心与脑的“对话”
——高血压及高血脂治疗在心血管科和神经科的异同
编者按 前不久，北京神经病学学术沙龙(BNC)和北京心血管病青年工作者论坛(心血管论坛)共同举办了一场别开生面的讨论会，重点探讨了高血压、高血脂在心脑血管病中的治疗和预防。心血管论坛和BNC的30多位专家委员及301医院的匡培根教授、北大一院陈清棠教授对与会者提出的问题进行了解答。现将报告和对话两部分中的主要内容整理出来，相信对广大读者会有所帮助。
报告
难治性高血压的治疗
北京协和医院心内科严晓伟报告，国内外许多循证医学证据都证实了将高血压降至正常水平，对心血管的益处，但在临床实践中血压控制并非尽如人意。因此，今天要着重讲一下难治性高血压的治疗。
难治性高血压是指在接受3种或3种以上的降血压药物治疗时，血压仍≥140/90 mmHg，导致难治性高血压的因素主要有：
, 百拇医药
1.治疗方案合理性欠缺(占40%)，常表现为给药剂量不足或联合用药不当。如将同一类药物用于同一病人；或用了3～4种药，但未加利尿剂；或给药剂量不够。有的长效药物虽然T/P比值 >50%，但不一定能控制所有病人24小时血压，此时，需给无效病人增加给药频率。
2.患者依从性不良(25%)。主要可见药物的不良反应，如ACEI引起咳嗽，β阻滞剂引起的乏力、利尿剂引起低钾；或服药方案复杂，如一些短效制剂，每日要多次服药；或因患者对所用药物的理解、信心和态度，如病人是否在看到药物说明书上的不良反应后可能影响其服药。
3.一些外源性因素的影响(占15%)，如存在影响降血压药发挥作用的药物(拟交感神经药、三环类抗抑郁药等可减弱α2激动剂、胍乙啶的作用)，或其他因素(病人酗酒、吸烟、肥胖及白大衣高血压)。
难治性高血压一线联合用药方案：α受体阻滞剂加利尿剂加β受体阻滞剂；ACEI加利尿剂加β受体阻滞剂(α受体阻滞剂)；ACEI加利尿剂加钙拮抗剂(α受体阻滞剂)；血管扩张剂(米诺地尔、肼苯达嗪)加利尿剂加β受体阻滞剂。
, 百拇医药
急性缺血性卒中的血压调控
北京军区总医院张微微报告，发生急性卒中时，大多血压反射性升高，此时的血压应保持在什么水平？神经科医师认为，急性缺血性卒中患者的血压在一段时间内应维持在相对较高的水平。
最近西班牙的一项临床研究对250例半球缺血性卒中患者进行观察，所有病人在发病后8小时内就诊。监测发病后24小时血压波动情况、加拿大(CCS)评分、CT及病死率。3个月后比较上述4项指标。结果显示，发病当月收缩压最低和最高组，舒张压最低组和最高组患者3个月后的神经损害最严重，梗死体积最大。该研究还提示，发病时收缩压最低组或舒张压最低组，神经功能损失最严重，病死率最高。住院后24小时内迅速降压的病人，若收缩压降低超过30 mmHg、舒张压下降20 mmHg，早期可出现神经功能损失，而且梗死体积大，而3个月后，CCS评分高、预后不好。该研究提示，血压过高或过低及迅速降压，均会导致半球缺血损伤。
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美国NINDS的大样本rt-PA溶栓治疗急性缺血性卒中时，血压在185/110 mmHg以上可考虑降压治疗。我国陈清棠教授的“九五”攻关课题用UK溶栓治疗急性缺血性卒中，血压在180/100 mmHg时考虑降压。而黄一宁教授的“十五”攻关课题同样是用UK进行溶栓，血压 在185/100 mmHg时才考虑降压。
血脂异常与脑血管病
北京天坛医院神经内科王拥军报告，相对于心血管病来说，有关血脂异常及降脂治疗对脑血管病影响的研究较少，主要有以下几方面：
