：太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛，若下之，必胸下结硬。少阴病提纲：少阴之为病，脉微细，但欲寐也。厥阴病提纲：厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔。下之利不止。接下来《伤寒论》又将每经病作逐层分解，最后判定具体的方证。如有以发热、汗出、恶风为主的桂枝汤主证；以恶寒、无汗、身痛、气喘为主的麻黄汤主证；以口苦、喜呕、胁痛胸满、往来寒热为主的小柴胡汤主证；以烦渴、汗出、高热、脉大为主的白虎汤主证；以不大便、腹满痛、潮热谵语为主的大承气汤主证；以吐利腹满、饮食不振、自利益甚为主的理中汤主证；以四肢厥冷、下利清谷、脉微细为主的四逆汤主证；以消渴、气上撞心、饥而不欲食、食则吐蛔为主的乌梅丸主证。
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可见六经方证的主证，是辨证的关键。它反映了疾病的基本规律，是最可靠的临床辨证依据。只有抓住主证，才符合辨证的思维方法，才能进一步认清兼证和变证，分清辨证的层次，从而使辨证的程序井然有序。
二、抓主证，也要注意兼证
兼证是在主证的前提下出现，它附于主证而存在，但又补充了主证证候的不足。凡在主证基础上而见新的证候的，就叫做兼证。举例而言，如桂枝汤的主证为发热、汗出、恶风。若兼见气喘，或者兼见项背强几几等，便是桂枝汤的兼证。兼证同主证的关系是十分密切的，但是必须指出，如果属于六经提纲证的主证，而出现另一经兼证的，则往往属于合病与并病的范畴，就不能按兼证来看待。兼证还有一个特点，就是它离不开本经发病的范围。如桂枝汤兼证的喘和项背的强几几，都与中风表不解有关。因此，它和合病并病的实质不同。我们既要抓主证也要顾及兼证，治疗上在主药不变的情况下，随着病情的变化，加入与病情相适应的药物，减去与病情不适宜的药物。例如，太阳中风证兼里阳受伤而汗出不止，用桂枝汤加附子温经固表；太阳中风证兼胸阳受损而脉促胸满者，则于桂枝汤中去芍药以除其阴柔有碍通阳之弊。临证中必须做到知常达变，方能尽辨证之能事。
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三、掌握病性，方随证变
伤寒病变化多端，要及时掌握病情，方随证变。"知犯何逆，随证治之"，启示我们，看到证变就须随证改变方药，而且还要求医者能预计到病人服药后可能出现的病情变化。如一老年患者，发病6天，头不痛而重，恶寒骨楚无汗，高热，口渴喜少量热饮，面色苍白，微气急，便秘，尿赤，舌暗红边有齿痕，苔厚白腻满布，舌面湿润，脉弦数。西医诊断：大叶性肺炎。中医辨证分析：素体湿盛，新感寒湿，内外合邪，袭于太阳之经。诊断为太阳寒湿证。以麻黄加术汤加味：麻黄、桂枝、苍术、枳实、陈皮、半夏、茯苓杏仁、瓜蒌、生姜。药后热退神爽，但舌苔厚腻满布，仍润滑。热病重舌，知其病情还会有反复，果然第二天下午体温复升至40.2℃，恶寒，皮肤灼热无汗，烦躁，咳嗽，胁痛，呕吐，脉滑弦带数，苔白腻转微黄，大便未通，但腹部柔软无压痛。"颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也。"病已传至少阳，但太阳之病仍在，为太少并病，治宜太少两解，方用柴胡麻黄汤。服药后全身微微有汗，到午夜体温退至39℃，第3天早晨退至37.6℃，大便通畅，质软量多，呼吸平静，咳嗽消失，胸痛轻微，略有恶心，苔黄腻，但已转薄，脉弦细滑，已不甚数，太阳已罢，转属少阳，小柴胡汤加味调治而愈。
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四、把握病机，一方治多病
