内分泌疗法：温柔诊治乳腺癌
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乳腺癌内分泌疗法距今已有一百多年历史，作为乳腺癌综合治疗手段之一，它在欧美等国备受推崇。美国乳腺癌治疗总费用中，内分泌药物占55%。而在我国，这种温柔的疗法却不被广泛采用，内分泌药物所占比例只有4%。是什么原因造成如此大的差距呢？在诺华公司日前于北京、上海和广州举办的乳腺癌内分泌治疗研讨会上，与会专家们呼吁，我国的乳腺癌治疗应当及早走出误区。(附图片1张)(大病防治《内分泌治乳腺癌篇》)
本报记者 李晓宏
大把掉发 恶心呕吐 发热感染
治乳腺癌何苦非要用化疗!
我国著名乳腺癌专家、中国军事医学科学院肿瘤中心主任宋三泰教授告诉记者，乳腺癌发病原因至今尚不清楚，但研究发现，乳腺癌发生与乳腺组织暴露在雌激素里的时间延长有关。流行病学研究表明，月经初潮早于13岁时，绝经时间晚于50岁，初产年龄大于35岁，未生育或未哺乳都属乳腺癌高发因素。此外，绝经后妇女长时间补充雌激素，育龄妇女不加选择地口服甾体激素避孕药，肥胖、过多摄入高蛋白和高脂肪，都可引起雌激素水平升高，增加乳腺癌的危险性。
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针对这些因素，产生了乳腺癌内分泌疗法，即减少或切断雌激素的来源，抵消雌激素的作用，以阻断雌激素对癌细胞的刺激，治疗乳腺癌。它的对象是雌激素受体阳性的病人。
乳腺癌内分泌治疗疗效明确，使用方便，深受发达国家患者青睐。但我国广大医生及乳腺癌患者对它却不重视。目前国内乳腺癌内分泌治疗的情况是：(1)对有病灶的患者不敢单独用内分泌治疗。认为它没有实用价值。(2)对根治性手术后的辅助治疗，情况相反，几乎每个医生都敢在化疗基础上加用内分泌药物他莫昔芬，但究竟哪些患者该用，用多大剂量，用多长时间，心中没数。(3)根本没有考虑患者属于哪种情况，需要不需要用药。只要患者有不适主诉，或有用药要求，就开一点他莫昔芬或甲孕酮。宋三泰教授认为，一个重要原因，是传统治疗观念在作祟。大多数患者和肿瘤医生不相信内分泌治疗的效果。
患者通常认为，只有输液挂瓶子、化疗，才算真正的抗癌治疗，即使为此大把掉头发，难以控制的恶心呕吐，严重的甚至发热感染，白细胞及血小板下降，那也在所不惜。至于内分泌治疗，每天只吃上一片药，太简单、太轻松，反而不相信它的疗效。同样，出于怀疑态度，医生在实践中不去细致观察内分泌治疗的反应，不认真评价内分泌治疗的效果，长此以往，导致大家不敢单独应用内分泌疗法，只把它看作是辅佐搭配药物。
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此外，宋教授指出，由于国内大多数医院目前尚未建立乳腺癌治疗随访制度，因此无法总结辅助治疗的经验，所以医生对临床中如何合理使用内分泌治疗也存在很多迷茫与困惑。
内分泌治疗 具体途径有两条
上海乳腺肿瘤防治中心主任、复旦大学肿瘤医学院乳腺外科主任沈镇宙教授指出，目前，降低雌激素对癌细胞刺激的途径主要有两条：
一、利用雌激素拮抗剂来阻断雌激素与其受体的结合，代表性药物是他莫昔芬。他莫昔芬对雌激素水平不起作用，但可预防雌激素与肿瘤细胞的雌激素受体结合，从而避免对肿瘤产生刺激。应用以来，它被公认为雌激素受体阳性病人的标准治疗药物，成为全球单药销售最多的内分泌药。
二、通过一种叫做芳香化酶抑制剂的药物来抑制雌激素的合成，代表性药物是弗隆。芳香化酶是参与雌激素生成过程中的关键酶。绝经后妇女卵巢功能衰退，体内雌激素主要来源于肾上腺产生的雄激素前体，而肾上腺的雄激素前体只有通过周围组织，例如脂肪、肝脏、肌肉、毛发中的芳香化酶，甚至乳腺癌组织中的芳香化酶，才能转化为雌激素。芳香化酶抑制剂这一大类的药物，可以与芳香化酶结合，使它失去酶的活性，使雄激素前体再也无法转化为雌激素，从而切断绝经后妇女雌激素的来源，起到治疗作用。