1.对于血脂异常与脑血管病及卒中之间的关系，目前尚无定论。从目前的研究结果看，50%的人认为血脂升高可引起脑血管病，但另有50%的人认为无关。在小于45岁人群中胆固醇与卒中呈正相关关系，而在大于45岁者则不明显相关。
2.他汀类药物可以降低卒中发病率。国际上一些有影响的大规模临床研究，如4S、WOSCOP和CARE研究均显示他汀类确实可降低卒中。其中的原因与其说是他汀类药物的降脂效应，不如说是他汀类的抗氧化、抗炎效应及血管内皮保护效应。
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3.LDL的化学修饰是颈动脉粥样硬化的重要发病因素。LDL通过氧化或糖化或糖氧化或免疫修饰后，可引起颈动脉粥样硬化。
4.LDL的氧化不仅能引起脑血管粥样硬化，同时可诱发脑血管病发作。曾有研究发现，许多一过性脑缺血发作(TIA)病人的LDL氧化修饰程度较高，而LDL氧化修饰后可明显抑制内皮的舒张功能，促使颈动脉收缩。
5.LDL氧化修饰后可以诱导神经元死亡。由于LDL的氧化修饰对脑血管病变有明显的作用，所以抑制LDL氧化修饰成为人们研究的热点。目前FDA批准的可抑制LDL氧化修饰的药只有抗氧化剂丙丁酚，但该药的降HDL的副作用限制了人们对它的应用。王教授等研究发现，中药大黄中的蒽醌类具有较强的抗氧化作用。
对话
问:降压治疗中，神经科与心血管科是否有不同标准？
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答：在疾病的预防过程中，神经科与心血管科没有矛盾，不同点是在心脑血管病的急性期，两科对降压的要求不一。脑梗塞的急性期降压，美国的标准是病人血压超过220/120 mmHg(不溶栓的情况下)或200/110 mmHg(溶栓治疗)时需要降压治疗；中国目前尚不明确。著名的Bayliss定律指出，在一定的平均动脉压下，脑组织的灌注是恒定的，当动脉压变化，脑灌注或增加或减少，对脑功能均有影响。故在各国脑梗塞治疗中，均提出在急性期不降压。
在一、二级预防中，两个科没有矛盾，PROGRESS研究中对卒中病人进行降压治疗，是指非急性期病人(有卒中史的病人)，此时降压治疗并不与神经科的有关指南相矛盾。对血压正常的卒中后病人，血压应降多少，该研究并未提出标准。
问：降压治疗可使心肌耗氧量降低，预防心衰出现，因此，心血管科医师对心梗和冠心病病人，要迅速降压。当有神经科急症，同时又出现心脏科急症时，应心脑兼顾，要缓慢降压(1周内将血压降至正常水平)，以防出现心衰，这对神经科是否有妨碍？
, 百拇医药
答：对既有心功能不全，又有脑血管病的患者，降压药可以用，但应保证脑供血，降压标准因人而异，以不出现脑供血不足为标准。对脑梗塞急性期血压不高的病人，可能需要一点升压药，这样能更好保护脑功能。
问：对高血压、冠心病患者，除降压治疗外，心血管科医师还主张降脂治疗，但神经科医师认为，血脂过低，可能会引起脑出血，这是否矛盾？
答：过去曾有人提出胆固醇降低后，出血性卒中增加。但国际上有许多大型试验都证实了降脂治疗对预防卒中有益。如HPS试验，用辛伐他汀每日40 mg，使LDL-C降低，不仅对缺血性卒中有益，而且可减少缺血性卒中或出血性卒中的发生。
问：当甘油三酯和胆固醇同时升高时，如何进行降脂治疗？
答：当二者同时升高时，以降胆固醇尤其是降LDL-C为主。其次，要考虑是高TG血症为主，还是高TC血症为主。TG过高时，应积极治疗，以防急性胰腺炎发生。只有在TG和TC都很高，而单一用药无效时，才可联合用药。降脂药联用时要谨慎，首先应合用他汀类与烟酸类，贝特类与他汀类合用时，肌病发生增加，需要监测肌酸激酶和肝功能。
, 百拇医药
