法国医院前急救医学系统法国医院前急救医学系统(SAMU)介绍
D. J. Baker医学博士
巴黎SAMU
摘要
法国医院前急救医学系统(包括创伤和非创伤性急症)的法文缩写名称为SAMU。SAMU是一种以医师为主的全国性服务，并且利用专科医师派出及现场急救服务。
对SAMU的反应分等级，而且其服务与消防服务部门的医学第一反应者和全科医师密切配合。必要时可派出一个有全套设备和配备包括急诊专科医师或麻醉师和一名护士在内的医疗组的可移动加强监护病房(MICU)，到危及生命的急诊或严重创伤病人处。
院前治疗的基本目的是，在将病人运送到医院之前稳定生命功能和对病人进行评价。接诊的医院由医疗派送者识别，并且有专门的医疗组准备好接诊病人。在现场用于稳定病人的时间使到达急诊室后的治疗时间缩短。
, 百拇医药
关于提供院前医疗的最佳办法，虽然有许多争议，特别是在处理创伤、早期气道和通气管理，对临床转归而言可造成很大差别，而且这些确实可由SAMU的MICU组提供。对于在创伤后液体补充的最佳途径的评价和对医学和非医学方式运作的急救服务的比较，还需要更多的研究。
SAMU已经显示，有可能将医院医疗的益处带到急病现场并提供顺利的而且有效的向专业化的医院内医疗过度。
医院前医疗的途径和法国的反应
医院前医疗的途径在世界各地有所不同。决定急诊医疗提供的因素可能是经济的、在市区医院中固定的急救医疗(机构)的有无以及其距离、以及该系统是否由医师或是未经医学培训的技师(医助)来运作。已有若干研究显示，医院前急诊医疗的质量可从根本上影响病人的转归[1]。所提供的医疗的标准也有好的和差的临床效果[2]，特别是在处理创伤时。由于创伤是全世界死亡和残疾的首要原因，特别在年轻人中如此[3]，所以恰当的组织和支持医院前医疗是至关重要的。
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SAMU的起源和发展
法国的用于急救的医院前急救体系被称为SAMU，并且基本上是一种医学的而不是医助性的服务。SAMU这个组织是在七十年代由一些麻醉医师非正式开始的，他们开发一种概念，即在有急症时，医院应当走向病人，而不是相反作法。其结果，从医院派出专门装备的医疗组(包括一名麻醉医师在内)去对有危及生命急症的创伤病人进行医疗。SAMU系统的关键部分还有分派和控制急症反应医疗组的工作也由医师来掌管。
SAMU的使命
在1986年，法国政府通过了一项法律，这项法律规定了SAMU的特征和使命，并且开始使用了一个全国性的急症医疗电话号码。这项法律也明确规定，SAMU应当对所有急症求救电话进行接收和分派，它应每天工作24小时，并且应当对急症病人提供尽可能好的医疗。目前SAMU在全法国80多个地区性分支机构运作，这些分支机构在政府的控制下统一运作，在其培训和设备配备方面也是统一的。在SAMU这个组织出现以前，法国仅有的医院前急诊医疗来自消防队。这种服务仍然在提供初级急症医疗，主要在农村地区，并且在大的市镇与SAMU并肩工作。
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SAMU组织
一个具体的“SAMU”，是一个地区性的组织，它接收周围地区的急救电话，并通过许多通常附属于大医院的专门的急救车单位来调控急救反应。SAMU所控制的急救站被称为SMUR(移动急救服务单位)，而且每个SMUR都反过来操纵一辆或一辆以上的急救车(称为UMH)，UMH是按照移动式加强监护病房(MICU)的要求配备工作人员和设备的。在大的市镇，SMUR和UMH是合理分布的，从而在往往是阻塞的城市交通中，将反应时间缩短到最短。
给SAMU打电话
打给SAMU分派中心的急救电话(其号码是一个标准的全国性急救电话号，15)，可能来自旁观者、警察、消防队员和全科医师。这些电话被接收后由一个经专门训练的接线员(permanenciers)评估，这种接线员能筛除虚假报警并确定打电话人的位置以及急症的性质。电话员为从事这一工作并且有弹性地、不需用固定的列出的问题，要接受600小时以上的培训。在询问最初的详情后，将电话转接到近处的倒班与电话员一同运作的医师。这种医师是医疗高度员，其职责是作出医学评估，并对急救电话作出反应。医疗调度员和接线员在同处于一个调控室，相互之间既通过语言，也通过计算机控制系统连接。调度员总的责任是处理病例、为分派医疗组发出指令，并且在任何事件的整个处理过程中都保持控制。
