“因果关系”辨析
在学习和理解《医疗事故处理条例》第28条和第31条时，很多医疗单位遇到一个难题，就是按照举证责任倒置的原则，要求医疗单位除提交原始证据——“技术性鉴定材料”外，还要在具有主观分析性质的“书面陈述”中，说明医疗行为与损害后果之间是否存在因果关系。如何分析和确认这种因果关系，非常重要，因为它将涉及医疗单位是否承担侵权损害赔偿责任。
笔者通过实践认为，应当从以下6个方面分析和确认因果关系。
一是医疗行为违法，造成了人身损害后果，医疗行为与损害后果之间有因果关系。如某医院为一直肠癌患者实施手术前灌肠，护士在操作时忽略了对直肠癌患者应注意避免触及癌肿包块，同时应注意防止因动作粗暴造成肠壁损伤或穿孔。结果，因护士操作不当造成了肠穿孔，并因为灌肠前迁就患者的要求注射了度冷丁，掩盖了病症而未发现。手术打开腹腔时才发现问题，病人于术后第三天死亡。护士违反护理操作常规，医生下医嘱为患者注射度冷丁又掩盖了病痛，医疗单位主观上有过失，其行为与死亡结果有着直接的因果关系，医疗单位应当承担全部赔偿责任。
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二是医疗行为违法，且发生了人身损害后果，医疗行为与损害后果之间虽然有因果关系，但该违法行为只是损害结果的部分原因。如患者赵某因颅内异常住进某医院，诊断为左顶叶占位病，行左顶叶肿瘤切除术，手术中因病理误导，没有完全切除病变脑组织。患者6个月后又在另一医院行脑脓肿切除术。医疗鉴定结论为：手术指征明确，手术取到部分病变脑组织，术中病理误导，导致第二次手术，患者现存的功能障碍，不能认定为完全由第一次手术所造成，尚存病变本身和第二次手术因素。但患方却只把第一家医院列为被告，要求医院承担医疗事故的全部责任。法医鉴定认为，患者目前的身体状况既有其病变本身的原因，也有第二次手术的原因，同时患者脑手术后出现的有些损害后果属于术后并发症，第一家医院的医疗行为有过失，与损害后果有因果关系，是造成患者身体损害后果的部分原因。法官根据鉴定判决，第一家医院承担部分赔偿责任。这就是将医疗过失行为对损害后果的责任参与程度进行了科学的、合理的划分。
三是医疗行为违法，也发生了患者的人身损害后果，但违法的医疗行为与损害后果之间没有因果关系。因为广义的违法，包括违反法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，而医务人员在医疗过程中难以做到医疗方案十全十美，诊断百分之百准确无误，实际操作不出任何差错。如某医院收一产妇住院，自然分娩一女婴，胎盘膜剥离完整，产后宫颈“三点”处有1.5～2厘米裂伤，以肠线缝合，并给予宫缩剂、补液及抗炎等治疗。90分钟后，产妇流血不凝，血压下降，呼吸、循环衰竭。医务人员考虑羊水栓塞、广泛性弥漫性血管内凝血(DIC)，及时给予抗过敏、扩容、输血、强心、解痉、利尿、抗凝、切除子宫等抢救措施，产妇终因发病突然，抢救无效死亡。多家医院病理诊断均结论为羊水栓塞、DIC，导致呼吸循环衰竭死亡。后经医疗事故技术鉴定结论认为不构成医疗事故。法医鉴定也认为：医疗行为与死亡结果之间没有因果关系。实际上医务人员在履行职责中确有违反操作常规的地方，如病历书写质量问题、4次取血问题、产程观察有待规范、诊治措施欠全面和欠及时的问题，但上述问题均与产妇死亡结果无因果关系。患方为此提起诉讼，现法院已两次开庭审理至今已两年而未作判决。
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四是医疗行为虽有违法，但并未造成患者的损害后果，医患双方不存在侵权意义上的因果关系。如某报纸披露一家医院给患者注射了过期三天的环丙沙星，认为是用了假冒伪劣药品。经调查，此事确实存在，但并未造成人身损害后果。医患纠纷的结果是医疗单位向患方退回了这部分医药费和赔礼道歉，并未按医疗事故来处理。
