医师调查问卷，为医疗事故鉴定提供新手段
随着医疗纠纷的不断增多，医疗事故鉴定已成为人们普遍关注的热点问题。笔者日前从美国相关网站了解到，其实，不只在中国，在美国，医疗事故案件同样是受到全社会关注的问题。据马萨诸塞州医学注册委员会统计，1990～1999年间，在该州工作的40460位医师中，9%的医师因医疗事故进行过赔偿。平均每人做出1.27笔赔偿，每笔赔偿金额平均为294424美元。而且，赔偿案例和赔偿数额年年升高。
实际上，即使在美国这样一个法制相对健全的国家中，对医疗事故案件的裁判仍然处于探索阶段。程序公正性是司法公正性的体现，而涉案证据的收集、采信过程的公正性则是保障程序公正性重要的一环。然而，医疗过程的不确定性与专业性，以及医疗事故中难以抗拒的强大的情感因素，使医疗事故案件中的证据不同于其他案件中的证据，后者往往有一个量化的或简单的是非标准。
在美国以往的医疗事故案件中，控辩双方律师通常各自聘请专家，后者就涉案医师的执业行为是否违规或是否符合常规的医务标准提供证言。然而，对专家证人最常见的批评是，由于他们分别受聘于控辩双方，且在本方律师的引导下做过相应的准备，他们的证言很可能带有偏见性。另外陪审员通常根据几位医学专家的证言来认定什么是绝大多数医师一贯的医疗行为。但是，由于陪审员往往缺乏判断证言实质内容的医学领域的专业技能，他们只能对医学专家的可信度做出直观的判断，而这样做非常容易造成判决的误差。
, http://www.100md.com
最近，美国艾奥瓦大学进行一项研究，就美国法庭对医疗事故案件的采信方式进行探索。研究人员将一件医疗事故案件简写成1页纸长的摘要，然后随机选择临床医师，对该案件所涉及的医疗操作合理性问题进行问卷调查。
前艾奥瓦大学法学院教员、现供职于Wake Forest大学法学院的Green 说：“由于专家证言不统一所导致的裁判困难是人所共知的，而这种不统一性即是(法庭在医疗事故案件中的采信方式)改革的巨大动力。”
该项目包括了7个有关初级医疗的医疗纠纷案例，其中有3个是真实的且已经结案的案例，研究人员将这3个案例中2个案例的细节作了改动，形成另3个虚拟案例。此外还有1个正在审理之中的案例。在所有的案例中，当事人对患者的症状没有争议，但问题是医师是否做出了正确的诊断或将患者转给合适的专家治疗。
这项研究的负责人Hartz说，重要的问题是，大多数的临床医师是否将患者转入其应接受治疗的科室，或开出适当的诊断检验、采取必要的步骤以得出正确的诊断。在全美国范围内，由于医师没有及时对患者的病情做出诊断而导致的医疗事故案件占所有案件的1/4。Hartz说：“医疗事故案件中的关键问题是，当绝大多数医师在面对与原告类似的情况时，是否会做出同样的选择，因为转诊和检验费用十分昂贵，而且在某些情况下对患者而言十分危险，所以，医师不能在所有的病例中都做出这2种选择。”
, 百拇医药
有人曾经建议，由法官、而不是律师，召唤1～2名医学专家出庭作证。然而，不带偏见的专家仍然可能犯错误。没有多少医师知道其他医师的临床工作方式。而且，以个人的工作方式去推测大多数人的工作方式是不客观的。
参加这项研究的所有医师都在艾奥瓦州执业。接受调查的350位社区家庭医师中有219位医师做出反馈(63%)；接受调查的216位社区专科医师中有110位做出反馈(51%)。另外，接受调查的54位在大学工作的家庭医师中有91%做出反馈，接受调查的54位在大学工作的专科医师中有51%做出反馈。
对于已经结案的3例案件，分别有47%、78%和88%的家庭医师称他们会做出与被控医师不同的转诊决定。调查中医师的选择与3例案件中专家的证词相反。在各结案案件中，65%以上的被调查医师不同意一名医学专家的观点。