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对急诊电话作出反应
对急诊电话的反应可分为几种可能的分级。最简单的是对打电话者给予医疗建议。医疗调度员也可决定派出一个急诊医学技师(EMT)组到病人所在地，或派遣一辆私人救护车(在法国最普通的救护车服务是以这种方式运作的)将病人送到医院。调度员也可要求一位全科医师出诊到病人家。基本生命支持(BLS)由EMT提供，而这些EMT大多由消防队提供。在巴黎，消防服务是法国军队整体的一部分并且按照军队系列组织，有专门的BLS反应的运输工具。然而，无论什么时间，只要调度员怀疑是一个危及生命的急诊，他便迅速派出一个UMH和完整的医疗组，这是一个有效的移动ICU(MICU)。他在处理这次急诊的整个过程中都与负责这个MICU的医师保持密切的联系。这种将调控和运作MICU进行配对的作法是SAMU的独特特征。当医疗调度决定派出一个MICU时，他还必须选择最合适的医院接纳病例并且与即将接收病人的医疗组直接联系。
MICU医疗组的现场急救处理
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MICU的医疗组包括一位急救医师、一位麻醉护士或接受过高水平气道和静脉内管理技巧的护士麻醉师和一位经过专门培训的驾驶员。指挥这一医疗组的急救医师通常是一位麻醉医师或是一位经专门的急救医学培训的全科医师。这位医师协调医疗护理、资源的利用、与SAMU的医疗调度员和EMT、现场的警察和旁观者联络。这种MICU医疗组是由专门的救护车、快速汽车或直升机运送到现场的，这些交通工具都装备有治疗任何急症的设备。快速汽车和直升机用于危及生命的需要分秒必争的急症。在法国有300个MICU在运作，但是每个MICU所用的设备及在运送工具内部的布局都一样，并且是由中央的决策来控制。
MICU的设备
车辆内的布局是简单而整齐的。担架安装于中央，这样允许医疗组的全体成员易于够及病人……。设备配备的范围相当于医院的一个小型ICU，包括全套气道管理设施，包括插管器具和环状软骨甲状软骨切开档术器具及气管内插管成套器具、胸腔引流置以及便携式机械通气机、复合心电镜(combined electrocardioscope)以及除颤器、静脉内导管和液体、非损伤性动脉血压自动监测器、系列静脉内用的药物及麻醉剂、抗休克裤、固定用的真空床垫以及不同尺寸的夹板。
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管理策略
在SAMU进行医院前治疗的总的目的是稳定病人的生命功能以避免大的损伤的恶化以及在将病人运送到医院之前进行评价。对病人进行临床评估，并作详细的体检，并记录到病人的医院前文件中。对主要创伤进行诊断，并根据创伤的机制可怀疑其他损伤。这第一次的诊断可能是不确切的，因此只将其作为以后医院内评价的指导。将这次检查的结果转交给医学调度员，他组织最合适的专科医院，以接收病人，通常越过急诊室。
要给外伤病例进行固定是最优先考虑的，对颈椎进行稳定处理、对骨折进行夹板固定，都是标准操作。在最初评价时，如有明显的气道阻塞和呼吸衰竭，则要迅速给病人插管，以高浓度氧进行机械通气。在法国，气管内插管仍然是医院前气道管理的黄金标准，因为这样作可以防止吸入性肺炎。如有必要，可在快序列诱导麻醉下进行拔管(?原文此处有疑问)。如气管内插管失败，可保留用喉口罩(laryngeal mask)。张力型气胸时，需要经皮胸腔穿刺比插入导管引流更经常一些。如疑有低血容量，对所有病人都应当作静脉内插管，并且必须作补液。一般最喜用腹股沟途径, 并且用大口径、高流量的静脉内导管。在法国，用于扩容的静脉内液体独一无二地都是胶体液(明胶或右旋糖酐)。军队抗休克裤(MAST)在特殊情况下，如在骨盆骨折并且有大的腹腔内血肿和休克时，使用。
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颅脑外伤的处理
