急性心肌梗塞溶栓治疗指南
摘 要
在美国，每年有90万人有急性心肌梗塞(AMI)，其中约22.5万人死于入院前，其多数死亡是心律失常所致。AMI病人的早期再灌注治疗能改善左心室收缩功能和提高存活率，因此应尽可能减少入院前的延误。迅速诊断和治疗AMI病人涉及到：(1)在病人中普及有关AMI症状和采取适当措施的知识；(2)社区医疗急救机构对病人作初步处理。在治疗胸痛病人时，医疗急救系统人员应当有紧迫感。
拟诊AMI的病人到达急诊科时，应迅速作出评价和初步处理，因为早期开始再灌注治疗其受益最大。对AMI病人的评价，理想的应是在病人到达急诊科后10min内完成，20min内应确诊。拟诊AMI的病人在到达急诊科后应立即给予：(1)鼻导管吸氧；(2)舌下台服硝酸甘油(除非收缩压<90mmHg或心率<50bbm或>100bΒm；(3)充分止痛；(4)口服阿斯匹林160mg至325mg；(5)作12导联心电图(eCG)。相邻导联上ST段抬高(>0.lmV)高度提示冠状动脉血栓性阻塞，并可以考虑做即刻再灌注治疗一溶栓或直接经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)。症状持续存在伴左束支阻滞(Lbbb)者的处理应与ST段抬高者一样。
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溶栓治疗可以使AMI且ST段抬高病人的35天死亡率降低21%，即每千例受治病人减少21例死亡。已观察到使用溶栓剂对死亡率明显的时间一依赖作用。症状发作后6小时内溶栓，受益最大。但是在12小时内溶栓，效果也是肯定的。在症状发作后1小时内溶栓，每千例受治病人中约可挽救35条生命；而症状发作后7一12小时溶栓，每千例病人中可挽救16条生命。无论病人的年龄、性别和有无糖尿病等，溶栓均能使病人受益，但受益程度不同。
溶栓治疗可稍增加颅内出血(ICH)的危险性，这多见于治疗的第一天。1CH的危险因素有：年龄>65岁、体重低于70kg、高血压和使用组织型纤溶酶原激活剂(TPA)。
直接ΒTCA可以作为溶栓治疗的一种替代方法，前提是操作者技术熟练且能及时进行，并由有经验人员提供支持。若欲行直接ΒTCA，还应准备迅速送病人作急诊冠状动脉搭桥术(CAbG)。
患者入院后，前24小时对AMI病人必须作连续eCG监测，并且应通过系列eCG和测定心肌细胞坏死的标记物，如肌酸激酶同功酶或心脏特异肌钙蛋白T或I，证实AMI的诊断。对这种病人应密切监视心电活动异常或血液动力学障碍，因为再梗塞和死亡最常发生于前24小时。必须限制病人体力活动12小时以上，并且用适当的止痛剂尽可能减轻病人的疼痛和/或将焦虑减低到最低程度。尽管不主张在住院后的前24小时预防性使用抗心律失常药物，但是必须备好阿托品、利多卡因、经皮起搏电极或经静脉起搏器、除颤器和肾上腺素。
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对无低血压、心动过缓或明显心动过速的AMI病人，给予静脉硝酸甘油24—48小时。AMl病人口服硝酸甘油制剂存有疑虑，因为口服不能象静脉滴注那样随血液动力学情况而改变剂量，而静脉滴注硝酸甘油则可通过多次测心率和血压来有效控制剂量。不应将硝酸甘油作为AMI病人常常需要的麻醉止痛剂使用。
若无禁忌症，对AMI病人应早期给予静脉β一受体阻滞剂之后改为口服治疗。无论是否作再灌注治疗，应开始β一受体阻滞剂治疗，因为几项研究显示β一受体阻滞剂能降低致残率和死亡率。钙通道阻滞剂尚未在AMI病人显示出能降低死亡率，相反，对某些心血管疾病病人可能是有害的。在无ST段抬高或Lbbb，且无肺充血的病人，硫氮草酮能降低复发性缺血事件的发生串，但其是否优于Β一受体阻滞剂和阿斯匹林，尚不清楚。在AMI病人，即刻给予硝苯地平是禁忌的。