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沈教授介绍，芳香化酶抑制剂的研制为乳腺癌内分泌治疗开辟了更广阔的前景。最新研究显示，第三代芳香化酶抑制剂弗隆比标准药物他莫昔芬疗效显著，2001年被美国及欧盟等50多个国家批准为绝经后晚期乳腺癌的一线治疗药物，现已在75个国家和地区销售，今年4月将进入我国市场。
采用温柔疗法 留住温暖母爱
宋三泰教授说，内分泌治疗具有化疗无法比拟的优点，首先，毒副反应减轻，无脱发及强烈的恶心呕吐；其次，副作用小，病人容易忍受这种治疗，就可以长期用药，因此，缓解期明显延长；第三，内分泌药物之间交叉耐药较少，一种药物失败后，还可试用另一种药物争取缓解效果，；最后，应用方便，病人无需住院，每天只需吃一次药。
宋教授举了几个内分泌治疗的典型病例：
病例1：李女士，乳腺癌胫骨转移，雌激素受体阳性，疼痛剧烈。单用芳香化酶抑制剂氨鲁米特，服药当天，疼痛减轻，第4天疼痛消失，第17天压痛消失。服药21天，因皮疹停药，休息3周后复查，X光片上可见骨质已修复。
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病例2：任女士，乳腺癌股骨、坐骨广泛转移，雌激素受体阳性，绝经后疼痛严重，不能行走。单用氨鲁米特，疼痛减轻，生活能自理，持续用药2年余。
病例3：李女士，乳腺癌颈椎转移，雌激素受体阳性，绝经前只有32岁。溶骨性破坏很明显，用氨鲁米特后，反应很好，医生又劝她切除双侧卵巢。治疗后，骨质重新钙化，骨头的结构基本恢复正常。病人刚得骨转移时，她的儿子在念小学一年级，9年后，儿子已经初中毕业。就是说，在这9年间，通过单独应用氨鲁米特，在孩子最需要母爱时，这个家庭是完整的。
选择正确疗法 对症还要对“期”
目前，手术、放疗、化疗、内分泌治疗等手段联合运用的综合治疗被认为是乳腺癌治疗最有效的手段。如对于早期乳腺癌的患者，现多采用手术、辅助内分泌治疗和辅助化疗相结合的治疗方法；对于中、晚期发病而无转移者，采用手术或放疗的局部治疗方法，同时联合内分泌治疗或化疗；对于晚期转移性乳腺癌患者，采用化疗、手术和化疗或内分泌治疗相结合的方案，可以取得较好的效果。
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宋三泰教授介绍说，具体流程是：凡能手术的乳腺癌，都先做手术治疗。如果肿瘤偏晚，手术困难的话，可先做辅助治疗，等肿瘤缩小后，再手术切除。术后，为了预防肿瘤复发转移，需做辅助治疗，预防成功就可以长期无病存活。预防不住，出现复发转移就需要做解救治疗，初次解救，即第一线解救治疗，有两种结局：一种是完全缓解，需接着做同样方案的巩固治疗，以防复发转移，争取第二次长期无病存活；另一种是病变未控制住，需再次解救治疗，即二线解救，甚至还需要做三线、四线解救。
据宋三泰教授介绍，内分泌治疗用于：(1)有具体病灶的治疗：如根治性手术前的新辅助治疗，复发转移后的解救治疗。(2)无具体病灶的治疗：如根治性手术后的辅助治疗等。
乳腺癌解救治疗过程中内分泌治疗与化疗之间怎样选择呢？
宋教授告诉记者，常规做法是，对雌激素受体阳性(ER+)患者应首选内分泌治疗，不要等反复化疗竭蹶不振时才采用内分泌治疗，这样也就丧失了内分泌治疗的最佳时机。对雌激素受体阴性(ER-)或不明的患者先做化疗，一旦无效，又难以马上安排新化疗方案时，立即改用内分泌治疗。即使(ER-)，也还可争取10%以下的有效机会，如果用孕激素制剂还会再高些。倘若使用1个月后病变仍在进展，因为内分泌治疗阶段体质状况得到改善，正好养精蓄锐为新的一轮化疗创造了条件。
化疗和内分泌治疗不要两步并做一步走，尤其在解救治疗的初始阶段。因为化疗与内分泌治疗的联合应用并不能明显提高疗效，只是加速了有效手段的急剧消耗，浪费了一次日后还可能单独奏效的机会；或者是由于两者的相互干扰掩盖，无法确切分辨其真实反应，而混用了一种原本无效的手段，甚至还能误导日后的巩固治疗。
专家出诊时间表
上海复旦大学肿瘤医院 沈镇宙主任医师 周三上午
北京解放军307医院 宋三泰主任医师 周五上午, 百拇医药