急性心肌梗死治疗中最常见的10个问题
一﹑何时行PTCA或溶栓治疗?
有研究证明，直接行PTCA在降低缺血性心脏事件复发﹑死亡﹑再梗死﹑卒中等方面,从统计学上均明显优于溶栓治疗。如果说参加这项工作的专家都热衷此道,那么，其他研究是否也支持这一结果?最大规模的PAMI支架试验表明，支架治疗并未能降低病死率(事实上,亦可能有相反趋势),但需再次行血管重建术的机会减少，可能与降低了再狭窄的发生有关。
症状持续时间是决定是否直接PTCA的主要因素。溶栓对陈旧性血栓效果差,这种情况宜考虑行PTCA，因为开始治疗的时间不那么十分重要，而出现症状1小时内的病人溶栓效果非常好,不应因考虑行PTCA而延误再通治疗。
目前研究的主要问题是在行PTCA前需采取什么措施?最佳的治疗方案可能是,首先使用血小板IIb/IIIa,或低剂量溶栓剂,而后行PTCA及支架术。直接PTCA的成功与否,取决于术者的经验和医院的设备条件,也与病人来诊时间有关。优化治疗方案关键在于疗效,是行直接PTCA或溶栓治疗很大程度依赖于医院及术者的条件。
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二﹑选择何种溶栓剂
GUSTO-I试验确定了组织型纤溶酶原激活剂(t-PA)的地位。人们对一次性应用溶栓剂的简便易行颇有兴趣,其优点在于能减少剂量上的差错。据推测,rt-PA﹑TNK和Lanetoplase因方便使用，将必成为首选溶栓剂,究竟选用何种药物,价格将作为选择用药的重要影响因素。
三﹑心梗治疗中肝素或直接抗凝的地位
急性心肌梗死是个凝血伴随纤溶、再出现血栓形成的动态过程。溶栓剂本身会造成促凝状态,也是血栓内凝血酶暴露的结果,其加速了血小板聚集和血栓再形成。
有关静脉使用肝素作为溶栓辅助治疗的资料尚不完善，直接用抗凝和新型血小板抑制剂也在大型试验阶段。一种未能定论的观点认为，接受选择血栓的溶栓剂如t-PA的病人，应该同时使用阿司匹林和静脉肝素。美国心脏病学院/美国心脏学会推荐肝素首次剂量为70U/kg，然后持续用药，剂量维持15mg/kg/hr左右，并使部分凝血激酶时间(aPPT)为正常值的1.5-2倍(50-70秒)，持续48小时。在应用非选择性溶栓剂如链激酶的病人，静脉使用肝素也是合理的，因为他们有其他原因(如大面积或前壁梗死、已知的左室血栓等)有高度全身血栓形成的危险。aPPT过高与出血密切相关，而一旦小于50秒，则再闭塞的危险性大大增加，GUSTO-I试验显示，此水平的病死率有所上升。
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随机试验结果并未证明，使用非选择性药物如链激酶后，静脉用普通肝素不如皮下肝素。这点虽众说纷纭，总体来看，除有栓塞高危病人外，大多数接受链激酶治疗的病人无需使用肝素。
四.急性心肌梗死后何时及如何使用β-受体阻滞剂？
AMI时β-受体阻滞剂使用往往不够。溶栓时代前，许多试验已一致确认β-受体阻滞剂的疗效(早期和出院后)。在急性再灌注病人中这方面的资料还很缺乏，而少数几个涉及心肌梗死的试验还不足以显示病死率方面的差异。尽管如此，人们还是趋向使用β-受体阻滞剂，尤其是非致死性的再梗病人，倾向于早期而不是推迟使用美托洛尔。
目前看来，在存活的住院病人中，尤其是心肌机械和电生理异常的病人需要长期使用β-受体阻滞剂，在AMI演变期使用是合理的。对AMI急性期并有相对禁忌证的病人，有时在初期静脉使用艾司洛尔是有效的，因为其作用持续时间很短。对其他无血流动力学不稳定及传导异常病人，主张一入院就用静脉β-受体阻滞剂。而对使用β-受体阻滞剂有较强指征者包括，持续或反复发作缺血性疼痛以及房颤伴心动过速等。