有昏迷的头颅外伤病人应当接受呼吸和循环的支持。对所有GCS<8的病人都应进行快序列插管并用二氧化碳监测仪控制潮气末二氧化碳张力情况下的机械勇气。使神经系统损伤减少到最小的主要目的是维持脑血流量和足够的氧的递送。使平均动脉压得到控制，使之在70 mm Hg, 以改善脑灌注灌注压。
医院前麻醉和镇痛
镇痛治疗常在急症发生的现场作用。所用的镇痛剂包括吗啡、混合的阿片类激动剂/拮抗剂，如纳布啡，和非阿片类化合物。在有肢体骨折的情况下，由经过培训的麻醉医师常规地使用局部麻醉以及用利多卡因作足丛或臂丛神经阻滞。在处理大的外伤时，全身麻醉有许多优点，但只能由经过培训的麻醉师来进行。全麻的指征包括解救出陷落的病人、难治的躁动、以及严重的颅脑外伤伴有可能的颅内压增高。对所有的外伤病人都应当考虑到其胃是完整的(注意反流)以及用琥珀酰胆碱作快速序列诱导。在外伤病人，用手工复位环状软骨压迫稳定，只在医师考虑到发生进一步颈椎损伤的可能性大于吸入性肺炎的危险时，才使用。全身麻醉需要适合于有低血压的外伤病人的麻醉药物，氯胺酮、依托咪酯和小剂量咪达唑仑是最常用的药物。由麻醉医师或经培训的医师在现场采取这些措施的成功率很高。
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在现场的医师通过无线电向医疗管理人员转达对病人的详细评价。然后将病人转送到指定的医院，在那里的外伤治疗组已经得到SAMU医疗高度员的准确的情况通报，并且准备好接收病人。如果在地面运送时病人的情况突然恶化，则运送病人的车辆可暂时停下来，使病人重新稳定。
SAMU的其他使命
对群体事故的处理是SAMU日常运作的内容以外工作之一。这方面的处理是根据被称为“白色计划”的应付灾难计划进行的，包括接到警报后尽快派遣MICU到灾难现场。这项计划是围绕创建一种由医师管理的现场救助分队建立的。这项计划在由SAMU的快速反应组进行早期侦察后即开始。在此分队中，将病人进行分类，并给予高级生命支持(ALS)。对伤员的运送和入院是在与调度中心密切联系的情况下进行的。SAMU通知的医院则等候接收病人。最优先处理的病人则被直接送到外科ICU，其他病人则被送到急诊室。如果一个SAMU单位不能承担面临的灾难救助，则可动员外周的SAMU单位提供帮助。应印制出一个详细的遇难者名单，递交给卫生部和医院管理部门。
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1986年，在巴黎有166名恐怖事件受害者(包括16名死亡者)受到了按照白色计划进行的处理。1988-1989年，该计划对三起火车车祸(200名受害者，50名死亡)，以及1995-1996年在恐怖爆炸期间(238名受害者，6名死亡)进行处理。对此计划的最近的一次使用是在2001年9月份在Toulouse发生化学爆炸后，当时有数百人受害并需要住院，有29人死亡。
SAMU的财政管理
SAMU系统是根据公立医院系统建立的，在SAMU工作的人员的工资是由公共医院经费中发放的。在此系统中工作的麻醉医师和急诊医师作他们的一定时间参与医院的业务活动。在这个系统中工作的很多医师是以部分时间进行工作，并且有在SAMU以外进行的工作。SAMU系统是法国公共医疗卫生系统整体的一部分，它得到各种资金来源的支持，包括医疗保险、社区和医院管理资金等。从整体上说，SAMU系统总平均每年为一名居民花费的费用大约是3个法国法郎。MICU的使用在财务方面是严格控制的。一次MICU急诊反应的平均价格大约是1500法国法郎(230 欧元)。
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在医院前急诊服务中SAMU与争议
医院前急诊处理，特别是对外伤的处理，仍然是一个特别有争议的问题，这是许多讨论和争论的话题。美国的医院前急诊医疗系统是以使用医助为主的，而且建立在将伤病员迅速转送到一个专业化的中心(即所谓的“装上车就跑”的作法)这种理论基础上的。但是在一些欧洲的系统中，就地稳定病人状态是突出的。而一些医学病症，如冠状动脉综合征和心搏停止等可从就地即刻治疗，如用溶纤(溶栓)疗法和除颤等技术，分析对不同外伤病人采取的措施比较困难，特别是在将美国的和欧洲的实践相比较时。
