疑难心电图系列讲座(2)
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心电图表现：
临床病例：男性，64岁，胸痛25年，加得2周于1998年7月13日入院。缘于1973年10月5日饮酒后突发心前区压榨样疼痛，伴全身大汗淋漓，临床诊断急性前壁心肌梗塞，住院35天出院，以后每于过度劳累，情绪激动时发作心绞冯，舌下含服硝酸甘油后症状缓解，近2周以来心绞痛发作频繁，症状加重，7月27日行选择性冠状造影显示：冠状动脉右优势型。左冠状动脉至于弥漫性狭窄85%，右冠状动脉近段梗阻100%。左室造影显示前壁心尖部运动消失，解剖性室壁瘤。LVFT＝22%。8月2日患者行心肌打孔术和冠脉架桥术。术后症状明显改善。
心电图记录手术前1998年8月1日。V1-V6 导联增益5mm/mV，窦性心律，心率69bpm，P-R＝216ms，QRS=118ms，Q-T=404ms，P、R、T电轴分别为74°-3°及167°。V1呈qrS型、V2呈 QS型、V3-V4呈rS型、V5呈rsRˊSˊ型。Ⅰ、Ⅱ、aVF 、V6 导联ST段呈下斜型下降0.05-0.10mV1-V4导联ST 段抬高0.25-0.5mV。Ⅰ、Ⅱ、aVL 、V5-V6导联T波倒置第2个QRS提早出现，QRS时间达190ms，为起自左室测下部的特宽型室性早搏，第4个QRS为插入性室性早搏，其QRS时间只有130ms。
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心电图诊断：1. 窦性心律 2.陈旧性下壁及前壁心肌梗塞 3.前壁室壁瘤形成 4.多源室性早搏 5.下壁前壁心肌梗塞并发左束支阻滞
在心肌梗塞的基础上发生的左束支阻滞，可以改变束支阻滞的波形，又可掩盖心肌梗塞，应注意识别。这里介绍了一例前壁心肌梗塞并发左束支阻滞。本例心电图显示出范围较广的下壁及前壁心肌梗塞波形。
讨论
本例陈旧性下壁心肌梗塞波形已被左束支阻滞所掩盖。好在下壁心肌梗塞波形在插入性室性早搏中有所表现。左束支阻滞时，V1、V2、V3可呈QS型，V3、V4的r不应减少，若r波明显减少，多是合并前壁心肌梗塞的表现。典型的左束支阻滞V5-V6是R型，本例表现为rsRˊ型是前壁心肌梗塞改变了左束支阻滞的某些特征。, 百拇医药