第五部分 改善心排血量和血压药物
心肺复苏时，及时恰当地给予血管活性药物可以提高复苏成功率，稳定血流动力学。该类药物主要通过调节周围血管紧张度、增强心肌正性肌力和提高心率而改善心脏功能。目前临床上主要应用于急性缺血性心脏病、急性和慢性心功能不全、休克(特别是心原性休克)和心跳骤停等症。
一、肾上腺素
盐酸肾上腺素适用于心跳骤停的病人，主要因为具有α-肾上腺素能受体激动剂的特性。肾上腺素的肾上腺素能样作用在心肺复苏时可以增加心肌和脑的供血,但是其β-肾上腺素能样作用是否有利于复苏尚有争议，因为该作用能增加心肌作功和减少心内膜下的血供。
尽管肾上腺素已经广泛的应用于心肺复苏中，但仅有少量证据表明其可对患者产生有益的影响作用。多年来，研究人员和临床医生一直在探讨肾上腺素的最佳应用剂量，目前所广泛使用的“标准剂量”(1.0mg)，并非根据患者的体重计算得到的，而是在已往外科手术时经常用1mg肾上腺素进行心内注射，并观察到1-3mg肾上腺素即可有效地起搏骤停的心脏。时至20世纪70年代，在第一次制定心肺复苏指南时，专家们认为静脉推注1mg肾上腺素与心内注射1mg肾上腺素可能会产生相同的作用。所以，尽管患者体重的变化范围很大，但临床医生仍旧保持急救时静脉注射1mg肾上腺素的方法。20世纪80年代，人们通过一系列的动物实验观察，得出肾上腺素的量效关系曲线。经计算表明，该药发挥最佳效应的范围为0.045-0.20mg/kg，并且从这些研究中可以得出较大剂量的肾上腺素能够改善血流动力学，提高复苏成功率(尤其对心脏停搏时间较长的患者)的结果。这一结果的发现，才使得更多的临床医生开始在临床应用较大剂量肾上腺素，且也有令人欣慰的临床系列研究和回顾性研究结果相继发表在80年代至90年代初的学术刊物上。
, 百拇医药
曾有四个临床实验比较了大剂量肾上腺素与标准剂量肾上腺素的疗效，结果表明，大剂量组(0.07-0.20mg/kg)的自主循环恢复率增加，但是出院病人的存活率无明显改善。有意义的是，却没有一个实验发现应用大剂量肾上腺素会导致明显心脏损害。依据这一结论，1992年美国心脏协会(AHA)的心肺复苏指南仍建议首次静脉推注肾上腺素的剂量为1mg，而且提出两次应用肾上腺素的时间间隔为3-5分钟，而不是分钟。如果应用1mg肾上腺素无效，可以静脉推注较大剂量肾上腺素，其方式可以逐渐增加剂量(1，3，5mg)，直接使用中等剂量(每次5mg，而不是原来的1mg)，也可根据体重增加剂量(0.1mg/kg)。
通过动物和人体CPR实验研究，已发现应用肾上腺素时其生理学效应各有利弊。初始或逐渐增加的大剂量肾上腺素可以偶尔提高最初自主循环恢复率和早期生存率。但有8个随机临床研究(9000多名心跳骤停患者入选该试验研究)结果表明，初始大剂量组与标准剂量组对比，前者对病人出院存活率和神经系统恢复均无明显改善作用。
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以上大部分试验彩的研究方法均为开始时即使用大剂量肾上腺素，而非在初始剂量无效后逐渐增加药物剂量，研究表明大剂量的应用肾上腺素不会导致副作用发生。但回顾性研究已经证实，大剂量肾上腺素的累积与血流动力学的恶化和神经系统副作用的发生有关，但却无法证明其间的因果关系。设计完善的试验研究结果也显示其生物学效应仍亦喜亦忧。有益的是大剂量肾上腺素在心肺复苏时可增加冠状动脉的血流量，增强血管紧张度以促使自主循环的恢复；不利因素是同样也可增加心肌功能不全的发生，并在复苏后期偶尔还可能导致高肾上腺素状态。所以，对目标人群需要权衡其可增加的危险性和潜在的益处后，来决定是否应用肾上腺素。
