病历也要适应电子时代
编辑同志：看了贵报2月27日第七版的《电子病历应适合国情》，也想谈谈一个临床医生的意见。
随着电脑软硬件技术的飞速发展，可以预见不久的将来，只需10多张DVD光盘即可容纳一所大型医院病案室的所有资料，使得查找、总结和统计工作极其方便；也可轻松实现网上医疗资源共享、远
程会诊等既往梦寐以求的医疗模式。但我国现行的病历格式比较冗长，现病史、小结、首次病程记录均是重重复复的内容，非医学界人士都难以看清个所以然，更何况终究只是一台机器的电脑？因此无
论多先进的电脑也都是难于适应旧有病历格式的。
我国现行的病历格式，大体上是五六十年代制定的。那个时代影像、检验学均十分落后，医生主要是靠一张口问病史，一双手体查病人，以诊断疾病的。因此制定这种详尽、重复的记录病史和体征的病历格式很适合那个年代。但改革开放后，我国的医疗事业有了飞速发展。这主要是由影像、检验这一对临床医学的翅膀带动的。现在问病史的技巧，体检的方法都与五六十年代基本一致，但有了先进行辅助检查使得临床诊疗水平有了质的飞跃。而且现在很多大医院的临床医生工作繁重，要是再像“作家”一样花大量精力在医疗文书上，则必然会影响到细致观察病情，没有精力进一步提高自身专业水平。而且，也不能因为怕吃官司而把主要精力用于写没有半点瑕疵的病史上，这样有违“以病人为中心”的原则。也很可能会因为没有足够的时间观察病情，而引起更多的纠纷。
广东省四年前已意识到这个问题，故制定了新的医疗文书规范。规定实习医生所写的住院病历只要经上级医生签名即可作为正式病历，住院医生只需要写首次病程记录。同时制定了统一的各专科医疗文书表格式病历，以便于推广，这使得医生所写的内容清晰、简洁。
从这几年的实践来看，这一措施很好地平衡了需要掌握扎实基本功的实习医生，与必须尽快提高专科业务水平的住院医生之间的关系，使住院医生能从繁文缛节中解放出来，能把主要精力用于刀刃上。但这一措施终究没有改变现行病历的基本模式，只对有带教资格的大医院的大科室有帮助，其它一些小科室或小医院的医生仍要在文书工作花大量的时间。
我国有很多医疗技术是向外国学习得来的，这使得我们的医疗水平有了很大的提高。但我们为什么就不能再学一学别人先进的信息管理技术及经验，老是要坚持自己的旧有管理模式呢？因此，我认为可试行以下方法：
1、去除首次病程记录，因为这是介于住院病历与小结之间的作用不大的重复内容；
2、重视小结，必须言简意赅，并能很好地反映书写者的临床思维，以取代首次病程记录；
3、提高影像、检验学在病历中的地位，以适应时代的需要；4、加强表格式病历的完善、推广，因为它是向电子病历过渡的必要阶段。
(健康报发表的梁志翔的一封信), http://www.100md.com
随着电脑软硬件技术的飞速发展，可以预见不久的将来，只需10多张DVD光盘即可容纳一所大型医院病案室的所有资料，使得查找、总结和统计工作极其方便；也可轻松实现网上医疗资源共享、远
程会诊等既往梦寐以求的医疗模式。但我国现行的病历格式比较冗长，现病史、小结、首次病程记录均是重重复复的内容，非医学界人士都难以看清个所以然，更何况终究只是一台机器的电脑？因此无
论多先进的电脑也都是难于适应旧有病历格式的。
我国现行的病历格式，大体上是五六十年代制定的。那个时代影像、检验学均十分落后，医生主要是靠一张口问病史，一双手体查病人，以诊断疾病的。因此制定这种详尽、重复的记录病史和体征的病历格式很适合那个年代。但改革开放后，我国的医疗事业有了飞速发展。这主要是由影像、检验这一对临床医学的翅膀带动的。现在问病史的技巧，体检的方法都与五六十年代基本一致，但有了先进行辅助检查使得临床诊疗水平有了质的飞跃。而且现在很多大医院的临床医生工作繁重，要是再像“作家”一样花大量精力在医疗文书上，则必然会影响到细致观察病情，没有精力进一步提高自身专业水平。而且，也不能因为怕吃官司而把主要精力用于写没有半点瑕疵的病史上，这样有违“以病人为中心”的原则。也很可能会因为没有足够的时间观察病情，而引起更多的纠纷。
广东省四年前已意识到这个问题，故制定了新的医疗文书规范。规定实习医生所写的住院病历只要经上级医生签名即可作为正式病历，住院医生只需要写首次病程记录。同时制定了统一的各专科医疗文书表格式病历，以便于推广，这使得医生所写的内容清晰、简洁。
从这几年的实践来看，这一措施很好地平衡了需要掌握扎实基本功的实习医生，与必须尽快提高专科业务水平的住院医生之间的关系，使住院医生能从繁文缛节中解放出来，能把主要精力用于刀刃上。但这一措施终究没有改变现行病历的基本模式，只对有带教资格的大医院的大科室有帮助，其它一些小科室或小医院的医生仍要在文书工作花大量的时间。
我国有很多医疗技术是向外国学习得来的，这使得我们的医疗水平有了很大的提高。但我们为什么就不能再学一学别人先进的信息管理技术及经验，老是要坚持自己的旧有管理模式呢？因此，我认为可试行以下方法：
1、去除首次病程记录，因为这是介于住院病历与小结之间的作用不大的重复内容；
2、重视小结，必须言简意赅，并能很好地反映书写者的临床思维，以取代首次病程记录；
3、提高影像、检验学在病历中的地位，以适应时代的需要；4、加强表格式病历的完善、推广，因为它是向电子病历过渡的必要阶段。
(健康报发表的梁志翔的一封信), http://www.100md.com