分析中第一点要考虑的是,所遇到的创伤类型的流行率。刀和枪造成的贯通伤在美国比在欧洲常见得多；在欧洲，以钝器伤为主。在有休克的开放性外伤病人中，很多美国的创伤外科医师考虑，在医院前处理的条件下，静脉内液体疗法是无效、耗时，并且有可能使伤情加重。这一观点已得到了大规模随机研究[4]的支持，有一项研究只纳入了有低血压的躯干贯通伤病人，并且看来证实了医院前液体负荷疗法对转归和恢复的不良作用。未接受医院前静脉内液体治疗的病人的转归显然显著地好(生存率70%对62%)。然而，这些结果未清楚地描述死因，因此可能是某种病例选择上的偏差。
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在医助开始静脉内导管的放置到静脉内治疗取得效果(这都取决于技能和经验)的时间方面也有争议。但是，对于一例正在由于未得到控制的出血的病人最佳血压方面，也有争议[5]。很多创伤外科医师争论道，有因为低血容量而发生低灌注压的病人，比用扩容剂升高血压者，发生后续出血的可能性较小。现场对呼吸窘迫的稳定方面，争议较少。高效的呼吸管理已显示是医院前稳定的一种大的优点，无论是在快速转移病人或是现场稳定。
气管内插管和张力型气胸的现场减压，都已显示能减低创伤中病人早期死亡事件[6]。在法国的研究中，法国医院前医疗组行经口气管内插管的成功率可达在手术室内取得的成功率，失败者只有不足1.4%。
发生严重闭合性颅脑外伤的病人的最初处理，也需要积极的容量复苏，或需要血管活性药物以保持灌注压,因为灌注压与平均动脉压直接相关[7]。
严重脑外伤使人体对低血压的血液动力学反应发生改变，因为有脑血管自动调节的失效。人们熟悉，严重脑外伤后的缺氧和低血压使预后恶化。
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有临床例子显示，在SAMU系统中，在现场用于稳定病人的时间尚未失去。相反，这样作法使到达医院急诊室后的治疗时间缩短，并且必要时，允许将病人直接送往专门的服务部门[8]。
结 论
在法国，创伤医疗的组织涉及MICU和医院急诊服务之间的密切联系，而且MICU建立在双向提供由一位急诊医师指导、另一名急诊医师作为医疗调度员和控制者的反应组基础上的基本联系。这种独特的组合是一种基本上以医疗为基础的对医院前医疗的反应，这样可以提供事故现场病人所需要的急救反应，而不是在急诊室内的反应。SAMU有一系列的内科急诊方面要求帮助的反应，调度一个MICU并不是在每一种情况下都是自动的。细心处理对急诊电话的反应允许作到物尽其用，并在急症现场给予高质量的医疗护理。SAMU是一个在法国开发的系统，它在该国的医疗系统中运作良好。它有许多特征使之成为其他国家的急诊医疗系统可资借鉴、结合的有吸引力的对象。
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参考文献
1. Deakin CD. Preventable prehospital death from trauma. Prehospital Immediate Care 1997; 1:198–203.
2. Sampalis JS, Boukas S, Lavoie A, Nikolis A, Frechette P, Brown R et al. Preventable death: evaluation of the appropriateness of the on–site trauma care provided by Urgence Sante physicians. J Trauma 1995; 39:1027–8.
3. Murray CJL and Lopez AD. Global mortality, disability and the contribution of risk factors: Global Burden of Disease Study. The Lancet 1997; 349: 1436–42.