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5.急性心肌梗死时，静脉使用硝酸盐有什么作用？
20世纪70至80年代，进行了一个约有2000例病人的小型试验，比较了硝酸盐、静脉硝普钠和安慰剂的作用，结果表明硝酸盐能降低急性梗死的病死率约33%。随后进行的2个大型试验(GISSI-Ⅲ和ISIS-Ⅳ)入选约77000例病人，令人信服地证明了在急性期常规使用硝酸盐并没什么好处。尽管如此，临床上还经常有其使用指征(如反复发作的心绞育、高血压、充血性心力衰竭和严重的二尖瓣返流等)。但还应注意在容量不足病人，尤其是老年人，硝酸盐会加重低血压血管迷走反射。关于急性心肌梗死病人在症状发生24小时内用静脉硝酸甘油是否能获得短期益处，还缺乏明确的证据。
6.急性心肌梗死时，镁剂有无作用？
AMI病人中是否使用镁剂是一个悬而未决的问题，有几个小型试验以及最近进行的2316例病人的试验显示，在症状发生的早期静脉应用镁剂有益于提高存活率。而最大的(ISIS-IV)并未显示出镁剂和安慰剂组间在病死率方面有任何差别，事实上，似乎会产生负效应。争论还集中在使用镁剂的时机与开始再灌注治疗，以及病人是高危，还是低危病死亚组的关系。对ISIS-IV的批评之所以未能显示出镁剂的益处，是由于镁剂只作为溶栓疗法辅剂应用而为时过晚，而ISIS研究的病人从整体来说可比性较低。
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正在进行的一个试验(MAGIC)仅限于接受再灌注治疗的高危病人(年龄≥65岁)是有溶栓禁忌证病人，这也代表一种高病死率的危险因素， 现在看来，AMI常规使用镁剂没能有益。尽管如此，镁剂治疗AMI中的作用仍是一个有待回答的问题。
7.何种AMI病人，何时使用ACEI类药物？
6个共涉及70000多病例的试验无可争议地证明，ACEI类药物能降低AMI病人近期和远期病死率。并且，在所有抢救成功病人中，约1/3病人在发病24小时内应用的。争论在于对病人是有选择地使用，还是所有病人都使用。前者仅对高危病人使用ACEI，如充血性心力衰竭(一过性或持续性)、前壁心梗或左室收缩功能障碍等。另一种策略则是不管什么病人都用ACEI类药，如果可能，4-6周后再评价决定是否能停药。倾向有选择地使用ACEI，因为其益处主要来自于高危病人，如左室功能异常或前壁梗死，甚至可能包括所有的糖尿病病人。只要病人血流动力学稳定，且没有进行性的缺血，就应在第一天用ACEI类药物。“常规”推荐口服制剂，静脉制剂仅用于症状性和客观证实充血性心力衰竭病人。
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8.AMI后何时使用降脂药？
住院期间和早期心脏康复阶段是指导病人开始干预危险因素的黄金时机。目前“他汀”时代，我们已经能够安全有效地用药物治疗高脂血症。在梗死后早期测定胆固醇水平没有什么价值，在梗死大约24小时后还可能有下降的假象。但入院时胆固醇升高仍有其意义，并能指导治疗。CARE试验对LDL-胆固醇小于100mg/dl的目标水平提出质疑，因为前者证明对基础LDL-胆固醇水平在125/mg/dl的个体进一步降脂治疗并无益处。
