我国首次专门规范病历书写 手术需患者签字才算数
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2002年8月21日
从书写病历用笔的颜色到改错字时划线的方法，从抢救急危患者后补记病历的时限到病程记录的书写次数……记者昨天从广东省卫生厅获悉，卫生部日前出台的《病历书写基本规范(试行)》，将从9月1日开始实施，其中对病历书写中的各种问题作出了统一规定。
病历错字不得掩盖
《基本规范》对以往书写病历实际中存在的一些混淆不清问题进行了统一规范。比如规定病历书写中出现错字时，“应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹”；急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟；主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成；因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。
病历书写强调患者知情权
《基本规范》强调了病历书写中患者的知情同意权。除规定医疗活动同意书要由患者本人签字同意外，还规定在手术同意书等的内容中必须向患者说明可能出现的并发症、风险等。
患者自己签字才算数
近年来，由于“患者亲属签字同意医疗活动”而引起的医疗纠纷越来越受社会关注。患方称事前不知道要切除重要器官、不清楚手术可能导致严重并发症；患者配偶不认同子女签字，造成手术延误、患者病情加重等情况经常发生，令医院工作陷入被动。
病人无法完成可代签
新出台的《基本规范》明确“患者签名”一项，规定需取得患者书面同意，方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等)，应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。, http://www.100md.com
病历错字不得掩盖
《基本规范》对以往书写病历实际中存在的一些混淆不清问题进行了统一规范。比如规定病历书写中出现错字时，“应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹”；急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟；主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成；因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。
病历书写强调患者知情权
《基本规范》强调了病历书写中患者的知情同意权。除规定医疗活动同意书要由患者本人签字同意外，还规定在手术同意书等的内容中必须向患者说明可能出现的并发症、风险等。
患者自己签字才算数
近年来，由于“患者亲属签字同意医疗活动”而引起的医疗纠纷越来越受社会关注。患方称事前不知道要切除重要器官、不清楚手术可能导致严重并发症；患者配偶不认同子女签字，造成手术延误、患者病情加重等情况经常发生，令医院工作陷入被动。
病人无法完成可代签
新出台的《基本规范》明确“患者签名”一项，规定需取得患者书面同意，方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等)，应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。, http://www.100md.com