呵护你心脏的“单向阀门”(大病防治《心脏瓣膜病治疗篇》)
 |
 |
 |
本报记者 赵绍华
编者按：在我国，心脏瓣膜病是一种常见病、多发病，不同年龄层次的人均可患病，尤其以青壮年患者为多，致死和致残率都极高。心脏瓣膜病发展到一定程度，外科干预是最后的有效治疗手段，包括外科手术治疗和外科介入治疗。但我国目前实际接受外科治疗的心脏瓣膜病患者不及罹患人群的5%，除了经济条件的制约，广大心脏瓣膜病患者缺乏必要的医学知识，是一个重要的原因。本报记者为此专门采访了北京同仁医院心血管疾病诊疗中心胡大一教授和心脏外科主任汤楚中。
心脏瓣膜———“血泵”里的“单向阀门”
汤楚中主任告诉记者：心脏是人体的血泵，分为右心房、右心室、左心房、左心室四个腔。右心房通过三尖瓣与右心室相连，右心室通过肺动脉瓣与肺动脉相连，左心房通过二尖瓣与左心室相连，左心室通过主动脉瓣与主动脉相连。血液按右心房→右心室→肺动脉(肺循环)→左心房→左心室→主动脉(体循环)方向单向流动，心脏瓣膜在其中起“单向阀门”作用，因此瓣膜是心脏内非常重要的结构。正常的心脏瓣膜开放时可通过足够的血流量，关闭时血液则不可以返流。由于先天或后天的原因，心脏瓣膜失去正常的解剖结构和生理功能，开放时血流受阻，即心脏瓣膜狭窄；关闭时血液倒流，即心脏瓣膜关闭不全；有时候同一个瓣膜既有狭窄又有关闭不全。两个以上的瓣膜同时受累时，称之为联合瓣膜病。
, 百拇医药
心脏瓣膜发生病变时，一方面心脏负担增加，心脏扩大，心功能受损；另一方面心脏排血减少，机体供血不足。临床表现为心慌、气短、呼吸困难、下肢浮肿、尿少等，严重时出现心律失常、肝脾肿大、腹水，甚至休克。因严重的心脏瓣膜病而无症状猝死者并不少见。
汤楚中主任告诉记者，心脏瓣膜病发病的原因多种多样，主要有：
1.风湿性心脏病占我国人群心脏瓣膜病的首位，女性多于男性。风湿性心脏病是青少年时期溶血性链球菌感染的变态反应性全身疾病，一般婴幼儿患咽炎后反复发烧，就会引起全身变态免疫反应性疾病，经过10年左右的时间，就会引起心脏瓣膜的反应，再经过10年左右的时间，心脏瓣膜就会发生破坏，而症状多发生在青壮年时期。青少年患链球菌感染性咽炎时，及时使用青霉素治疗可以预防风湿热的发生。
2.孕妇在孕期发生病毒感染、接触某些药物或放射线等可能会造成下一代的先天性心脏瓣膜病。
, http://www.100md.com
3.局部或全身的细菌或霉菌感染得不到有效控制，将会导致感染性心内膜炎，并累及心脏瓣膜形成感染性心脏瓣膜病，由于多种有效抗生素的问世，其发病率也越来越低。但值得注意的是，耐药菌增多，感染性心脏瓣膜病较以前更凶险。
4.高血压、高血脂已成为中老年人群的常见病，由此带来的缺血性二尖瓣关闭不全、退行性和钙化性心脏瓣膜病逐渐成为心脏瓣膜病的重要病因。
诊断疾病不困难 手术修复与替换 微波消融治房颤
汤楚中主任说，心脏瓣膜病的诊断并不困难。1.体格检查多可发现心脏杂音、心脏扩大以及心律失常等异常表现。2.心脏彩色超声多谱勒检查是最好的辅助诊断手段，它可以确诊心脏瓣膜病变。
心脏瓣膜病继续发展，需要进行外科手术治疗，以期防止并发症，改善生活质量，延长寿命。外科手术包括心脏瓣膜修复和心脏瓣膜替换两种基本方法。
, http://www.100md.com
心脏瓣膜修复是最理想的一种手术方法。对于某些先天性瓣膜裂、瓣叶交界粘连、瓣叶脱垂，缺血性二尖瓣关闭不全，二尖瓣脱垂综合征以及风湿性瓣膜关闭不全，修补手术常可成功地重建瓣膜功能，用较低的医疗费用取得满意的远期疗效。