根据"异病同治"的原则，病证不同，若病机、病性相同，或方剂中药物相伍能作用于某一病的病机病性者，都可考虑一方治多病。若方的作用机理与病机病性相符，但尚有某些兼症与方的作用机理有一定出入，仍可以该方为主随症加减。如半夏泻心汤原本论治伤寒误下而致的心下痞。其病机乃是误下伤中，邪热乘虚内陷，以致脾胃升降机能失职，寒热之邪干于中焦。药物配伍具有苦辛合化、寒热并用、消补兼施等相反相成作用。故凡因脾胃升降失职，寒热虚实夹杂的胃痛、呕恶、反胃、腹泻、失眠等均可酌情选用。又如白虎汤可治中暑、消渴、热痹。病虽不同，但如果有阳明经热的病理存在，都可以考虑应用。再如有人根据小柴胡汤证的特点，将小柴胡汤用于治疗发作性的癫痫和儿童多动症，收到了满意的效果。
五、结合辨病，一病有多方
准确地辨病与辨证，进而合理选方用药，这在仲景著作中表现得尤为突出。《伤寒论》根据六经病的划分来确定疾病的大体范围，《金匮要略》则是根据类似的病因病机及相似或相关联的症状来对疾病归类。我们可通过这两种方法进行辨病，在此基础上辨证，确定具体的病因病机，然后才选方用药。如辨病属奔豚者，进而应辨证确定其属肝郁化热上冲，抑或心阳不足寒气上逆，或心阳受损水气内停，然后才相应选用奔豚汤，或桂枝加桂汤，或茯苓桂枝甘草大枣汤。
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六、重视经方配伍特点及服用方法
根据经方的药物组成、配伍、功用等特点，可以将其更灵活地运用于临床，而掌握经方的这些特点及经方中各种药物用量的比例则是用方的前提。同样几味药组成的方剂，由于药量的增减，常使方剂的组方用意(君臣佐使)发生变化，其主治与功效也就随之而异。如桂枝汤倍用芍药，名桂枝加芍药汤，其功效由原来的辛温解表转为酸甘辛合化健脾和中，主证也由太阳表虚转为太阴腹痛。又如半夏泻心汤重用甘草名甘草泻心汤，主治痞证胃气大虚，心烦不安；加重生姜名生姜泻心汤，主治痞证胁下有水气，干呕肠鸣。此外，汤方的服用方法在《伤寒论》中是十分重视的，如论中汤方后规定的"分温×服"寓意甚深，其最主要的目的在于能使药力相继。这不仅对外感病的治疗有指导意义，而且对危重病人的救治也有十分重要的意义。如吾师俞长荣教授曾治一患者，因经期不慎冲水，突发寒战，继即沉沉入睡，人事不省，手足厥逆，脉沉细欲绝。当即针人中及十宣穴出些黯血，针时知痛，针后又入寐。此因阴寒太盛，阳气大衰，气血凝滞之故。急用大剂四逆汤温经散寒，挽扶元气，嘱药分4次服，每半小时灌服一次。服全剂未毕，果然四肢转温，脉回，清醒如初。此?quot;重剂缓服"使药力相继，缓缓振奋阳气而驱散阴寒之意。
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七、多方合用，更新治法
为了适应复杂多变的病证，有时需要多个经方合用。在病情比较复杂，表现症状较多的时候，应辨明疾病所属范围、病因病机、轻重缓急；既要重视疾病的主要方面，又要注意到疾病的次要方面，有时又要注意到与此主要方面并列的另一主要方面。对此仲景提出了"并病"、"合病"等概念。在论治时常有必要主次兼顾或兼顾两个或两个以上的主证。如太阳病桂枝证兼少阴阳虚，或兼内有停饮水气上逆，可用桂枝真武合方；少阳病兼见心中懊憹，用小柴胡合栀子豉汤；阳明发黄，用大柴胡合茵陈蒿汤；太阴少阴合病，下利腹痛，肢厥脉细，用理中合四逆汤；太阳腑证小便不利而发黄，用五苓散合茵陈蒿汤等。有时也可并三方为一方使用。如吾师曾治一老妇持续高热(体温39~40℃)4天，曾用复方氨基比林肌注，热略退又复升，继用青霉素肌注两天，热仍不退，伴头痛微恶寒，咳嗽咯白粘痰，恶心呕吐，口干，便秘，小便短赤，脉浮细弦，舌苔微黄厚。诊为寒邪外受，入里化热，气机怫郁，三焦壅滞，表里不相宣通。拟栀子豉汤、小陷胸汤、小柴胡汤(去参、枣)三方并一方。只服1剂，热退，其它伴随症均解除。, 百拇医药(厦大海外教育学院 朱红梅)
一、抓住主证是关键
