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2002年4月14日
治疗慢性房颤控制心室率疗效至少与复律等同
在美国心脏病学会(ACC)第51届学术年会上，公布了有关慢性房颤治疗的两个重要随机临床试验的结果，试验对比了心室率控制和复律两种不同干预对策的疗效。两项试验结果一致显示，心室率控制简便易行，疗效至少等同于较复杂的复律和维持窦性心律。
心律控制的房颤随访研究(AFFIRM)为国际化多中心临床试验，它将入选的4060例65岁以上或有其他危险因素的房颤病人随机接受抗心律失常药物复律或控制心室率，平均随访3.5年。死亡人数在心室率控制组和复律组分别为306例和356例(P=0.058)。次要终点为缺血性脑卒中，两组大致相同。
AFFIRM的主要研究者Wyse指出，以往许多临床医师首选复律，而将心室率控制放在次要地位。AFFIRM结果显示，心室率控制至少与复律等效，应将心室率控制作为一线的干预对策。根据该研究入选的病人特征，AFFIRM结果适用于临床上常见的房颤病人。
持续性房颤的心室率控制与心脏电复律对比试验(RACE)为荷兰学者进行的多中心试验，其结果显示，主要终点(总死亡率或严重心血管事件)在随机入心室率控制组(256例)为17.2%,在心脏电复律组(266例)为22.6%，组间无统计学显著差异。两组的心血管死亡率分别为7.9%和6.7%；心力衰竭的发生率分别为3.5%和4.5%;出血并发症分别为4.7%和3.4%。
有高血压的病人，电复律的结果显著地差，其总死亡率、血栓栓塞或其它严重并发症发生率(31%)，显著高于心室率控制组的19%。RACE的主要研究者Crijns推测，直流电复律可能有某种特殊因素对高血压房颤患者有致血栓作用。
Crijns指出，心室率控制不次于复律，它显然是一吸引人的干预对策，对于心房颤动复律后复发的高危病人，尤其应首先考虑选择心室率控制。
糖尿病患者联合应用β阻滞剂和ACEI降低心脏病危险
克利夫兰临床基金会的Gurm教授在会上指出，与无糖尿病者相比，糖尿病患者发生ST段抬高心肌梗死(MI)的危险显著增高。而近年来临床应用日益增多的β阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)显著改善了这些病人的预后。联合使用二药的糖尿病患者，再发MI、需急诊血管重建和恶性室性心律失常者显著减少。
研究者对比分析了以前进行的GUSTO-Ⅰ和Ⅲ试验中的糖尿病患者和2001年完成的GUSTO-V试验中的糖尿病患者。GUSTO-V的患者要比早年试验的患者更多地接受了以上两种药物合用，结果30天的生存率明显高于后者。同样，未接受二药合用的糖尿病患者再次MI的危险为联合使用二药患者的1.5～2倍。
在GUSTO-V中，MI后1周内需紧急冠脉搭桥(CABG)或经皮腔内冠脉介入(PCI)者，在未接受二药合用的糖尿病患者为13%，显著高于接受二药合用者的10.9%。
降低糖尿病患者的心血管疾病危险城要多学科“联防”
美国糖尿病学会(ADA)和ACC联合呼吁降低糖尿病患者心血管疾病的高危险，急需多学科联合行动。
糖尿病患者的心血管并发症不但常见和严重，而且大多数糖尿病患者未意识到糖尿病是心血管疾病最重要的危险因素之一。ADA与ACC联合进行的调查显示，2000例糖尿病患者中70%完全不知道糖尿病伴发心血管疾病的严重性。
ADA主席Bose指出，美国现有1600万糖尿病患者，糖尿病的其他并发症，诸如视盲、肾衰竭和截肢已受到广泛关注。而令人遗憾的是，糖尿病最致命的并发症——冠心病和脑卒中被忽视了。糖尿病不仅仅是糖代谢异常，而且大多数病人几乎都有不同程度的脂代谢异常，血脂异常的干预对策已将糖尿病列为心肌梗死的对等地位。糖尿病患者同时有高血压者，其高血压的控制应比无糖尿病者更为严格。只有ADA与ACC以及其他相关学科联合行动，才可能更好地减少糖尿病患者的心血管疾病危险。
ICD用于心律失常猝死一级预防的应用范围拓宽
Moss在会上报告的MADIT-Ⅱ试验结果显示，与传统药物治疗相比，在既往有MI和LVEF≤ 30%的患者，预防性使用置入式心脏除颤器(ICD)，总死亡率下降31%。亚组分析与总体结果一致，在LVEF≤ 25%亚组，死亡率下降更为显著。
与MADIT-Ⅰ不同，MADIT-Ⅱ不再使用HOLTER、PES和药物抑制试验作为应用ICD的指标，仅用MI病史与LVEF下降两个简单临床指标，明显拓宽了ICD作为心脏猝死一级预防的应用范围。
内皮素受体拮抗剂波生坦治疗慢性心衰未被证实有效
Packer教授在会上报告了内皮素受体拮抗剂波生坦对慢性心力衰竭患者并发症和死亡率影响的试验(ENABLE)结果。
心功能Ⅱ和Ⅲ级的慢性心力衰竭病人在充分应用ACEI、利尿剂、洋地黄和β阻滞剂的基础上，随机接受波生坦和安慰剂治疗。试验结果显示，与安慰剂比较，波生坦未能降低总死亡率和心力衰竭恶化需要的住院率，并使心力衰竭症状加重，主要原因是水钠潴留、水肿加重。这与动物实验模型所见情况完全不同，机制尚不明确。
ENABLE试验中所用波生坦剂量为12.5 mg 每日2次起始，增至25 mg 每日2次, 已明显小于先前临床研究的剂量。