问：脑梗塞病人血压为130/80 mmHg时，神经科是否升压治疗？ 脑梗塞与血压有什么关系？如何降压？
答：要根据平时血压决定是否降压。若稍高于平时血压，有利于脑功能的保护。降压要因人而异，以满足心脑血管的血供为标准，血压调整要适当。
脑梗塞同时出现心梗较少见，一般均有先后。脑梗塞后，血压反射性升高，若出现心梗时，还应顾及心脏。对脑心综合征，则治疗不同。但一般脑梗塞后不用升压药。脑梗塞后血压低，一般预后不好，也有可能是降压药的问题。
脑梗塞后，也有颅压升高导致血压升高的问题，此时降血压，就会导致脑供血不足，可考虑降颅压。
问：心脑是矛盾的统一体。高血压合并TIA时，应如何处理？
答：TIA的基本处理是抗血小板治疗。应首先检查是否有动脉狭窄，若有狭窄，降压就会加重缺血。有TIA反复发作者应尽早查血管。对降压的个体化要求是能维持脑灌注的血压。但因为目前无法测量狭窄血管部位的灌注压，就只能让血压略高一点。须升压的脑梗塞是低灌注脑梗塞，其特征是血压降低，发病与体位有关，病史中有一过性黑蒙、影像学上可看到特征性分水岭改变、颈动脉狭窄等。此时升压不是用肾上腺素和多巴胺等，而是用高容量、中分子及中药升压。
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问：从血流动力学看，在灌注压方面也有前向阻力问题。当不能有效提高灌注压时，能否通过降低前向阻力来改善脑供血？
答：对有TIA者，首先要查是否有血管狭窄，解除狭窄，即降低外周血管阻力，对改善脑血流肯定有益，改善血流的方法有重建血运、溶栓等。
问：房颤病人如果发生大面积脑梗塞，是否可溶栓？
答：房颤病人发生大面积脑梗塞，可能是栓子梗塞，一般不主张溶栓。发病3小时以内入院者，可考虑溶栓，而超过3小时者，一定慎用溶栓。因为心源性的栓子多发于大脑皮层，皮层血运丰富，溶栓易引起出血。
心源性脑梗塞不是溶栓的禁忌证，目前国际上有关溶栓的指南有两个，其中均未排除心源性脑梗塞。但脑梗塞面积超过了大脑中动脉分布区的1/3时，溶栓会引起出血。若符合溶栓时间窗，要用硝普钠将血压控制在180/100 mmHg时，才可以溶栓。
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问：对房颤病人，心血管科常规用华法林抗凝，在抗凝期间发生了脑梗塞，将如何处理？
答：此时仍发生脑梗塞，说明用药不够，应查凝血酶原时间和部分促凝血酶原激酶时间，若药量不足，则应加用，若正常，则不需停用华法林。
问：心血管科医师对不稳定型心绞痛常用抗血小板药治疗，但硝酸甘油也常用。在有TIA时，尼莫地平是否有扩血管的确切效果？
答：尼莫地平尽管可缓解血管痉挛，但它不是扩血管药，而是神经保护剂，神经科医师认为，扩血管有害于脑梗塞。
陈清棠教授点评：此次论坛选题准确，切合实际，对我国今后的脑血管病防治工作起到了引导作用。对于急性脑梗塞，要依据个体化处理原则，不应该一律降压。急性脑梗塞患者其血压往往比平时高一些，这说明体内有自然保护功能。血压略高可提高灌注压，对恢复脑功能有益。但收缩压达到200～220 mmHg 时，还应降压治疗；平时收缩压在150～160 mmHg时，不需降压。TIA常由栓塞引起，阿司匹林、抵克力得、氯吡格雷等均能很好控制，此外，低分子量肝素也可用。对于脑血管病未来的治疗策略，目前正进行的“十五”攻关课题是建立Stroke unit(卒中单元)，它是改善卒中住院病人医疗管理模式，提高疗效的系统，将为卒中病人提供药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复和健康教育。我们还将制定指南，逐渐统一和规范对卒中的治疗。, 百拇医药(田晓青)