在ST段抬高或Lbbb的AMI病人，若无低血压或禁忌症，应在住院数小时内开始给予ACeI。随后，对左心室收缩功能受损(eF<40%)或临床充血性心衰(CHF)病人，应继续给予ACeI。无并发症者和到6周时无左心室功能障碍的病人，可以停用ACel。一旦入院，所有病人均应马上测定血脂和血清电解质(包括镁)浓度。
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24小时后AMI病人应继续使用阿斯匹林160一325mg/d和β一受体阻滞剂，至少应使用ACel 6周。应连续静脉滴注硝酸甘油24—48小时，必要时应给予硫酸镁24小时，以补充镁缺失。对于使用TPA的病人，目前的做法是再静脉使用肝素48小时。
AMI后数天至数周诱发性或自发性心肌缺血病人，无论是否做过溶栓治疗，应常规做择期血管造影评价，并考虑作经皮介入治疗或外科搭桥术。无并发症且左心室收缩功能尚好的AMI病人做冠状动脉造影和导管介入治疗，做法上有很大不同。尽管有些医生在所有病人AMI后数天常规做冠状动脉造影和PTCA，但是现有资料提示这样做并不能挽救心肌，也不能减少再梗塞或死亡的发生率。因此，冠状动脉造影和随后的血管重建术应当用于左心室收缩功能尚好并有自发性或诱发性缺血的AMI病人。
住院期间，应密切观察AMI病人，迅速发现和处理并发症。对心包炎所致复发性胸痛的病人，应口服大剂量阿斯匹林(650mg，4—6小时一次)。对心肌缺血所致的复发性胸痛，应用静脉硝酸甘油、止痛剂和抗血栓制剂(阿斯匹林、肝素)治疗，应考虑做冠状动脉造影和血管重建治疗。对心衰病人应使用利尿剂(通常为静脉速尿)和减轻后负荷的药物。对于心源性休克病人，应考虑插入主动脉内球囊泵并做急诊冠状动脉造影，以及PTCA和CAbG。对于右心室梗塞伴功能障碍的病人，应积极扩容治疗(用生理盐水)，若有低血压，可使用正性肌力药物。
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AMI病人出现心房纤颤，往往是严重左心室收缩功能障碍的一种表现。若其导致血液动力学障碍或缺血加重，应做直流电复律。若无这些，应给予β一受体阻滞剂或洋地黄，以减慢心室率。出现室性纤颤，应立即做直流电复律。出现单形室性心动过速伴心绞痛：肺充血或低血压，也应即刻电复律。若单形室性心动过速不伴胸痛、肺充血或低血压，则应静脉使用利多卡因、普鲁卡因酰胺或胺碘酮。
对于AMI并有症状性窦性心动过缓或房室传导阻滞的病人，应给予阿托品。临时起搏应用于下列病人：(1)窦性心动过缓时药物治疗无反应；(2)莫氏Ⅱ型Ⅱ度房室传导阻滞；(3)Ⅲ度心脏阻滞；(4)双束支阻滞(bbb)；(5)新近发生的bbb;(6)右或左bbb伴I度房室传导阻滞。
下列病人需做即刻外科手术：(1)PTCA失败且有持续胸痛或血液动力学障碍；(2)持续或复发性缺血，对药物治疗无效且不适合做导管介入；(3)心源性休克且冠状动脉解剖不适合做PTCA;(4)导致严重肺充血或低血压的血液动力学障碍，如乳头肌断裂(伴继发性二尖瓣关闭不全)或室间隔穿孔(VSD)。
出院前或出院后短期内，AMI病人应做标准运动试验(4—7天后作次极量运动试验，10一14天后作症状限制性运动试验)。其目的是：(1)确定病人的功能状态，完成家务和工作的能力；(2)评价病人目前药物治疗方案的有效性；分析继发心脏事件的危险性。
低密度脂蛋白(LDL)胆固醇>130mg/dL的病人，无论饮食如何，均应给予药物治疗，以将LDL降到<100mg/dL。AMI后相当长时期，病人应长期使用阿斯匹林、β一受体阻滞剂和一定剂量的ACeI。必须劝告病人必须戒烟, 参与正规的康复计划, 达到标准体重并进低脂和低胆固醇饮食。, 百拇医药