总之，初始大剂量的静脉应用肾上腺素可以增加心跳骤停病人的冠状动脉灌注压，改善自主循环的恢复率，但同样也可能导致复苏术后心肌功能不全。开始治疗时应用更大剂量的肾上腺素不能改善长期预后和神经系统的副作用，但无没有证据表明大剂量肾上腺素可以导致明显的危害。目前不推荐常规大剂量静脉应用肾上腺素，如果1mg肾上腺素治疗无效时可以考虑应用，但是否需要使用大剂量肾上腺素治疗目前尚无定论。
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肾上腺素气管内给药吸收作用良好，合理给药剂量尚不清楚，但至少应是静脉内给药的2-2.5倍。因心内注射可增加发生冠脉损伤、心包填塞和气胸的危险，同时也会延误胸外按压和肺通气开始的时间，因此，仅在开胸或其他给药方法失败或困难时才考虑应用。心肺复苏时静脉应用肾上腺素的方法为每3-5分钟给药1mg，每次从周围静脉给药时应该稀释成20ml，以保证药物能够到达心脏。
肾上腺素作为一种血管收缩药，还可用于那些有应用血管收缩药适应症的非心跳骤停患者。例如，对有症状的心动过缓患者，当阿托品和经皮起搏失败后，肾上腺素可以考虑应用。用于非心跳骤停患者，肾上腺素1mg加入500ml生理盐水或5%葡萄糖液中持续静滴，对于成人其给药速度应从1ug/分钟开始，逐渐调节至所希望的血流动力学效果(2-10ug/min)。
用于心跳骤停患者，抢救心跳骤停患者时，可能需要连续静滴肾上腺素，其给药剂量应该与标准静脉推注的剂量(1mg/3-5分钟)相似。可以将1mg肾上腺素加入250ml生理盐水中，给药速度应从1ug/分钟开始加至3~4ug/分钟。为减少发生液体渗漏的危险并保证好的生物利用度，持续静脉滴注肾上腺素时应该建立大静脉通道。
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二、血管加压素
血管加压素实际上是一种抗利尿激素。当给药剂量远远大于其发挥抗利尿激素效应时，它将作为一种非肾上腺素能样的周围血管收缩药发挥作用。血管加压素是通过直接刺激平滑肌V1受体而发挥作用。平滑肌的收缩可产生一系列的生理效应，包括皮肤苍白、恶心、小肠痉挛、排便感和支气管痉挛，对女性还可引起子宫收缩。如果动脉给药，血管加压素因其对血管的收缩作用，对食道静脉曲张破裂出血有良好的治疗效果。此外，在腹部血管造影时，血管加压素可以促进胃肠道平滑肌收缩，减少肠道内气体的影响。对意识清楚的冠心病患者并不建议使用该药，因为该药增加周围血管阻力作用可诱发心绞痛的发作。在正常循环的模型中，血管加压素的半衰期为10-20分钟，这较心肺复苏时肾上腺素的半衰期要长。
复苏成功患者的内源性血管加压素水平明显高于未能建立自主循环者。这一发现说明，外源性血管加压素可能对心跳骤停患者有益。短暂心室颤颤后行CPR时，血管加压素可增加冠脉灌注压、重要器官的血流量、室颤增幅频率和大脑氧的输送。类似结果也在心跳骤停和电机械分离较长时间后出现。而且血管加压素在自主循环恢复后不会造成心动过缓。
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CPR时血管加压素与V1受体作用后可引起周围皮肤、骨骼肌、小肠和脂肪血管的强烈收缩，而对冠脉血管和肾血管床的收缩作用相对较轻，对脑血管亦有扩张作用。因该药没有β—肾上腺素能样活性，故CPR时不会引起骨骼肌血管舒张，也不会导致心肌耗氧量增加。联合应用血管加压素和肾上腺素与单独应用血管加压素相比，两者对左心室心肌血流量的影响相似，前者可以显著地降低脑血流量。尽管在CPR时血管加压素可以降低猪和人的血清儿茶酚胺水平，但目前尚不能肯定该药可以降低心肌耗氧量。
重复给予血管加压素对维持冠脉灌注压高于临界水平的效果较肾上腺素好，而这一压力水平的维持与自主循环的恢复密切相关。在复苏后期，血管加压素不增加心肌耗氧量，因由压力感受器介导的心动过缓(对一过性高血压的反应)保持不变。而且此时心脏指数的降低是一过性的，在不用其他药物治疗的情况下可以完全恢复。尽管，复苏成功患者应用血管加压素后可以导致内脏血流的减少，CPR后静滴小剂量的多巴胺可在60分钟内恢复血流至基础状态。