, 百拇医药
4. Bickell W, Wall M, Pepe P, Martin R, Ginger V, Allen M , Mattox K:Immediate versus delayed fluid resuscitation for hypotensive patients with penetrating torso injuries. N Engl J Med 1994, 331: 1105‑1109.
5. Kowalenko T, Stern S., Dronen S , Wang X: Improved Outcome with Hypotensive Resuscitation of Uncontrolled Hemorrhagic Shock in a Swine Model. J. Trauma 1992, 33: 349‑353.
6. Schmidt U, Frame S, Nerlich M, Rowe D, Enderson B.L., Maull K.I. , Tscherne H.: On‑scene Helicopter Transport of Patients with Multiple Injuries ‑ Comparison of a German and an American System. J. Trauma 1992, 33: 548‑555.
, 百拇医药
7. Chesnut R, Marshall L, Klauber M , Blunt BA , Baldwin N, Einsenberg MH, Jane JA , Marmarou A, Foulkes PD : The role of secondary brain injury in determining outcome from severe head injury. J Trauma 1993, 34: 216‑220.
8. Yates D, Carli P, Woodford M, Soleil C. Towards comparison of French and British system of initial trauma care. JEUR 1994,2 : 88‑93, 百拇医药
巴黎SAMU
摘要
法国医院前急救医学系统(包括创伤和非创伤性急症)的法文缩写名称为SAMU。SAMU是一种以医师为主的全国性服务，并且利用专科医师派出及现场急救服务。
对SAMU的反应分等级，而且其服务与消防服务部门的医学第一反应者和全科医师密切配合。必要时可派出一个有全套设备和配备包括急诊专科医师或麻醉师和一名护士在内的医疗组的可移动加强监护病房(MICU)，到危及生命的急诊或严重创伤病人处。
院前治疗的基本目的是，在将病人运送到医院之前稳定生命功能和对病人进行评价。接诊的医院由医疗派送者识别，并且有专门的医疗组准备好接诊病人。在现场用于稳定病人的时间使到达急诊室后的治疗时间缩短。
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关于提供院前医疗的最佳办法，虽然有许多争议，特别是在处理创伤、早期气道和通气管理，对临床转归而言可造成很大差别，而且这些确实可由SAMU的MICU组提供。对于在创伤后液体补充的最佳途径的评价和对医学和非医学方式运作的急救服务的比较，还需要更多的研究。
SAMU已经显示，有可能将医院医疗的益处带到急病现场并提供顺利的而且有效的向专业化的医院内医疗过度。
医院前医疗的途径和法国的反应
医院前医疗的途径在世界各地有所不同。决定急诊医疗提供的因素可能是经济的、在市区医院中固定的急救医疗(机构)的有无以及其距离、以及该系统是否由医师或是未经医学培训的技师(医助)来运作。已有若干研究显示，医院前急诊医疗的质量可从根本上影响病人的转归[1]。所提供的医疗的标准也有好的和差的临床效果[2]，特别是在处理创伤时。由于创伤是全世界死亡和残疾的首要原因，特别在年轻人中如此[3]，所以恰当的组织和支持医院前医疗是至关重要的。
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SAMU的起源和发展