《伤寒论》每一方剂的组成，都是以六经辨证施治思想为指导的，都建立在"方从法立，以法统?quot;的基础上。因此要想准确有效地运用其方，首先必须准确地判断疾病的病因病机。因主证反映了疾病现阶段的主要矛盾所在，故而对疾病的病因、病性、病机的判断是至关重要的。对此仲景在《伤寒论》中作了很好的示范，论中首先以六经辨证为纲，把疾病划分为六个阶段，阐明了它们之间的相互转化、兼夹等关系。六经提纲证即是对疾病六个阶段的高度概括。太阳病提纲：太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。阳明病提纲：阳明之为病，胃家实是也。少阳病提纲：少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。太阴病提纲：太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛，若下之，必胸下结硬。少阴病提纲：少阴之为病，脉微细，但欲寐也。厥阴病提纲：厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔。下之利不止。接下来《伤寒论》又将每经病作逐层分解，最后判定具体的方证。如有以发热、汗出、恶风为主的桂枝汤主证；以恶寒、无汗、身痛、气喘为主的麻黄汤主证；以口苦、喜呕、胁痛胸满、往来寒热为主的小柴胡汤主证；以烦渴、汗出、高热、脉大为主的白虎汤主证；以不大便、腹满痛、潮热谵语为主的大承气汤主证；以吐利腹满、饮食不振、自利益甚为主的理中汤主证；以四肢厥冷、下利清谷、脉微细为主的四逆汤主证；以消渴、气上撞心、饥而不欲食、食则吐蛔为主的乌梅丸主证。
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可见六经方证的主证，是辨证的关键。它反映了疾病的基本规律，是最可靠的临床辨证依据。只有抓住主证，才符合辨证的思维方法，才能进一步认清兼证和变证，分清辨证的层次，从而使辨证的程序井然有序。
二、抓主证，也要注意兼证
兼证是在主证的前提下出现，它附于主证而存在，但又补充了主证证候的不足。凡在主证基础上而见新的证候的，就叫做兼证。举例而言，如桂枝汤的主证为发热、汗出、恶风。若兼见气喘，或者兼见项背强几几等，便是桂枝汤的兼证。兼证同主证的关系是十分密切的，但是必须指出，如果属于六经提纲证的主证，而出现另一经兼证的，则往往属于合病与并病的范畴，就不能按兼证来看待。兼证还有一个特点，就是它离不开本经发病的范围。如桂枝汤兼证的喘和项背的强几几，都与中风表不解有关。因此，它和合病并病的实质不同。我们既要抓主证也要顾及兼证，治疗上在主药不变的情况下，随着病情的变化，加入与病情相适应的药物，减去与病情不适宜的药物。例如，太阳中风证兼里阳受伤而汗出不止，用桂枝汤加附子温经固表；太阳中风证兼胸阳受损而脉促胸满者，则于桂枝汤中去芍药以除其阴柔有碍通阳之弊。临证中必须做到知常达变，方能尽辨证之能事。
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三、掌握病性，方随证变
伤寒病变化多端，要及时掌握病情，方随证变。"知犯何逆，随证治之"，启示我们，看到证变就须随证改变方药，而且还要求医者能预计到病人服药后可能出现的病情变化。如一老年患者，发病6天，头不痛而重，恶寒骨楚无汗，高热，口渴喜少量热饮，面色苍白，微气急，便秘，尿赤，舌暗红边有齿痕，苔厚白腻满布，舌面湿润，脉弦数。西医诊断：大叶性肺炎。中医辨证分析：素体湿盛，新感寒湿，内外合邪，袭于太阳之经。诊断为太阳寒湿证。以麻黄加术汤加味：麻黄、桂枝、苍术、枳实、陈皮、半夏、茯苓杏仁、瓜蒌、生姜。药后热退神爽，但舌苔厚腻满布，仍润滑。热病重舌，知其病情还会有反复，果然第二天下午体温复升至40.2℃，恶寒，皮肤灼热无汗，烦躁，咳嗽，胁痛，呕吐，脉滑弦带数，苔白腻转微黄，大便未通，但腹部柔软无压痛。"颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也。"病已传至少阳，但太阳之病仍在，为太少并病，治宜太少两解，方用柴胡麻黄汤。服药后全身微微有汗，到午夜体温退至39℃，第3天早晨退至37.6℃，大便通畅，质软量多，呼吸平静，咳嗽消失，胸痛轻微，略有恶心，苔黄腻，但已转薄，脉弦细滑，已不甚数，太阳已罢，转属少阳，小柴胡汤加味调治而愈。