, 百拇医药 临床上有些初步研究表明，血管加压素可能会使院外室颤患者恢复自主循环的可能性增加。而且对标准ACLS反应差的心跳骤停患者，血管加压素有时可以升高血压和恢复自主心律。临床研究也类似结果发现，大约40分钟ACLS不成功的患者，10人中有4 人对血管加压素有较好反应，冠脉灌注压平均增高28mmHg。一项小型院外室颤的临床调查中(n=10)，应用血管加压素(40u 静脉推注)复苏成功，并生存24小时的患者人数明显多于使用肾上腺素者(1mg 静脉推注)，但二者出院后院外存活率无显著差异。在制定心肺复苏指南2000时，回顾了一个尚未发表的大型院内临床试验(n=200)，无论开始复苏治疗时是选用血管加压素，还是肾上腺素，1小时存活率和出院率均无明显差别。这一试验结果说明，血管加压素和肾上腺素对CPR的治疗都可以产生较好的疗效，二者在心脏停搏短时间内的治疗效果相似。动物实验研究、临床试验研究和体外实验研究均表明，如果心脏停搏时间较长，血管加压素治疗效果特别好，这是因为酸血症时肾上腺素样缩血管药物作用迟钝，而血管加压素作用不受影响。目前，一项大型评价血管加压素和肾上腺素疗效的随机、对照调查研究正在欧洲进行，研究对象为院外的心脏病人。
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总之，血管加压素是一种有效的血管收缩药，可以用来治疗伴有顽固性休克的室颤患者，可作为除肾上腺素外的另一种备选药物。血管加压素可能对心跳停搏和电机械分离有效，但作为心肺复苏指南2000，目前尚缺乏足够的资料来建议使用血管加压素。对于应用肾上腺素后仍未恢复心率的患者，应用该药可能有效，但无足够的资料来评价血管加压素对这类患者的有效性和安全性。
对于中毒性休克和脓毒血症等造成的血管扩张性休克，血管加压素可能对维持血流动力学有效。血管扩张性中毒性休克标准的治疗措施包括，抗感染、扩充血容量、缩血管和增加心肌收缩力。这种情况下，正性肌力药和缩血管药物常常会被酸血症减弱其缩血管效应。所以，此时如果标准治疗未见明显疗效，持续静滴血管加压素可能会助于治疗。
三、去甲肾上腺素
去甲肾上腺素是一种血管收缩药和正性肌力药。药物作用后心排血量可以增高，也可以降低，其结果取决于血管阻力大小、左心功能的好坏和各种反射的强弱，例如颈动脉压力感受器的反射。去甲肾上腺素经常会造成肾血管和肠系膜血管收缩。严重低血压(收缩压, http://www.100md.com
一、肾上腺素
盐酸肾上腺素适用于心跳骤停的病人，主要因为具有α-肾上腺素能受体激动剂的特性。肾上腺素的肾上腺素能样作用在心肺复苏时可以增加心肌和脑的供血,但是其β-肾上腺素能样作用是否有利于复苏尚有争议，因为该作用能增加心肌作功和减少心内膜下的血供。
尽管肾上腺素已经广泛的应用于心肺复苏中，但仅有少量证据表明其可对患者产生有益的影响作用。多年来，研究人员和临床医生一直在探讨肾上腺素的最佳应用剂量，目前所广泛使用的“标准剂量”(1.0mg)，并非根据患者的体重计算得到的，而是在已往外科手术时经常用1mg肾上腺素进行心内注射，并观察到1-3mg肾上腺素即可有效地起搏骤停的心脏。时至20世纪70年代，在第一次制定心肺复苏指南时，专家们认为静脉推注1mg肾上腺素与心内注射1mg肾上腺素可能会产生相同的作用。所以，尽管患者体重的变化范围很大，但临床医生仍旧保持急救时静脉注射1mg肾上腺素的方法。20世纪80年代，人们通过一系列的动物实验观察，得出肾上腺素的量效关系曲线。经计算表明，该药发挥最佳效应的范围为0.045-0.20mg/kg，并且从这些研究中可以得出较大剂量的肾上腺素能够改善血流动力学，提高复苏成功率(尤其对心脏停搏时间较长的患者)的结果。这一结果的发现，才使得更多的临床医生开始在临床应用较大剂量肾上腺素，且也有令人欣慰的临床系列研究和回顾性研究结果相继发表在80年代至90年代初的学术刊物上。