五是医疗行为虽然合法，却发生了患者死亡或残疾的结果，但医疗行为与损害结果之间并无因果关系。如某患者患右输尿管结石三年行碎石治疗后症状虽有缓解，但一直未能根除。彩超检查显示：右肾盂分离4.6厘米，右输尿管全程扩张1.6厘米，末端见0.8×0.8厘米中强光团，诊断为右输尿管结石，并行右输尿管切开取石术，取出1×1.5厘米结石两枚。术后三天患者突然死亡，从发病至死亡约43分钟。尸解后发现，动脉主干及左右动脉血栓堵塞，取出条索状血栓长40厘米、直径0.75厘米。鉴定结论为肺动脉栓塞，导致急性呼吸、循环功能障碍而死亡。这明显属于术后并发症，是现有医疗条件和技术水平难以预料、或虽预料可能发生，但不能防范、不可避免的，医疗单位依法不应承担侵权赔偿责任。
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六是医疗行为合法，也未发生患者死亡、残疾病患后果，当然不存在医疗行为与损害后果之间的因果关系。此类医疗纠纷多发生于医务人员说话不注意、态度生硬、对疾病解释不周或不细；还有的是患方对治疗方案、治疗方法不理解，甚至是由于有的患者及其亲属出于赖账、拖欠医药费等目的。此类纠纷的处理，医疗单位一是要勇于正视自身的不足，加强医德医风教育；二是要善于运用法律武器维护自身合法权益。
综上所述，在处理医疗纠纷和确认是否构成医疗事故时，医疗行为是否违法，医务人员主观上是否有过失，医疗行为与损害后果之间的因果关系，这三个方面是构成承担医疗事故责任的必要要件，缺一不可。实践中，由于前两个要件较为容易认定，而因果关系则较难认定，所以医疗单位无论在发生纠纷后，还是参加医疗事故技术鉴定时，或者参与诉讼过程中，都要根据医学科学原理，结合医疗行为实际、患者的病情及后果，准确地确认医疗行为与损害结果之间是否存在因果关系。
(屈振远), http://www.100md.com
笔者通过实践认为，应当从以下6个方面分析和确认因果关系。
一是医疗行为违法，造成了人身损害后果，医疗行为与损害后果之间有因果关系。如某医院为一直肠癌患者实施手术前灌肠，护士在操作时忽略了对直肠癌患者应注意避免触及癌肿包块，同时应注意防止因动作粗暴造成肠壁损伤或穿孔。结果，因护士操作不当造成了肠穿孔，并因为灌肠前迁就患者的要求注射了度冷丁，掩盖了病症而未发现。手术打开腹腔时才发现问题，病人于术后第三天死亡。护士违反护理操作常规，医生下医嘱为患者注射度冷丁又掩盖了病痛，医疗单位主观上有过失，其行为与死亡结果有着直接的因果关系，医疗单位应当承担全部赔偿责任。
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二是医疗行为违法，且发生了人身损害后果，医疗行为与损害后果之间虽然有因果关系，但该违法行为只是损害结果的部分原因。如患者赵某因颅内异常住进某医院，诊断为左顶叶占位病，行左顶叶肿瘤切除术，手术中因病理误导，没有完全切除病变脑组织。患者6个月后又在另一医院行脑脓肿切除术。医疗鉴定结论为：手术指征明确，手术取到部分病变脑组织，术中病理误导，导致第二次手术，患者现存的功能障碍，不能认定为完全由第一次手术所造成，尚存病变本身和第二次手术因素。但患方却只把第一家医院列为被告，要求医院承担医疗事故的全部责任。法医鉴定认为，患者目前的身体状况既有其病变本身的原因，也有第二次手术的原因，同时患者脑手术后出现的有些损害后果属于术后并发症，第一家医院的医疗行为有过失，与损害后果有因果关系，是造成患者身体损害后果的部分原因。法官根据鉴定判决，第一家医院承担部分赔偿责任。这就是将医疗过失行为对损害后果的责任参与程度进行了科学的、合理的划分。