北京大学人民医院心内科 胡大一
在美国心脏病学会(ACC)第51届学术年会上，公布了有关慢性房颤治疗的两个重要随机临床试验的结果，试验对比了心室率控制和复律两种不同干预对策的疗效。两项试验结果一致显示，心室率控制简便易行，疗效至少等同于较复杂的复律和维持窦性心律。
心律控制的房颤随访研究(AFFIRM)为国际化多中心临床试验，它将入选的4060例65岁以上或有其他危险因素的房颤病人随机接受抗心律失常药物复律或控制心室率，平均随访3.5年。死亡人数在心室率控制组和复律组分别为306例和356例(P=0.058)。次要终点为缺血性脑卒中，两组大致相同。
AFFIRM的主要研究者Wyse指出，以往许多临床医师首选复律，而将心室率控制放在次要地位。AFFIRM结果显示，心室率控制至少与复律等效，应将心室率控制作为一线的干预对策。根据该研究入选的病人特征，AFFIRM结果适用于临床上常见的房颤病人。
持续性房颤的心室率控制与心脏电复律对比试验(RACE)为荷兰学者进行的多中心试验，其结果显示，主要终点(总死亡率或严重心血管事件)在随机入心室率控制组(256例)为17.2%,在心脏电复律组(266例)为22.6%，组间无统计学显著差异。两组的心血管死亡率分别为7.9%和6.7%；心力衰竭的发生率分别为3.5%和4.5%;出血并发症分别为4.7%和3.4%。
有高血压的病人，电复律的结果显著地差，其总死亡率、血栓栓塞或其它严重并发症发生率(31%)，显著高于心室率控制组的19%。RACE的主要研究者Crijns推测，直流电复律可能有某种特殊因素对高血压房颤患者有致血栓作用。
Crijns指出，心室率控制不次于复律，它显然是一吸引人的干预对策，对于心房颤动复律后复发的高危病人，尤其应首先考虑选择心室率控制。
糖尿病患者联合应用β阻滞剂和ACEI降低心脏病危险
克利夫兰临床基金会的Gurm教授在会上指出，与无糖尿病者相比，糖尿病患者发生ST段抬高心肌梗死(MI)的危险显著增高。而近年来临床应用日益增多的β阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)显著改善了这些病人的预后。联合使用二药的糖尿病患者，再发MI、需急诊血管重建和恶性室性心律失常者显著减少。
研究者对比分析了以前进行的GUSTO-Ⅰ和Ⅲ试验中的糖尿病患者和2001年完成的GUSTO-V试验中的糖尿病患者。GUSTO-V的患者要比早年试验的患者更多地接受了以上两种药物合用，结果30天的生存率明显高于后者。同样，未接受二药合用的糖尿病患者再次MI的危险为联合使用二药患者的1.5～2倍。
在GUSTO-V中，MI后1周内需紧急冠脉搭桥(CABG)或经皮腔内冠脉介入(PCI)者，在未接受二药合用的糖尿病患者为13%，显著高于接受二药合用者的10.9%。
降低糖尿病患者的心血管疾病危险城要多学科“联防”
美国糖尿病学会(ADA)和ACC联合呼吁降低糖尿病患者心血管疾病的高危险，急需多学科联合行动。
糖尿病患者的心血管并发症不但常见和严重，而且大多数糖尿病患者未意识到糖尿病是心血管疾病最重要的危险因素之一。ADA与ACC联合进行的调查显示，2000例糖尿病患者中70%完全不知道糖尿病伴发心血管疾病的严重性。
ADA主席Bose指出，美国现有1600万糖尿病患者，糖尿病的其他并发症，诸如视盲、肾衰竭和截肢已受到广泛关注。而令人遗憾的是，糖尿病最致命的并发症——冠心病和脑卒中被忽视了。糖尿病不仅仅是糖代谢异常，而且大多数病人几乎都有不同程度的脂代谢异常，血脂异常的干预对策已将糖尿病列为心肌梗死的对等地位。糖尿病患者同时有高血压者，其高血压的控制应比无糖尿病者更为严格。只有ADA与ACC以及其他相关学科联合行动，才可能更好地减少糖尿病患者的心血管疾病危险。
ICD用于心律失常猝死一级预防的应用范围拓宽
Moss在会上报告的MADIT-Ⅱ试验结果显示，与传统药物治疗相比，在既往有MI和LVEF≤ 30%的患者，预防性使用置入式心脏除颤器(ICD)，总死亡率下降31%。亚组分析与总体结果一致，在LVEF≤ 25%亚组，死亡率下降更为显著。
与MADIT-Ⅰ不同，MADIT-Ⅱ不再使用HOLTER、PES和药物抑制试验作为应用ICD的指标，仅用MI病史与LVEF下降两个简单临床指标，明显拓宽了ICD作为心脏猝死一级预防的应用范围。
内皮素受体拮抗剂波生坦治疗慢性心衰未被证实有效
Packer教授在会上报告了内皮素受体拮抗剂波生坦对慢性心力衰竭患者并发症和死亡率影响的试验(ENABLE)结果。
心功能Ⅱ和Ⅲ级的慢性心力衰竭病人在充分应用ACEI、利尿剂、洋地黄和β阻滞剂的基础上，随机接受波生坦和安慰剂治疗。试验结果显示，与安慰剂比较，波生坦未能降低总死亡率和心力衰竭恶化需要的住院率，并使心力衰竭症状加重，主要原因是水钠潴留、水肿加重。这与动物实验模型所见情况完全不同，机制尚不明确。
ENABLE试验中所用波生坦剂量为12.5 mg 每日2次起始，增至25 mg 每日2次, 已明显小于先前临床研究的剂量。
北京大学人民医院心内科 胡大一