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曾有四个临床实验比较了大剂量肾上腺素与标准剂量肾上腺素的疗效，结果表明，大剂量组(0.07-0.20mg/kg)的自主循环恢复率增加，但是出院病人的存活率无明显改善。有意义的是，却没有一个实验发现应用大剂量肾上腺素会导致明显心脏损害。依据这一结论，1992年美国心脏协会(AHA)的心肺复苏指南仍建议首次静脉推注肾上腺素的剂量为1mg，而且提出两次应用肾上腺素的时间间隔为3-5分钟，而不是分钟。如果应用1mg肾上腺素无效，可以静脉推注较大剂量肾上腺素，其方式可以逐渐增加剂量(1，3，5mg)，直接使用中等剂量(每次5mg，而不是原来的1mg)，也可根据体重增加剂量(0.1mg/kg)。
通过动物和人体CPR实验研究，已发现应用肾上腺素时其生理学效应各有利弊。初始或逐渐增加的大剂量肾上腺素可以偶尔提高最初自主循环恢复率和早期生存率。但有8个随机临床研究(9000多名心跳骤停患者入选该试验研究)结果表明，初始大剂量组与标准剂量组对比，前者对病人出院存活率和神经系统恢复均无明显改善作用。
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以上大部分试验彩的研究方法均为开始时即使用大剂量肾上腺素，而非在初始剂量无效后逐渐增加药物剂量，研究表明大剂量的应用肾上腺素不会导致副作用发生。但回顾性研究已经证实，大剂量肾上腺素的累积与血流动力学的恶化和神经系统副作用的发生有关，但却无法证明其间的因果关系。设计完善的试验研究结果也显示其生物学效应仍亦喜亦忧。有益的是大剂量肾上腺素在心肺复苏时可增加冠状动脉的血流量，增强血管紧张度以促使自主循环的恢复；不利因素是同样也可增加心肌功能不全的发生，并在复苏后期偶尔还可能导致高肾上腺素状态。所以，对目标人群需要权衡其可增加的危险性和潜在的益处后，来决定是否应用肾上腺素。
总之，初始大剂量的静脉应用肾上腺素可以增加心跳骤停病人的冠状动脉灌注压，改善自主循环的恢复率，但同样也可能导致复苏术后心肌功能不全。开始治疗时应用更大剂量的肾上腺素不能改善长期预后和神经系统的副作用，但无没有证据表明大剂量肾上腺素可以导致明显的危害。目前不推荐常规大剂量静脉应用肾上腺素，如果1mg肾上腺素治疗无效时可以考虑应用，但是否需要使用大剂量肾上腺素治疗目前尚无定论。
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肾上腺素气管内给药吸收作用良好，合理给药剂量尚不清楚，但至少应是静脉内给药的2-2.5倍。因心内注射可增加发生冠脉损伤、心包填塞和气胸的危险，同时也会延误胸外按压和肺通气开始的时间，因此，仅在开胸或其他给药方法失败或困难时才考虑应用。心肺复苏时静脉应用肾上腺素的方法为每3-5分钟给药1mg，每次从周围静脉给药时应该稀释成20ml，以保证药物能够到达心脏。
肾上腺素作为一种血管收缩药，还可用于那些有应用血管收缩药适应症的非心跳骤停患者。例如，对有症状的心动过缓患者，当阿托品和经皮起搏失败后，肾上腺素可以考虑应用。用于非心跳骤停患者，肾上腺素1mg加入500ml生理盐水或5%葡萄糖液中持续静滴，对于成人其给药速度应从1ug/分钟开始，逐渐调节至所希望的血流动力学效果(2-10ug/min)。
用于心跳骤停患者，抢救心跳骤停患者时，可能需要连续静滴肾上腺素，其给药剂量应该与标准静脉推注的剂量(1mg/3-5分钟)相似。可以将1mg肾上腺素加入250ml生理盐水中，给药速度应从1ug/分钟开始加至3~4ug/分钟。为减少发生液体渗漏的危险并保证好的生物利用度，持续静脉滴注肾上腺素时应该建立大静脉通道。