在美国，每年有90万人有急性心肌梗塞(AMI)，其中约22.5万人死于入院前，其多数死亡是心律失常所致。AMI病人的早期再灌注治疗能改善左心室收缩功能和提高存活率，因此应尽可能减少入院前的延误。迅速诊断和治疗AMI病人涉及到：(1)在病人中普及有关AMI症状和采取适当措施的知识；(2)社区医疗急救机构对病人作初步处理。在治疗胸痛病人时，医疗急救系统人员应当有紧迫感。
拟诊AMI的病人到达急诊科时，应迅速作出评价和初步处理，因为早期开始再灌注治疗其受益最大。对AMI病人的评价，理想的应是在病人到达急诊科后10min内完成，20min内应确诊。拟诊AMI的病人在到达急诊科后应立即给予：(1)鼻导管吸氧；(2)舌下台服硝酸甘油(除非收缩压<90mmHg或心率<50bbm或>100bΒm；(3)充分止痛；(4)口服阿斯匹林160mg至325mg；(5)作12导联心电图(eCG)。相邻导联上ST段抬高(>0.lmV)高度提示冠状动脉血栓性阻塞，并可以考虑做即刻再灌注治疗一溶栓或直接经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)。症状持续存在伴左束支阻滞(Lbbb)者的处理应与ST段抬高者一样。
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溶栓治疗可以使AMI且ST段抬高病人的35天死亡率降低21%，即每千例受治病人减少21例死亡。已观察到使用溶栓剂对死亡率明显的时间一依赖作用。症状发作后6小时内溶栓，受益最大。但是在12小时内溶栓，效果也是肯定的。在症状发作后1小时内溶栓，每千例受治病人中约可挽救35条生命；而症状发作后7一12小时溶栓，每千例病人中可挽救16条生命。无论病人的年龄、性别和有无糖尿病等，溶栓均能使病人受益，但受益程度不同。
溶栓治疗可稍增加颅内出血(ICH)的危险性，这多见于治疗的第一天。1CH的危险因素有：年龄>65岁、体重低于70kg、高血压和使用组织型纤溶酶原激活剂(TPA)。
直接ΒTCA可以作为溶栓治疗的一种替代方法，前提是操作者技术熟练且能及时进行，并由有经验人员提供支持。若欲行直接ΒTCA，还应准备迅速送病人作急诊冠状动脉搭桥术(CAbG)。
患者入院后，前24小时对AMI病人必须作连续eCG监测，并且应通过系列eCG和测定心肌细胞坏死的标记物，如肌酸激酶同功酶或心脏特异肌钙蛋白T或I，证实AMI的诊断。对这种病人应密切监视心电活动异常或血液动力学障碍，因为再梗塞和死亡最常发生于前24小时。必须限制病人体力活动12小时以上，并且用适当的止痛剂尽可能减轻病人的疼痛和/或将焦虑减低到最低程度。尽管不主张在住院后的前24小时预防性使用抗心律失常药物，但是必须备好阿托品、利多卡因、经皮起搏电极或经静脉起搏器、除颤器和肾上腺素。
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对无低血压、心动过缓或明显心动过速的AMI病人，给予静脉硝酸甘油24—48小时。AMl病人口服硝酸甘油制剂存有疑虑，因为口服不能象静脉滴注那样随血液动力学情况而改变剂量，而静脉滴注硝酸甘油则可通过多次测心率和血压来有效控制剂量。不应将硝酸甘油作为AMI病人常常需要的麻醉止痛剂使用。
若无禁忌症，对AMI病人应早期给予静脉β一受体阻滞剂之后改为口服治疗。无论是否作再灌注治疗，应开始β一受体阻滞剂治疗，因为几项研究显示β一受体阻滞剂能降低致残率和死亡率。钙通道阻滞剂尚未在AMI病人显示出能降低死亡率，相反，对某些心血管疾病病人可能是有害的。在无ST段抬高或Lbbb，且无肺充血的病人，硫氮草酮能降低复发性缺血事件的发生串，但其是否优于Β一受体阻滞剂和阿斯匹林，尚不清楚。在AMI病人，即刻给予硝苯地平是禁忌的。