目前，我们倾向于用饮食和药物控制使LDL-胆固醇达到100mg/dl的目标水平，如果需要用降脂药物，就应该在住院或刚出院时使用。我们应该强调药物控制高脂血症只不过是干预危险因素的一个方面，其他危险因素(如吸烟、高血压、肥胖和缺乏运动等等)同样重要。
9.如何选择降脂药？这有没有关系？
, 百拇医药 降脂药的选择取决于病人的血脂情况，对大多数胆固醇升高病人，不管甘油三酯是否升高，根据药物的效果、耐受性和易用性，“他汀”类都是合适的选择。至于纤维酸衍生物和烟酸类药物，无论是否与他汀类合用，其作用都十分有限。
目前争论的焦点在应该用哪种他汀药，以及是否有证据证实或否定其“种类效应”。不同的他汀类药在药效和降脂以外的效应存在很大差异，其临床意义不详，就目前情况而论，决定因素还是根据价格和病人对治疗反应。此外，至今只有辛代他汀、普伐他汀和洛伐他汀已进行过有关安全性和药效的大规模试验。
10.何种病人应在AMI后进行冠状动脉造影？何时进行？
这又是一个棘手的问题，不同国家开展血管造影例数差异巨大(如美国和加拿大人对于并发缺血性心力衰竭(一过性或持续性)、复发性缺血或有心律失常的心梗病人行血管造影是勿庸质疑的，激发试验阳性病人同样行造影，另一组适合行血管造影和再通术的病人包括，可能有多支血管病变(如糖尿病、既往有慢性心绞痛病史或心梗病史)的病人。另类早期应该行血管造影病人是无充血性心力衰竭症状，而心室功能异常的病人，是为寻找“冬眠或顿挫”在行血管重建后可能存活的心肌细胞。
影响血管造影决定的其他因素还包括心肌梗死时有无ST段升高。在入院早期应用溶栓治疗无并发症的病人，是否常规行冠状动脉造影尚无定论。其实这种病人的远期预后非常好，不一定要常规进行血管造影。然而，是否造影还需根据设备条件、病人年龄、职业和选择倾向等来决定。此外，对于没有缺血表现的病人，不应常规行血管造影来分析该病人是否需行血管重建。, 百拇医药
有研究证明，直接行PTCA在降低缺血性心脏事件复发﹑死亡﹑再梗死﹑卒中等方面,从统计学上均明显优于溶栓治疗。如果说参加这项工作的专家都热衷此道,那么，其他研究是否也支持这一结果?最大规模的PAMI支架试验表明，支架治疗并未能降低病死率(事实上,亦可能有相反趋势),但需再次行血管重建术的机会减少，可能与降低了再狭窄的发生有关。
症状持续时间是决定是否直接PTCA的主要因素。溶栓对陈旧性血栓效果差,这种情况宜考虑行PTCA，因为开始治疗的时间不那么十分重要，而出现症状1小时内的病人溶栓效果非常好,不应因考虑行PTCA而延误再通治疗。
目前研究的主要问题是在行PTCA前需采取什么措施?最佳的治疗方案可能是,首先使用血小板IIb/IIIa,或低剂量溶栓剂,而后行PTCA及支架术。直接PTCA的成功与否,取决于术者的经验和医院的设备条件,也与病人来诊时间有关。优化治疗方案关键在于疗效,是行直接PTCA或溶栓治疗很大程度依赖于医院及术者的条件。
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二﹑选择何种溶栓剂
GUSTO-I试验确定了组织型纤溶酶原激活剂(t-PA)的地位。人们对一次性应用溶栓剂的简便易行颇有兴趣,其优点在于能减少剂量上的差错。据推测,rt-PA﹑TNK和Lanetoplase因方便使用，将必成为首选溶栓剂,究竟选用何种药物,价格将作为选择用药的重要影响因素。
三﹑心梗治疗中肝素或直接抗凝的地位
急性心肌梗死是个凝血伴随纤溶、再出现血栓形成的动态过程。溶栓剂本身会造成促凝状态,也是血栓内凝血酶暴露的结果,其加速了血小板聚集和血栓再形成。