根据2个真实案例改编的3个虚拟案例，用来帮助研究人员确定医师对涉案医师行为的判断，是基于医疗服务的质量，而不是事故结果的严重性。在一个案例中，一例患者死于心梗，但他的心脏病症状并不典型。大多数的医师认定，尽管患者死亡，被控执业失误的医师已经尽职。在另外一个已审结的案例中，一位青年女性的阑尾炎没有得到及时诊断。虽然她活了下来，但却因为误诊受到了许多痛苦。对于这一案例，80%的医师认定，被控医师没有提供充分的诊断服务，尽管这次误诊并没有导致死亡。
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Green说：“比起两位专家相互矛盾的证词，这样的信息更有助于陪审员做出判定，或者说，当陪审团碰到相互矛盾的证词的时候，这样的信息有助于陪审团打破僵局。”
另外，我们看到在这项研究中，医师们对医学专家的证词表现出了浓厚的兴趣。Hartz预计的反馈率是25%～35%，但事实上，在研究人员联系的家庭医师中，有63%的医师对调查做出了回应。
Hartz说：“在没有经济补偿的情况下我们获得了如此高的反馈率，这说明医师们认为这项研究是重要的。”
研究人员估计，如果这项研究有医疗团体提供赞助，并对医师所付出的时间给予补偿，调查的反馈率将更高。然而，我们也不得不认识到，把此项研究中的试验、检测方法，应用于庭审实践，仍然需要不断地努力。
研究人员也没有忽略这样一种现象，即在医疗事故案件中，医师是否有行业保护倾向。但研究结果显示，从总体而言，医师往往愿意对同行做出批评。
Hartz说：“可能的确有一小部分医师不去批评他们知道有失误的执业行为。但我们研究中的大多数医师对被控医师都持客观的批评性态度。在这种情况下，当调查结果支持被控医师的时候，这一支持性证据是可以被合理采信的。”Hartz还指出，美国现今的医疗事故处理体系对医师和患者都是不公平的。他说：“如果医师有机会改变这一体系的话，他们愿意去改变。如果他们一味维护错误的医疗行为，最终受到伤害的还是他们自己。”
王亚强, 百拇医药
实际上，即使在美国这样一个法制相对健全的国家中，对医疗事故案件的裁判仍然处于探索阶段。程序公正性是司法公正性的体现，而涉案证据的收集、采信过程的公正性则是保障程序公正性重要的一环。然而，医疗过程的不确定性与专业性，以及医疗事故中难以抗拒的强大的情感因素，使医疗事故案件中的证据不同于其他案件中的证据，后者往往有一个量化的或简单的是非标准。
在美国以往的医疗事故案件中，控辩双方律师通常各自聘请专家，后者就涉案医师的执业行为是否违规或是否符合常规的医务标准提供证言。然而，对专家证人最常见的批评是，由于他们分别受聘于控辩双方，且在本方律师的引导下做过相应的准备，他们的证言很可能带有偏见性。另外陪审员通常根据几位医学专家的证言来认定什么是绝大多数医师一贯的医疗行为。但是，由于陪审员往往缺乏判断证言实质内容的医学领域的专业技能，他们只能对医学专家的可信度做出直观的判断，而这样做非常容易造成判决的误差。
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最近，美国艾奥瓦大学进行一项研究，就美国法庭对医疗事故案件的采信方式进行探索。研究人员将一件医疗事故案件简写成1页纸长的摘要，然后随机选择临床医师，对该案件所涉及的医疗操作合理性问题进行问卷调查。
前艾奥瓦大学法学院教员、现供职于Wake Forest大学法学院的Green 说：“由于专家证言不统一所导致的裁判困难是人所共知的，而这种不统一性即是(法庭在医疗事故案件中的采信方式)改革的巨大动力。”