法国的用于急救的医院前急救体系被称为SAMU，并且基本上是一种医学的而不是医助性的服务。SAMU这个组织是在七十年代由一些麻醉医师非正式开始的，他们开发一种概念，即在有急症时，医院应当走向病人，而不是相反作法。其结果，从医院派出专门装备的医疗组(包括一名麻醉医师在内)去对有危及生命急症的创伤病人进行医疗。SAMU系统的关键部分还有分派和控制急症反应医疗组的工作也由医师来掌管。
SAMU的使命
在1986年，法国政府通过了一项法律，这项法律规定了SAMU的特征和使命，并且开始使用了一个全国性的急症医疗电话号码。这项法律也明确规定，SAMU应当对所有急症求救电话进行接收和分派，它应每天工作24小时，并且应当对急症病人提供尽可能好的医疗。目前SAMU在全法国80多个地区性分支机构运作，这些分支机构在政府的控制下统一运作，在其培训和设备配备方面也是统一的。在SAMU这个组织出现以前，法国仅有的医院前急诊医疗来自消防队。这种服务仍然在提供初级急症医疗，主要在农村地区，并且在大的市镇与SAMU并肩工作。
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SAMU组织
一个具体的“SAMU”，是一个地区性的组织，它接收周围地区的急救电话，并通过许多通常附属于大医院的专门的急救车单位来调控急救反应。SAMU所控制的急救站被称为SMUR(移动急救服务单位)，而且每个SMUR都反过来操纵一辆或一辆以上的急救车(称为UMH)，UMH是按照移动式加强监护病房(MICU)的要求配备工作人员和设备的。在大的市镇，SMUR和UMH是合理分布的，从而在往往是阻塞的城市交通中，将反应时间缩短到最短。
给SAMU打电话
打给SAMU分派中心的急救电话(其号码是一个标准的全国性急救电话号，15)，可能来自旁观者、警察、消防队员和全科医师。这些电话被接收后由一个经专门训练的接线员(permanenciers)评估，这种接线员能筛除虚假报警并确定打电话人的位置以及急症的性质。电话员为从事这一工作并且有弹性地、不需用固定的列出的问题，要接受600小时以上的培训。在询问最初的详情后，将电话转接到近处的倒班与电话员一同运作的医师。这种医师是医疗高度员，其职责是作出医学评估，并对急救电话作出反应。医疗调度员和接线员在同处于一个调控室，相互之间既通过语言，也通过计算机控制系统连接。调度员总的责任是处理病例、为分派医疗组发出指令，并且在任何事件的整个处理过程中都保持控制。
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对急诊电话作出反应
对急诊电话的反应可分为几种可能的分级。最简单的是对打电话者给予医疗建议。医疗调度员也可决定派出一个急诊医学技师(EMT)组到病人所在地，或派遣一辆私人救护车(在法国最普通的救护车服务是以这种方式运作的)将病人送到医院。调度员也可要求一位全科医师出诊到病人家。基本生命支持(BLS)由EMT提供，而这些EMT大多由消防队提供。在巴黎，消防服务是法国军队整体的一部分并且按照军队系列组织，有专门的BLS反应的运输工具。然而，无论什么时间，只要调度员怀疑是一个危及生命的急诊，他便迅速派出一个UMH和完整的医疗组，这是一个有效的移动ICU(MICU)。他在处理这次急诊的整个过程中都与负责这个MICU的医师保持密切的联系。这种将调控和运作MICU进行配对的作法是SAMU的独特特征。当医疗调度决定派出一个MICU时，他还必须选择最合适的医院接纳病例并且与即将接收病人的医疗组直接联系。
MICU医疗组的现场急救处理
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MICU的医疗组包括一位急救医师、一位麻醉护士或接受过高水平气道和静脉内管理技巧的护士麻醉师和一位经过专门培训的驾驶员。指挥这一医疗组的急救医师通常是一位麻醉医师或是一位经专门的急救医学培训的全科医师。这位医师协调医疗护理、资源的利用、与SAMU的医疗调度员和EMT、现场的警察和旁观者联络。这种MICU医疗组是由专门的救护车、快速汽车或直升机运送到现场的，这些交通工具都装备有治疗任何急症的设备。快速汽车和直升机用于危及生命的需要分秒必争的急症。在法国有300个MICU在运作，但是每个MICU所用的设备及在运送工具内部的布局都一样，并且是由中央的决策来控制。
MICU的设备