有关静脉使用肝素作为溶栓辅助治疗的资料尚不完善，直接用抗凝和新型血小板抑制剂也在大型试验阶段。一种未能定论的观点认为，接受选择血栓的溶栓剂如t-PA的病人，应该同时使用阿司匹林和静脉肝素。美国心脏病学院/美国心脏学会推荐肝素首次剂量为70U/kg，然后持续用药，剂量维持15mg/kg/hr左右，并使部分凝血激酶时间(aPPT)为正常值的1.5-2倍(50-70秒)，持续48小时。在应用非选择性溶栓剂如链激酶的病人，静脉使用肝素也是合理的，因为他们有其他原因(如大面积或前壁梗死、已知的左室血栓等)有高度全身血栓形成的危险。aPPT过高与出血密切相关，而一旦小于50秒，则再闭塞的危险性大大增加，GUSTO-I试验显示，此水平的病死率有所上升。
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随机试验结果并未证明，使用非选择性药物如链激酶后，静脉用普通肝素不如皮下肝素。这点虽众说纷纭，总体来看，除有栓塞高危病人外，大多数接受链激酶治疗的病人无需使用肝素。
四.急性心肌梗死后何时及如何使用β-受体阻滞剂？
AMI时β-受体阻滞剂使用往往不够。溶栓时代前，许多试验已一致确认β-受体阻滞剂的疗效(早期和出院后)。在急性再灌注病人中这方面的资料还很缺乏，而少数几个涉及心肌梗死的试验还不足以显示病死率方面的差异。尽管如此，人们还是趋向使用β-受体阻滞剂，尤其是非致死性的再梗病人，倾向于早期而不是推迟使用美托洛尔。
目前看来，在存活的住院病人中，尤其是心肌机械和电生理异常的病人需要长期使用β-受体阻滞剂，在AMI演变期使用是合理的。对AMI急性期并有相对禁忌证的病人，有时在初期静脉使用艾司洛尔是有效的，因为其作用持续时间很短。对其他无血流动力学不稳定及传导异常病人，主张一入院就用静脉β-受体阻滞剂。而对使用β-受体阻滞剂有较强指征者包括，持续或反复发作缺血性疼痛以及房颤伴心动过速等。
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5.急性心肌梗死时，静脉使用硝酸盐有什么作用？
20世纪70至80年代，进行了一个约有2000例病人的小型试验，比较了硝酸盐、静脉硝普钠和安慰剂的作用，结果表明硝酸盐能降低急性梗死的病死率约33%。随后进行的2个大型试验(GISSI-Ⅲ和ISIS-Ⅳ)入选约77000例病人，令人信服地证明了在急性期常规使用硝酸盐并没什么好处。尽管如此，临床上还经常有其使用指征(如反复发作的心绞育、高血压、充血性心力衰竭和严重的二尖瓣返流等)。但还应注意在容量不足病人，尤其是老年人，硝酸盐会加重低血压血管迷走反射。关于急性心肌梗死病人在症状发生24小时内用静脉硝酸甘油是否能获得短期益处，还缺乏明确的证据。
6.急性心肌梗死时，镁剂有无作用？
AMI病人中是否使用镁剂是一个悬而未决的问题，有几个小型试验以及最近进行的2316例病人的试验显示，在症状发生的早期静脉应用镁剂有益于提高存活率。而最大的(ISIS-IV)并未显示出镁剂和安慰剂组间在病死率方面有任何差别，事实上，似乎会产生负效应。争论还集中在使用镁剂的时机与开始再灌注治疗，以及病人是高危，还是低危病死亚组的关系。对ISIS-IV的批评之所以未能显示出镁剂的益处，是由于镁剂只作为溶栓疗法辅剂应用而为时过晚，而ISIS研究的病人从整体来说可比性较低。
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正在进行的一个试验(MAGIC)仅限于接受再灌注治疗的高危病人(年龄≥65岁)是有溶栓禁忌证病人，这也代表一种高病死率的危险因素， 现在看来，AMI常规使用镁剂没能有益。尽管如此，镁剂治疗AMI中的作用仍是一个有待回答的问题。