在ST段抬高或Lbbb的AMI病人，若无低血压或禁忌症，应在住院数小时内开始给予ACeI。随后，对左心室收缩功能受损(eF<40%)或临床充血性心衰(CHF)病人，应继续给予ACeI。无并发症者和到6周时无左心室功能障碍的病人，可以停用ACel。一旦入院，所有病人均应马上测定血脂和血清电解质(包括镁)浓度。
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24小时后AMI病人应继续使用阿斯匹林160一325mg/d和β一受体阻滞剂，至少应使用ACel 6周。应连续静脉滴注硝酸甘油24—48小时，必要时应给予硫酸镁24小时，以补充镁缺失。对于使用TPA的病人，目前的做法是再静脉使用肝素48小时。
AMI后数天至数周诱发性或自发性心肌缺血病人，无论是否做过溶栓治疗，应常规做择期血管造影评价，并考虑作经皮介入治疗或外科搭桥术。无并发症且左心室收缩功能尚好的AMI病人做冠状动脉造影和导管介入治疗，做法上有很大不同。尽管有些医生在所有病人AMI后数天常规做冠状动脉造影和PTCA，但是现有资料提示这样做并不能挽救心肌，也不能减少再梗塞或死亡的发生率。因此，冠状动脉造影和随后的血管重建术应当用于左心室收缩功能尚好并有自发性或诱发性缺血的AMI病人。
住院期间，应密切观察AMI病人，迅速发现和处理并发症。对心包炎所致复发性胸痛的病人，应口服大剂量阿斯匹林(650mg，4—6小时一次)。对心肌缺血所致的复发性胸痛，应用静脉硝酸甘油、止痛剂和抗血栓制剂(阿斯匹林、肝素)治疗，应考虑做冠状动脉造影和血管重建治疗。对心衰病人应使用利尿剂(通常为静脉速尿)和减轻后负荷的药物。对于心源性休克病人，应考虑插入主动脉内球囊泵并做急诊冠状动脉造影，以及PTCA和CAbG。对于右心室梗塞伴功能障碍的病人，应积极扩容治疗(用生理盐水)，若有低血压，可使用正性肌力药物。
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AMI病人出现心房纤颤，往往是严重左心室收缩功能障碍的一种表现。若其导致血液动力学障碍或缺血加重，应做直流电复律。若无这些，应给予β一受体阻滞剂或洋地黄，以减慢心室率。出现室性纤颤，应立即做直流电复律。出现单形室性心动过速伴心绞痛：肺充血或低血压，也应即刻电复律。若单形室性心动过速不伴胸痛、肺充血或低血压，则应静脉使用利多卡因、普鲁卡因酰胺或胺碘酮。
对于AMI并有症状性窦性心动过缓或房室传导阻滞的病人，应给予阿托品。临时起搏应用于下列病人：(1)窦性心动过缓时药物治疗无反应；(2)莫氏Ⅱ型Ⅱ度房室传导阻滞；(3)Ⅲ度心脏阻滞；(4)双束支阻滞(bbb)；(5)新近发生的bbb;(6)右或左bbb伴I度房室传导阻滞。
下列病人需做即刻外科手术：(1)PTCA失败且有持续胸痛或血液动力学障碍；(2)持续或复发性缺血，对药物治疗无效且不适合做导管介入；(3)心源性休克且冠状动脉解剖不适合做PTCA;(4)导致严重肺充血或低血压的血液动力学障碍，如乳头肌断裂(伴继发性二尖瓣关闭不全)或室间隔穿孔(VSD)。
出院前或出院后短期内，AMI病人应做标准运动试验(4—7天后作次极量运动试验，10一14天后作症状限制性运动试验)。其目的是：(1)确定病人的功能状态，完成家务和工作的能力；(2)评价病人目前药物治疗方案的有效性；分析继发心脏事件的危险性。
低密度脂蛋白(LDL)胆固醇>130mg/dL的病人，无论饮食如何，均应给予药物治疗，以将LDL降到<100mg/dL。AMI后相当长时期，病人应长期使用阿斯匹林、β一受体阻滞剂和一定剂量的ACeI。必须劝告病人必须戒烟, 参与正规的康复计划, 达到标准体重并进低脂和低胆固醇饮食。, 百拇医药