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二、血管加压素
血管加压素实际上是一种抗利尿激素。当给药剂量远远大于其发挥抗利尿激素效应时，它将作为一种非肾上腺素能样的周围血管收缩药发挥作用。血管加压素是通过直接刺激平滑肌V1受体而发挥作用。平滑肌的收缩可产生一系列的生理效应，包括皮肤苍白、恶心、小肠痉挛、排便感和支气管痉挛，对女性还可引起子宫收缩。如果动脉给药，血管加压素因其对血管的收缩作用，对食道静脉曲张破裂出血有良好的治疗效果。此外，在腹部血管造影时，血管加压素可以促进胃肠道平滑肌收缩，减少肠道内气体的影响。对意识清楚的冠心病患者并不建议使用该药，因为该药增加周围血管阻力作用可诱发心绞痛的发作。在正常循环的模型中，血管加压素的半衰期为10-20分钟，这较心肺复苏时肾上腺素的半衰期要长。
复苏成功患者的内源性血管加压素水平明显高于未能建立自主循环者。这一发现说明，外源性血管加压素可能对心跳骤停患者有益。短暂心室颤颤后行CPR时，血管加压素可增加冠脉灌注压、重要器官的血流量、室颤增幅频率和大脑氧的输送。类似结果也在心跳骤停和电机械分离较长时间后出现。而且血管加压素在自主循环恢复后不会造成心动过缓。
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CPR时血管加压素与V1受体作用后可引起周围皮肤、骨骼肌、小肠和脂肪血管的强烈收缩，而对冠脉血管和肾血管床的收缩作用相对较轻，对脑血管亦有扩张作用。因该药没有β—肾上腺素能样活性，故CPR时不会引起骨骼肌血管舒张，也不会导致心肌耗氧量增加。联合应用血管加压素和肾上腺素与单独应用血管加压素相比，两者对左心室心肌血流量的影响相似，前者可以显著地降低脑血流量。尽管在CPR时血管加压素可以降低猪和人的血清儿茶酚胺水平，但目前尚不能肯定该药可以降低心肌耗氧量。
重复给予血管加压素对维持冠脉灌注压高于临界水平的效果较肾上腺素好，而这一压力水平的维持与自主循环的恢复密切相关。在复苏后期，血管加压素不增加心肌耗氧量，因由压力感受器介导的心动过缓(对一过性高血压的反应)保持不变。而且此时心脏指数的降低是一过性的，在不用其他药物治疗的情况下可以完全恢复。尽管，复苏成功患者应用血管加压素后可以导致内脏血流的减少，CPR后静滴小剂量的多巴胺可在60分钟内恢复血流至基础状态。
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总之，血管加压素是一种有效的血管收缩药，可以用来治疗伴有顽固性休克的室颤患者，可作为除肾上腺素外的另一种备选药物。血管加压素可能对心跳停搏和电机械分离有效，但作为心肺复苏指南2000，目前尚缺乏足够的资料来建议使用血管加压素。对于应用肾上腺素后仍未恢复心率的患者，应用该药可能有效，但无足够的资料来评价血管加压素对这类患者的有效性和安全性。
对于中毒性休克和脓毒血症等造成的血管扩张性休克，血管加压素可能对维持血流动力学有效。血管扩张性中毒性休克标准的治疗措施包括，抗感染、扩充血容量、缩血管和增加心肌收缩力。这种情况下，正性肌力药和缩血管药物常常会被酸血症减弱其缩血管效应。所以，此时如果标准治疗未见明显疗效，持续静滴血管加压素可能会助于治疗。
三、去甲肾上腺素
去甲肾上腺素是一种血管收缩药和正性肌力药。药物作用后心排血量可以增高，也可以降低，其结果取决于血管阻力大小、左心功能的好坏和各种反射的强弱，例如颈动脉压力感受器的反射。去甲肾上腺素经常会造成肾血管和肠系膜血管收缩。严重低血压(收缩压, http://www.100md.com