报告
难治性高血压的治疗
北京协和医院心内科严晓伟报告，国内外许多循证医学证据都证实了将高血压降至正常水平，对心血管的益处，但在临床实践中血压控制并非尽如人意。因此，今天要着重讲一下难治性高血压的治疗。
难治性高血压是指在接受3种或3种以上的降血压药物治疗时，血压仍≥140/90 mmHg，导致难治性高血压的因素主要有：
, 百拇医药
1.治疗方案合理性欠缺(占40%)，常表现为给药剂量不足或联合用药不当。如将同一类药物用于同一病人；或用了3～4种药，但未加利尿剂；或给药剂量不够。有的长效药物虽然T/P比值 >50%，但不一定能控制所有病人24小时血压，此时，需给无效病人增加给药频率。
2.患者依从性不良(25%)。主要可见药物的不良反应，如ACEI引起咳嗽，β阻滞剂引起的乏力、利尿剂引起低钾；或服药方案复杂，如一些短效制剂，每日要多次服药；或因患者对所用药物的理解、信心和态度，如病人是否在看到药物说明书上的不良反应后可能影响其服药。
3.一些外源性因素的影响(占15%)，如存在影响降血压药发挥作用的药物(拟交感神经药、三环类抗抑郁药等可减弱α2激动剂、胍乙啶的作用)，或其他因素(病人酗酒、吸烟、肥胖及白大衣高血压)。
难治性高血压一线联合用药方案：α受体阻滞剂加利尿剂加β受体阻滞剂；ACEI加利尿剂加β受体阻滞剂(α受体阻滞剂)；ACEI加利尿剂加钙拮抗剂(α受体阻滞剂)；血管扩张剂(米诺地尔、肼苯达嗪)加利尿剂加β受体阻滞剂。
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急性缺血性卒中的血压调控
北京军区总医院张微微报告，发生急性卒中时，大多血压反射性升高，此时的血压应保持在什么水平？神经科医师认为，急性缺血性卒中患者的血压在一段时间内应维持在相对较高的水平。
最近西班牙的一项临床研究对250例半球缺血性卒中患者进行观察，所有病人在发病后8小时内就诊。监测发病后24小时血压波动情况、加拿大(CCS)评分、CT及病死率。3个月后比较上述4项指标。结果显示，发病当月收缩压最低和最高组，舒张压最低组和最高组患者3个月后的神经损害最严重，梗死体积最大。该研究还提示，发病时收缩压最低组或舒张压最低组，神经功能损失最严重，病死率最高。住院后24小时内迅速降压的病人，若收缩压降低超过30 mmHg、舒张压下降20 mmHg，早期可出现神经功能损失，而且梗死体积大，而3个月后，CCS评分高、预后不好。该研究提示，血压过高或过低及迅速降压，均会导致半球缺血损伤。
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美国NINDS的大样本rt-PA溶栓治疗急性缺血性卒中时，血压在185/110 mmHg以上可考虑降压治疗。我国陈清棠教授的“九五”攻关课题用UK溶栓治疗急性缺血性卒中，血压在180/100 mmHg时考虑降压。而黄一宁教授的“十五”攻关课题同样是用UK进行溶栓，血压 在185/100 mmHg时才考虑降压。
血脂异常与脑血管病
北京天坛医院神经内科王拥军报告，相对于心血管病来说，有关血脂异常及降脂治疗对脑血管病影响的研究较少，主要有以下几方面：
1.对于血脂异常与脑血管病及卒中之间的关系，目前尚无定论。从目前的研究结果看，50%的人认为血脂升高可引起脑血管病，但另有50%的人认为无关。在小于45岁人群中胆固醇与卒中呈正相关关系，而在大于45岁者则不明显相关。