而对于大多数的风湿性、感染性以及钙化性瓣膜病，修补手术成功率低，更多的应该采用心脏瓣膜替换手术。
心脏瓣膜替换手术是以新的人造瓣膜替换自体病变瓣膜。人造瓣膜主要分为两大类：一类是用人工材料制成的人工机械瓣，另一类是用同种或异种生物组织制成的生物组织瓣。机械瓣耐久性好，不易失效，但有血栓栓塞危险，需要长期服药抗凝治疗；生物瓣血栓发生率低，不需要抗凝治疗，但易退行性变、钙化失效，耐久性差。
心脏瓣膜病接受瓣膜替换或修复手术后，90%以上的患者房颤依然存在，因此，手术同期根治房颤是非常有意义的。迷宫手术效果明确，治愈率高，可以达到90%以上。但该手术切口多，时间长，易发生出血、心包填塞等并发症。术中应用微波消融治疗房颤是最新的外科方法，手术时间短，创伤小，不增加手术风险。汤楚中主任在国内较早开展该项技术，疗效达92%。
, 百拇医药
无论修复与替换术后防治是关键
胡大一教授说，无论是心脏瓣膜修复还是心脏瓣膜替换，术后的防治是不可忽视的：术后1个月内应以休息为主，适当进行活动；术后2～3个月，应适当休息，可以恢复体能活动；术后3～6个月，可以根据恢复情况和心功能情况，恢复工作和日常生活。手术后一般需要3～6个月的强心、利尿治疗，心脏明显扩大以及心功能不全严重者时间更长。生物组织瓣替换和瓣膜修复应用人工瓣环者，至少需要6个月的抗凝治疗。良好的抗凝监测是保证抗凝有效、减少抗凝治疗并发症发生的关键，出院后1个月内至少每周抽血查凝血酶原时间1次，调整至标准水平后，半年内每月查1次，以后2～3个月查1次。每年至少1次到医院复查胸部X片、心电图、心脏超声。
介入治疗：创伤微小效果好
汤楚中主任介绍说，心脏瓣膜病的外科介入治疗的创伤性微小，通过穿刺外周血管将适当直径的扩张球囊沿血管送达狭窄的心脏瓣膜口，体外施加压力使球囊充盈以撕开瓣叶交界，扩大瓣口，达到解除瓣膜狭窄的目的。
, 百拇医药
风湿性心脏病二尖瓣狭窄的球囊成形术是目前最常见的。中、重度单纯二尖瓣狭窄，瓣膜无明显变形、弹性好、无严重钙化，瓣膜下结构无明显异常，左心房无血栓，瓣口面积小于1.5厘米2，窦性心律是最佳适应症。二尖瓣交界分离手术后再狭窄、心房纤颤、二尖瓣钙化、合并轻度二尖瓣或主动脉瓣关闭不全是相对适应症。二尖瓣狭窄伴重度肺动脉高压，手术治疗危险性很大不宜进行瓣膜替换者，也是选择对象。存在风湿活动，有体循环栓塞史及严重心律失常，二尖瓣叶严重钙化或明显变形，瓣下结构严重异常，合并二尖瓣或主动脉瓣中度以上关闭不全者是该手术的禁忌症。
主动脉瓣狭窄的公认有效治疗方法是外科手术，但近年开展的球囊成形术也取得了良好效果。先天性或风湿性主动脉瓣狭窄、左心室主动脉压差大于50mmHg者应考虑球囊成形术。伴中度以上关闭不全的主动脉瓣狭窄、严重的左心功能不全、严重的室性心律失常被视为禁忌症。
心脏瓣膜病的外科介入治疗并不是一劳永逸的，多数患者特别是风湿性瓣膜狭窄者有复发的可能，往往需要再次球囊扩张或外科手术治疗。预防再狭窄的措施是控制风湿活动，术后坚持6个月的抗凝治疗。
胡大一：主任医师、教授、博士生导师。现任北京同仁医院心血管疾病诊疗中心主任，北京大学人民医院心研所所长、心内科主任。出诊时间：周三上午，北京大学人民医院；周五上午，首都医科大学附属北京同仁医院。
汤楚中：北京同仁医院心血管疾病诊疗中心心脏外科主任。出诊时间：周二上午。, http://www.100md.com