车辆内的布局是简单而整齐的。担架安装于中央，这样允许医疗组的全体成员易于够及病人……。设备配备的范围相当于医院的一个小型ICU，包括全套气道管理设施，包括插管器具和环状软骨甲状软骨切开档术器具及气管内插管成套器具、胸腔引流置以及便携式机械通气机、复合心电镜(combined electrocardioscope)以及除颤器、静脉内导管和液体、非损伤性动脉血压自动监测器、系列静脉内用的药物及麻醉剂、抗休克裤、固定用的真空床垫以及不同尺寸的夹板。
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管理策略
在SAMU进行医院前治疗的总的目的是稳定病人的生命功能以避免大的损伤的恶化以及在将病人运送到医院之前进行评价。对病人进行临床评估，并作详细的体检，并记录到病人的医院前文件中。对主要创伤进行诊断，并根据创伤的机制可怀疑其他损伤。这第一次的诊断可能是不确切的，因此只将其作为以后医院内评价的指导。将这次检查的结果转交给医学调度员，他组织最合适的专科医院，以接收病人，通常越过急诊室。
要给外伤病例进行固定是最优先考虑的，对颈椎进行稳定处理、对骨折进行夹板固定，都是标准操作。在最初评价时，如有明显的气道阻塞和呼吸衰竭，则要迅速给病人插管，以高浓度氧进行机械通气。在法国，气管内插管仍然是医院前气道管理的黄金标准，因为这样作可以防止吸入性肺炎。如有必要，可在快序列诱导麻醉下进行拔管(?原文此处有疑问)。如气管内插管失败，可保留用喉口罩(laryngeal mask)。张力型气胸时，需要经皮胸腔穿刺比插入导管引流更经常一些。如疑有低血容量，对所有病人都应当作静脉内插管，并且必须作补液。一般最喜用腹股沟途径, 并且用大口径、高流量的静脉内导管。在法国，用于扩容的静脉内液体独一无二地都是胶体液(明胶或右旋糖酐)。军队抗休克裤(MAST)在特殊情况下，如在骨盆骨折并且有大的腹腔内血肿和休克时，使用。
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颅脑外伤的处理
有昏迷的头颅外伤病人应当接受呼吸和循环的支持。对所有GCS<8的病人都应进行快序列插管并用二氧化碳监测仪控制潮气末二氧化碳张力情况下的机械勇气。使神经系统损伤减少到最小的主要目的是维持脑血流量和足够的氧的递送。使平均动脉压得到控制，使之在70 mm Hg, 以改善脑灌注灌注压。
医院前麻醉和镇痛
镇痛治疗常在急症发生的现场作用。所用的镇痛剂包括吗啡、混合的阿片类激动剂/拮抗剂，如纳布啡，和非阿片类化合物。在有肢体骨折的情况下，由经过培训的麻醉医师常规地使用局部麻醉以及用利多卡因作足丛或臂丛神经阻滞。在处理大的外伤时，全身麻醉有许多优点，但只能由经过培训的麻醉师来进行。全麻的指征包括解救出陷落的病人、难治的躁动、以及严重的颅脑外伤伴有可能的颅内压增高。对所有的外伤病人都应当考虑到其胃是完整的(注意反流)以及用琥珀酰胆碱作快速序列诱导。在外伤病人，用手工复位环状软骨压迫稳定，只在医师考虑到发生进一步颈椎损伤的可能性大于吸入性肺炎的危险时，才使用。全身麻醉需要适合于有低血压的外伤病人的麻醉药物，氯胺酮、依托咪酯和小剂量咪达唑仑是最常用的药物。由麻醉医师或经培训的医师在现场采取这些措施的成功率很高。
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在现场的医师通过无线电向医疗管理人员转达对病人的详细评价。然后将病人转送到指定的医院，在那里的外伤治疗组已经得到SAMU医疗高度员的准确的情况通报，并且准备好接收病人。如果在地面运送时病人的情况突然恶化，则运送病人的车辆可暂时停下来，使病人重新稳定。
SAMU的其他使命
对群体事故的处理是SAMU日常运作的内容以外工作之一。这方面的处理是根据被称为“白色计划”的应付灾难计划进行的，包括接到警报后尽快派遣MICU到灾难现场。这项计划是围绕创建一种由医师管理的现场救助分队建立的。这项计划在由SAMU的快速反应组进行早期侦察后即开始。在此分队中，将病人进行分类，并给予高级生命支持(ALS)。对伤员的运送和入院是在与调度中心密切联系的情况下进行的。SAMU通知的医院则等候接收病人。最优先处理的病人则被直接送到外科ICU，其他病人则被送到急诊室。如果一个SAMU单位不能承担面临的灾难救助，则可动员外周的SAMU单位提供帮助。应印制出一个详细的遇难者名单，递交给卫生部和医院管理部门。