2.他汀类药物可以降低卒中发病率。国际上一些有影响的大规模临床研究，如4S、WOSCOP和CARE研究均显示他汀类确实可降低卒中。其中的原因与其说是他汀类药物的降脂效应，不如说是他汀类的抗氧化、抗炎效应及血管内皮保护效应。
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3.LDL的化学修饰是颈动脉粥样硬化的重要发病因素。LDL通过氧化或糖化或糖氧化或免疫修饰后，可引起颈动脉粥样硬化。
4.LDL的氧化不仅能引起脑血管粥样硬化，同时可诱发脑血管病发作。曾有研究发现，许多一过性脑缺血发作(TIA)病人的LDL氧化修饰程度较高，而LDL氧化修饰后可明显抑制内皮的舒张功能，促使颈动脉收缩。
5.LDL氧化修饰后可以诱导神经元死亡。由于LDL的氧化修饰对脑血管病变有明显的作用，所以抑制LDL氧化修饰成为人们研究的热点。目前FDA批准的可抑制LDL氧化修饰的药只有抗氧化剂丙丁酚，但该药的降HDL的副作用限制了人们对它的应用。王教授等研究发现，中药大黄中的蒽醌类具有较强的抗氧化作用。
对话
问:降压治疗中，神经科与心血管科是否有不同标准？
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答：在疾病的预防过程中，神经科与心血管科没有矛盾，不同点是在心脑血管病的急性期，两科对降压的要求不一。脑梗塞的急性期降压，美国的标准是病人血压超过220/120 mmHg(不溶栓的情况下)或200/110 mmHg(溶栓治疗)时需要降压治疗；中国目前尚不明确。著名的Bayliss定律指出，在一定的平均动脉压下，脑组织的灌注是恒定的，当动脉压变化，脑灌注或增加或减少，对脑功能均有影响。故在各国脑梗塞治疗中，均提出在急性期不降压。
在一、二级预防中，两个科没有矛盾，PROGRESS研究中对卒中病人进行降压治疗，是指非急性期病人(有卒中史的病人)，此时降压治疗并不与神经科的有关指南相矛盾。对血压正常的卒中后病人，血压应降多少，该研究并未提出标准。
问：降压治疗可使心肌耗氧量降低，预防心衰出现，因此，心血管科医师对心梗和冠心病病人，要迅速降压。当有神经科急症，同时又出现心脏科急症时，应心脑兼顾，要缓慢降压(1周内将血压降至正常水平)，以防出现心衰，这对神经科是否有妨碍？
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答：对既有心功能不全，又有脑血管病的患者，降压药可以用，但应保证脑供血，降压标准因人而异，以不出现脑供血不足为标准。对脑梗塞急性期血压不高的病人，可能需要一点升压药，这样能更好保护脑功能。
问：对高血压、冠心病患者，除降压治疗外，心血管科医师还主张降脂治疗，但神经科医师认为，血脂过低，可能会引起脑出血，这是否矛盾？
答：过去曾有人提出胆固醇降低后，出血性卒中增加。但国际上有许多大型试验都证实了降脂治疗对预防卒中有益。如HPS试验，用辛伐他汀每日40 mg，使LDL-C降低，不仅对缺血性卒中有益，而且可减少缺血性卒中或出血性卒中的发生。
问：当甘油三酯和胆固醇同时升高时，如何进行降脂治疗？
答：当二者同时升高时，以降胆固醇尤其是降LDL-C为主。其次，要考虑是高TG血症为主，还是高TC血症为主。TG过高时，应积极治疗，以防急性胰腺炎发生。只有在TG和TC都很高，而单一用药无效时，才可联合用药。降脂药联用时要谨慎，首先应合用他汀类与烟酸类，贝特类与他汀类合用时，肌病发生增加，需要监测肌酸激酶和肝功能。
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问：脑梗塞病人血压为130/80 mmHg时，神经科是否升压治疗？ 脑梗塞与血压有什么关系？如何降压？
