再灌注治疗过程中无复流现象的处理
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冠状动脉一旦发生闭塞，除心肌损伤外，心肌的毛细血管和小动脉同样会发生损伤性改变。因此，闭塞减轻或消除后，缺血组织的血流不能完全恢复正常，这种现象被称为无复流现象(no-reflow phenomenon)。
本报讯 最近，美国加利福尼亚Marshfield等对再灌注治疗过程中的无复流现象，从病理生理、临床表现、诊断治疗和预防方面进行了系统阐述，文章发表在Circulation(2002,105 ∶656)上。
病理生理
目前认为许多因素可能参与了这一现象的发生。
(1)心肌间质水肿和心肌细胞水肿压迫毛细血管。毛细血管内皮受损后，内皮细胞肿胀、突入管腔，堵塞毛细血管。此外，缺血区细胞挛缩也可压迫微血管。
(2)纤维蛋白或血小板栓子阻塞微血管。无复流现象发生时，用布洛芬、前列腺素E1以及肝素生理盐水冲洗血管有效，支持这些血液成分在无复流现象中的作用。
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(3)血管内白细胞栓塞。微血管内白细胞积聚的原因，可能是CD18介导的白细胞黏附。积聚的白细胞可通过机械堵塞毛细血管腔或释放氧自由基，进一步损伤血管内皮引起无复流现象。一般来说，缺血期内皮损伤，包括内皮肿胀和心肌细胞水肿，造成最初的无复流区；再灌注时，间质水肿加重、心肌细胞收缩以及血小板、纤维蛋白和白细胞栓塞使无复流区扩大。(见图1)
图1 无复流现象开始于缺血期，再灌注期进一步发展，粥样硬化栓塞使无复流范围加大。
临床表现
无复流现象的临床表现多种多样，虽然常常与再灌注的时间有关，但还取决于临床情况。在导管室，心肌梗死病人接受短期介入治疗后，无复流症状常常突然出现，而且明显，包括冠状动脉内造影剂停滞，患者出现胸痛及很快出现血液动力学恶化。在冠心病监护病房，其临床表现通常较不明显。溶栓治疗后，患者出现胸痛、ST段抬高和血液动力学恶化，并可出现新的Q波，有些病人被诊断为梗塞扩大。
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诊 断
无复流现象最常见于急性心肌梗死病人介入治疗时，特别是那些冠状动脉完全闭塞的病人。冠状动脉多普勒血流测定可清楚显示，无复流病人舒张期血流速度迅速降低。冠状动脉造影可帮助确立无复流的诊断。对急性心肌梗死治疗后病人进行连续心电图监测，有助于早期发现无复流现象。溶栓或冠脉介入治疗成功后，如ST段仍持续抬高，则应高度怀疑无复流的存在。此外，核素心肌显像、对比增强磁共振和PET等，亦有助于无复流的诊断。
心肌超声造影对发现无复流区特别有用。此项技术是将经声处理的高能微泡通过静脉或冠脉途径注入，然后做超声心动图。心外膜冠脉开通后受累区无血流或心肌内气泡反常持续存在，通常表明存在无复流现象。应用此技术可在29%的急性心肌梗死病人中发现无复流，并可提供预后信息。
另一项较精确识别冠状动脉造影片无复流的技术由TIMI研究人员开发。冠脉造影过程中，造影剂到达指定冠状动脉远端所需的血管造影帧数(frame count)被称为校正TIMI帧数。这一数值越高，造影剂到达远端血管的速度越慢，提示无复流存在的可能性越大。
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临床处理
维拉帕米和腺苷是2个研究得最多的药物。Taniyama等给心肌梗死病人冠脉内注射500 μg维拉帕米或安慰剂。结果发现，注射维拉帕米后病人血流明显改善，室壁运动异常恢复较好。
腺苷治疗无复流现象的价值于1987年首次证实，其作用机制除扩张血管外，还能减少缺血区中性粒细胞数，保持缺血区内皮相对完整。
随着无复流现象病理生理机制的阐明，人们的注意力逐渐转移到对其病理生理机制的干预上。预防无复流的另一方法集中在多形核白细胞上。冠脉闭塞开始时，白细胞积聚在毛细血管，粘附于内皮，在毛细血管造成白细胞栓子，释放有害的氧自由基。抗白细胞单克隆抗体和补体受体阻滞剂可能有治疗作用。此外，动物实验还表明，选择性内皮素A受体拮抗剂和Ⅶa因子阻滞剂可减少无复流区的面积。
其它的治疗方法，如冠脉内注射罂粟碱，虽然有益，但在导管室中很少应用。冠脉内注射尿激酶无效。虽然静脉内注射各种溶栓药对溶解血栓有用，但对无复流并没有直接作用。
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预 防
为减少心肌梗死介入治疗过程中无复流现象的发生，心肌梗死病人应尽可能快地接受介入治疗，冠状动脉堵塞时间长者多出现无复流现象。在经皮冠脉介入治疗过程中，应用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体抑制剂可有效防止无复流的发生，减少死亡率、再梗塞率和急诊血运重建术。在某些情况下作为挽救方法，如与静脉搭桥以及与斑块旋切物吸出导管联合应用时，尤为有益。其机制与抑制血小板和纤维蛋白原的积聚有关。
随着心肌超声造影的应用和急性心肌梗死介入治疗的普及，无复流现象逐渐被人们认识。再灌注的临床实践告诉我们，不仅要重视心外膜冠状动脉血流，还应重视微循环的血流。因此，我们需要安全有效的无复流治疗方法。回顾再灌注的历史，过去的20年基本上是心外膜冠状动脉再灌注的20年；展望未来，我们相信未来的10年将是微循环灌注的10年。
王学东, 百拇医药