该项目包括了7个有关初级医疗的医疗纠纷案例，其中有3个是真实的且已经结案的案例，研究人员将这3个案例中2个案例的细节作了改动，形成另3个虚拟案例。此外还有1个正在审理之中的案例。在所有的案例中，当事人对患者的症状没有争议，但问题是医师是否做出了正确的诊断或将患者转给合适的专家治疗。
这项研究的负责人Hartz说，重要的问题是，大多数的临床医师是否将患者转入其应接受治疗的科室，或开出适当的诊断检验、采取必要的步骤以得出正确的诊断。在全美国范围内，由于医师没有及时对患者的病情做出诊断而导致的医疗事故案件占所有案件的1/4。Hartz说：“医疗事故案件中的关键问题是，当绝大多数医师在面对与原告类似的情况时，是否会做出同样的选择，因为转诊和检验费用十分昂贵，而且在某些情况下对患者而言十分危险，所以，医师不能在所有的病例中都做出这2种选择。”
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有人曾经建议，由法官、而不是律师，召唤1～2名医学专家出庭作证。然而，不带偏见的专家仍然可能犯错误。没有多少医师知道其他医师的临床工作方式。而且，以个人的工作方式去推测大多数人的工作方式是不客观的。
参加这项研究的所有医师都在艾奥瓦州执业。接受调查的350位社区家庭医师中有219位医师做出反馈(63%)；接受调查的216位社区专科医师中有110位做出反馈(51%)。另外，接受调查的54位在大学工作的家庭医师中有91%做出反馈，接受调查的54位在大学工作的专科医师中有51%做出反馈。
对于已经结案的3例案件，分别有47%、78%和88%的家庭医师称他们会做出与被控医师不同的转诊决定。调查中医师的选择与3例案件中专家的证词相反。在各结案案件中，65%以上的被调查医师不同意一名医学专家的观点。
根据2个真实案例改编的3个虚拟案例，用来帮助研究人员确定医师对涉案医师行为的判断，是基于医疗服务的质量，而不是事故结果的严重性。在一个案例中，一例患者死于心梗，但他的心脏病症状并不典型。大多数的医师认定，尽管患者死亡，被控执业失误的医师已经尽职。在另外一个已审结的案例中，一位青年女性的阑尾炎没有得到及时诊断。虽然她活了下来，但却因为误诊受到了许多痛苦。对于这一案例，80%的医师认定，被控医师没有提供充分的诊断服务，尽管这次误诊并没有导致死亡。
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Green说：“比起两位专家相互矛盾的证词，这样的信息更有助于陪审员做出判定，或者说，当陪审团碰到相互矛盾的证词的时候，这样的信息有助于陪审团打破僵局。”
另外，我们看到在这项研究中，医师们对医学专家的证词表现出了浓厚的兴趣。Hartz预计的反馈率是25%～35%，但事实上，在研究人员联系的家庭医师中，有63%的医师对调查做出了回应。
Hartz说：“在没有经济补偿的情况下我们获得了如此高的反馈率，这说明医师们认为这项研究是重要的。”
研究人员估计，如果这项研究有医疗团体提供赞助，并对医师所付出的时间给予补偿，调查的反馈率将更高。然而，我们也不得不认识到，把此项研究中的试验、检测方法，应用于庭审实践，仍然需要不断地努力。
研究人员也没有忽略这样一种现象，即在医疗事故案件中，医师是否有行业保护倾向。但研究结果显示，从总体而言，医师往往愿意对同行做出批评。
Hartz说：“可能的确有一小部分医师不去批评他们知道有失误的执业行为。但我们研究中的大多数医师对被控医师都持客观的批评性态度。在这种情况下，当调查结果支持被控医师的时候，这一支持性证据是可以被合理采信的。”Hartz还指出，美国现今的医疗事故处理体系对医师和患者都是不公平的。他说：“如果医师有机会改变这一体系的话，他们愿意去改变。如果他们一味维护错误的医疗行为，最终受到伤害的还是他们自己。”
王亚强, 百拇医药