答：要根据平时血压决定是否降压。若稍高于平时血压，有利于脑功能的保护。降压要因人而异，以满足心脑血管的血供为标准，血压调整要适当。
脑梗塞同时出现心梗较少见，一般均有先后。脑梗塞后，血压反射性升高，若出现心梗时，还应顾及心脏。对脑心综合征，则治疗不同。但一般脑梗塞后不用升压药。脑梗塞后血压低，一般预后不好，也有可能是降压药的问题。
脑梗塞后，也有颅压升高导致血压升高的问题，此时降血压，就会导致脑供血不足，可考虑降颅压。
问：心脑是矛盾的统一体。高血压合并TIA时，应如何处理？
答：TIA的基本处理是抗血小板治疗。应首先检查是否有动脉狭窄，若有狭窄，降压就会加重缺血。有TIA反复发作者应尽早查血管。对降压的个体化要求是能维持脑灌注的血压。但因为目前无法测量狭窄血管部位的灌注压，就只能让血压略高一点。须升压的脑梗塞是低灌注脑梗塞，其特征是血压降低，发病与体位有关，病史中有一过性黑蒙、影像学上可看到特征性分水岭改变、颈动脉狭窄等。此时升压不是用肾上腺素和多巴胺等，而是用高容量、中分子及中药升压。
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问：从血流动力学看，在灌注压方面也有前向阻力问题。当不能有效提高灌注压时，能否通过降低前向阻力来改善脑供血？
答：对有TIA者，首先要查是否有血管狭窄，解除狭窄，即降低外周血管阻力，对改善脑血流肯定有益，改善血流的方法有重建血运、溶栓等。
问：房颤病人如果发生大面积脑梗塞，是否可溶栓？
答：房颤病人发生大面积脑梗塞，可能是栓子梗塞，一般不主张溶栓。发病3小时以内入院者，可考虑溶栓，而超过3小时者，一定慎用溶栓。因为心源性的栓子多发于大脑皮层，皮层血运丰富，溶栓易引起出血。
心源性脑梗塞不是溶栓的禁忌证，目前国际上有关溶栓的指南有两个，其中均未排除心源性脑梗塞。但脑梗塞面积超过了大脑中动脉分布区的1/3时，溶栓会引起出血。若符合溶栓时间窗，要用硝普钠将血压控制在180/100 mmHg时，才可以溶栓。
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问：对房颤病人，心血管科常规用华法林抗凝，在抗凝期间发生了脑梗塞，将如何处理？
答：此时仍发生脑梗塞，说明用药不够，应查凝血酶原时间和部分促凝血酶原激酶时间，若药量不足，则应加用，若正常，则不需停用华法林。
问：心血管科医师对不稳定型心绞痛常用抗血小板药治疗，但硝酸甘油也常用。在有TIA时，尼莫地平是否有扩血管的确切效果？
答：尼莫地平尽管可缓解血管痉挛，但它不是扩血管药，而是神经保护剂，神经科医师认为，扩血管有害于脑梗塞。
陈清棠教授点评：此次论坛选题准确，切合实际，对我国今后的脑血管病防治工作起到了引导作用。对于急性脑梗塞，要依据个体化处理原则，不应该一律降压。急性脑梗塞患者其血压往往比平时高一些，这说明体内有自然保护功能。血压略高可提高灌注压，对恢复脑功能有益。但收缩压达到200～220 mmHg 时，还应降压治疗；平时收缩压在150～160 mmHg时，不需降压。TIA常由栓塞引起，阿司匹林、抵克力得、氯吡格雷等均能很好控制，此外，低分子量肝素也可用。对于脑血管病未来的治疗策略，目前正进行的“十五”攻关课题是建立Stroke unit(卒中单元)，它是改善卒中住院病人医疗管理模式，提高疗效的系统，将为卒中病人提供药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复和健康教育。我们还将制定指南，逐渐统一和规范对卒中的治疗。, 百拇医药(田晓青)