三是医疗行为违法，也发生了患者的人身损害后果，但违法的医疗行为与损害后果之间没有因果关系。因为广义的违法，包括违反法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，而医务人员在医疗过程中难以做到医疗方案十全十美，诊断百分之百准确无误，实际操作不出任何差错。如某医院收一产妇住院，自然分娩一女婴，胎盘膜剥离完整，产后宫颈“三点”处有1.5～2厘米裂伤，以肠线缝合，并给予宫缩剂、补液及抗炎等治疗。90分钟后，产妇流血不凝，血压下降，呼吸、循环衰竭。医务人员考虑羊水栓塞、广泛性弥漫性血管内凝血(DIC)，及时给予抗过敏、扩容、输血、强心、解痉、利尿、抗凝、切除子宫等抢救措施，产妇终因发病突然，抢救无效死亡。多家医院病理诊断均结论为羊水栓塞、DIC，导致呼吸循环衰竭死亡。后经医疗事故技术鉴定结论认为不构成医疗事故。法医鉴定也认为：医疗行为与死亡结果之间没有因果关系。实际上医务人员在履行职责中确有违反操作常规的地方，如病历书写质量问题、4次取血问题、产程观察有待规范、诊治措施欠全面和欠及时的问题，但上述问题均与产妇死亡结果无因果关系。患方为此提起诉讼，现法院已两次开庭审理至今已两年而未作判决。
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四是医疗行为虽有违法，但并未造成患者的损害后果，医患双方不存在侵权意义上的因果关系。如某报纸披露一家医院给患者注射了过期三天的环丙沙星，认为是用了假冒伪劣药品。经调查，此事确实存在，但并未造成人身损害后果。医患纠纷的结果是医疗单位向患方退回了这部分医药费和赔礼道歉，并未按医疗事故来处理。
五是医疗行为虽然合法，却发生了患者死亡或残疾的结果，但医疗行为与损害结果之间并无因果关系。如某患者患右输尿管结石三年行碎石治疗后症状虽有缓解，但一直未能根除。彩超检查显示：右肾盂分离4.6厘米，右输尿管全程扩张1.6厘米，末端见0.8×0.8厘米中强光团，诊断为右输尿管结石，并行右输尿管切开取石术，取出1×1.5厘米结石两枚。术后三天患者突然死亡，从发病至死亡约43分钟。尸解后发现，动脉主干及左右动脉血栓堵塞，取出条索状血栓长40厘米、直径0.75厘米。鉴定结论为肺动脉栓塞，导致急性呼吸、循环功能障碍而死亡。这明显属于术后并发症，是现有医疗条件和技术水平难以预料、或虽预料可能发生，但不能防范、不可避免的，医疗单位依法不应承担侵权赔偿责任。
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六是医疗行为合法，也未发生患者死亡、残疾病患后果，当然不存在医疗行为与损害后果之间的因果关系。此类医疗纠纷多发生于医务人员说话不注意、态度生硬、对疾病解释不周或不细；还有的是患方对治疗方案、治疗方法不理解，甚至是由于有的患者及其亲属出于赖账、拖欠医药费等目的。此类纠纷的处理，医疗单位一是要勇于正视自身的不足，加强医德医风教育；二是要善于运用法律武器维护自身合法权益。
综上所述，在处理医疗纠纷和确认是否构成医疗事故时，医疗行为是否违法，医务人员主观上是否有过失，医疗行为与损害后果之间的因果关系，这三个方面是构成承担医疗事故责任的必要要件，缺一不可。实践中，由于前两个要件较为容易认定，而因果关系则较难认定，所以医疗单位无论在发生纠纷后，还是参加医疗事故技术鉴定时，或者参与诉讼过程中，都要根据医学科学原理，结合医疗行为实际、患者的病情及后果，准确地确认医疗行为与损害结果之间是否存在因果关系。
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