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四、把握病机，一方治多病
根据"异病同治"的原则，病证不同，若病机、病性相同，或方剂中药物相伍能作用于某一病的病机病性者，都可考虑一方治多病。若方的作用机理与病机病性相符，但尚有某些兼症与方的作用机理有一定出入，仍可以该方为主随症加减。如半夏泻心汤原本论治伤寒误下而致的心下痞。其病机乃是误下伤中，邪热乘虚内陷，以致脾胃升降机能失职，寒热之邪干于中焦。药物配伍具有苦辛合化、寒热并用、消补兼施等相反相成作用。故凡因脾胃升降失职，寒热虚实夹杂的胃痛、呕恶、反胃、腹泻、失眠等均可酌情选用。又如白虎汤可治中暑、消渴、热痹。病虽不同，但如果有阳明经热的病理存在，都可以考虑应用。再如有人根据小柴胡汤证的特点，将小柴胡汤用于治疗发作性的癫痫和儿童多动症，收到了满意的效果。
五、结合辨病，一病有多方
准确地辨病与辨证，进而合理选方用药，这在仲景著作中表现得尤为突出。《伤寒论》根据六经病的划分来确定疾病的大体范围，《金匮要略》则是根据类似的病因病机及相似或相关联的症状来对疾病归类。我们可通过这两种方法进行辨病，在此基础上辨证，确定具体的病因病机，然后才选方用药。如辨病属奔豚者，进而应辨证确定其属肝郁化热上冲，抑或心阳不足寒气上逆，或心阳受损水气内停，然后才相应选用奔豚汤，或桂枝加桂汤，或茯苓桂枝甘草大枣汤。
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六、重视经方配伍特点及服用方法
根据经方的药物组成、配伍、功用等特点，可以将其更灵活地运用于临床，而掌握经方的这些特点及经方中各种药物用量的比例则是用方的前提。同样几味药组成的方剂，由于药量的增减，常使方剂的组方用意(君臣佐使)发生变化，其主治与功效也就随之而异。如桂枝汤倍用芍药，名桂枝加芍药汤，其功效由原来的辛温解表转为酸甘辛合化健脾和中，主证也由太阳表虚转为太阴腹痛。又如半夏泻心汤重用甘草名甘草泻心汤，主治痞证胃气大虚，心烦不安；加重生姜名生姜泻心汤，主治痞证胁下有水气，干呕肠鸣。此外，汤方的服用方法在《伤寒论》中是十分重视的，如论中汤方后规定的"分温×服"寓意甚深，其最主要的目的在于能使药力相继。这不仅对外感病的治疗有指导意义，而且对危重病人的救治也有十分重要的意义。如吾师俞长荣教授曾治一患者，因经期不慎冲水，突发寒战，继即沉沉入睡，人事不省，手足厥逆，脉沉细欲绝。当即针人中及十宣穴出些黯血，针时知痛，针后又入寐。此因阴寒太盛，阳气大衰，气血凝滞之故。急用大剂四逆汤温经散寒，挽扶元气，嘱药分4次服，每半小时灌服一次。服全剂未毕，果然四肢转温，脉回，清醒如初。此?quot;重剂缓服"使药力相继，缓缓振奋阳气而驱散阴寒之意。
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七、多方合用，更新治法
为了适应复杂多变的病证，有时需要多个经方合用。在病情比较复杂，表现症状较多的时候，应辨明疾病所属范围、病因病机、轻重缓急；既要重视疾病的主要方面，又要注意到疾病的次要方面，有时又要注意到与此主要方面并列的另一主要方面。对此仲景提出了"并病"、"合病"等概念。在论治时常有必要主次兼顾或兼顾两个或两个以上的主证。如太阳病桂枝证兼少阴阳虚，或兼内有停饮水气上逆，可用桂枝真武合方；少阳病兼见心中懊憹，用小柴胡合栀子豉汤；阳明发黄，用大柴胡合茵陈蒿汤；太阴少阴合病，下利腹痛，肢厥脉细，用理中合四逆汤；太阳腑证小便不利而发黄，用五苓散合茵陈蒿汤等。有时也可并三方为一方使用。如吾师曾治一老妇持续高热(体温39~40℃)4天，曾用复方氨基比林肌注，热略退又复升，继用青霉素肌注两天，热仍不退，伴头痛微恶寒，咳嗽咯白粘痰，恶心呕吐，口干，便秘，小便短赤，脉浮细弦，舌苔微黄厚。诊为寒邪外受，入里化热，气机怫郁，三焦壅滞，表里不相宣通。拟栀子豉汤、小陷胸汤、小柴胡汤(去参、枣)三方并一方。只服1剂，热退，其它伴随症均解除。, 百拇医药(厦大海外教育学院 朱红梅)