7.何种AMI病人，何时使用ACEI类药物？
6个共涉及70000多病例的试验无可争议地证明，ACEI类药物能降低AMI病人近期和远期病死率。并且，在所有抢救成功病人中，约1/3病人在发病24小时内应用的。争论在于对病人是有选择地使用，还是所有病人都使用。前者仅对高危病人使用ACEI，如充血性心力衰竭(一过性或持续性)、前壁心梗或左室收缩功能障碍等。另一种策略则是不管什么病人都用ACEI类药，如果可能，4-6周后再评价决定是否能停药。倾向有选择地使用ACEI，因为其益处主要来自于高危病人，如左室功能异常或前壁梗死，甚至可能包括所有的糖尿病病人。只要病人血流动力学稳定，且没有进行性的缺血，就应在第一天用ACEI类药物。“常规”推荐口服制剂，静脉制剂仅用于症状性和客观证实充血性心力衰竭病人。
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8.AMI后何时使用降脂药？
住院期间和早期心脏康复阶段是指导病人开始干预危险因素的黄金时机。目前“他汀”时代，我们已经能够安全有效地用药物治疗高脂血症。在梗死后早期测定胆固醇水平没有什么价值，在梗死大约24小时后还可能有下降的假象。但入院时胆固醇升高仍有其意义，并能指导治疗。CARE试验对LDL-胆固醇小于100mg/dl的目标水平提出质疑，因为前者证明对基础LDL-胆固醇水平在125/mg/dl的个体进一步降脂治疗并无益处。
目前，我们倾向于用饮食和药物控制使LDL-胆固醇达到100mg/dl的目标水平，如果需要用降脂药物，就应该在住院或刚出院时使用。我们应该强调药物控制高脂血症只不过是干预危险因素的一个方面，其他危险因素(如吸烟、高血压、肥胖和缺乏运动等等)同样重要。
9.如何选择降脂药？这有没有关系？
, 百拇医药 降脂药的选择取决于病人的血脂情况，对大多数胆固醇升高病人，不管甘油三酯是否升高，根据药物的效果、耐受性和易用性，“他汀”类都是合适的选择。至于纤维酸衍生物和烟酸类药物，无论是否与他汀类合用，其作用都十分有限。
目前争论的焦点在应该用哪种他汀药，以及是否有证据证实或否定其“种类效应”。不同的他汀类药在药效和降脂以外的效应存在很大差异，其临床意义不详，就目前情况而论，决定因素还是根据价格和病人对治疗反应。此外，至今只有辛代他汀、普伐他汀和洛伐他汀已进行过有关安全性和药效的大规模试验。
10.何种病人应在AMI后进行冠状动脉造影？何时进行？
这又是一个棘手的问题，不同国家开展血管造影例数差异巨大(如美国和加拿大人对于并发缺血性心力衰竭(一过性或持续性)、复发性缺血或有心律失常的心梗病人行血管造影是勿庸质疑的，激发试验阳性病人同样行造影，另一组适合行血管造影和再通术的病人包括，可能有多支血管病变(如糖尿病、既往有慢性心绞痛病史或心梗病史)的病人。另类早期应该行血管造影病人是无充血性心力衰竭症状，而心室功能异常的病人，是为寻找“冬眠或顿挫”在行血管重建后可能存活的心肌细胞。
影响血管造影决定的其他因素还包括心肌梗死时有无ST段升高。在入院早期应用溶栓治疗无并发症的病人，是否常规行冠状动脉造影尚无定论。其实这种病人的远期预后非常好，不一定要常规进行血管造影。然而，是否造影还需根据设备条件、病人年龄、职业和选择倾向等来决定。此外，对于没有缺血表现的病人，不应常规行血管造影来分析该病人是否需行血管重建。, 百拇医药