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1986年，在巴黎有166名恐怖事件受害者(包括16名死亡者)受到了按照白色计划进行的处理。1988-1989年，该计划对三起火车车祸(200名受害者，50名死亡)，以及1995-1996年在恐怖爆炸期间(238名受害者，6名死亡)进行处理。对此计划的最近的一次使用是在2001年9月份在Toulouse发生化学爆炸后，当时有数百人受害并需要住院，有29人死亡。
SAMU的财政管理
SAMU系统是根据公立医院系统建立的，在SAMU工作的人员的工资是由公共医院经费中发放的。在此系统中工作的麻醉医师和急诊医师作他们的一定时间参与医院的业务活动。在这个系统中工作的很多医师是以部分时间进行工作，并且有在SAMU以外进行的工作。SAMU系统是法国公共医疗卫生系统整体的一部分，它得到各种资金来源的支持，包括医疗保险、社区和医院管理资金等。从整体上说，SAMU系统总平均每年为一名居民花费的费用大约是3个法国法郎。MICU的使用在财务方面是严格控制的。一次MICU急诊反应的平均价格大约是1500法国法郎(230 欧元)。
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在医院前急诊服务中SAMU与争议
医院前急诊处理，特别是对外伤的处理，仍然是一个特别有争议的问题，这是许多讨论和争论的话题。美国的医院前急诊医疗系统是以使用医助为主的，而且建立在将伤病员迅速转送到一个专业化的中心(即所谓的“装上车就跑”的作法)这种理论基础上的。但是在一些欧洲的系统中，就地稳定病人状态是突出的。而一些医学病症，如冠状动脉综合征和心搏停止等可从就地即刻治疗，如用溶纤(溶栓)疗法和除颤等技术，分析对不同外伤病人采取的措施比较困难，特别是在将美国的和欧洲的实践相比较时。
分析中第一点要考虑的是,所遇到的创伤类型的流行率。刀和枪造成的贯通伤在美国比在欧洲常见得多；在欧洲，以钝器伤为主。在有休克的开放性外伤病人中，很多美国的创伤外科医师考虑，在医院前处理的条件下，静脉内液体疗法是无效、耗时，并且有可能使伤情加重。这一观点已得到了大规模随机研究[4]的支持，有一项研究只纳入了有低血压的躯干贯通伤病人，并且看来证实了医院前液体负荷疗法对转归和恢复的不良作用。未接受医院前静脉内液体治疗的病人的转归显然显著地好(生存率70%对62%)。然而，这些结果未清楚地描述死因，因此可能是某种病例选择上的偏差。
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在医助开始静脉内导管的放置到静脉内治疗取得效果(这都取决于技能和经验)的时间方面也有争议。但是，对于一例正在由于未得到控制的出血的病人最佳血压方面，也有争议[5]。很多创伤外科医师争论道，有因为低血容量而发生低灌注压的病人，比用扩容剂升高血压者，发生后续出血的可能性较小。现场对呼吸窘迫的稳定方面，争议较少。高效的呼吸管理已显示是医院前稳定的一种大的优点，无论是在快速转移病人或是现场稳定。
气管内插管和张力型气胸的现场减压，都已显示能减低创伤中病人早期死亡事件[6]。在法国的研究中，法国医院前医疗组行经口气管内插管的成功率可达在手术室内取得的成功率，失败者只有不足1.4%。
发生严重闭合性颅脑外伤的病人的最初处理，也需要积极的容量复苏，或需要血管活性药物以保持灌注压,因为灌注压与平均动脉压直接相关[7]。
严重脑外伤使人体对低血压的血液动力学反应发生改变，因为有脑血管自动调节的失效。人们熟悉，严重脑外伤后的缺氧和低血压使预后恶化。
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有临床例子显示，在SAMU系统中，在现场用于稳定病人的时间尚未失去。相反，这样作法使到达医院急诊室后的治疗时间缩短，并且必要时，允许将病人直接送往专门的服务部门[8]。
结 论
在法国，创伤医疗的组织涉及MICU和医院急诊服务之间的密切联系，而且MICU建立在双向提供由一位急诊医师指导、另一名急诊医师作为医疗调度员和控制者的反应组基础上的基本联系。这种独特的组合是一种基本上以医疗为基础的对医院前医疗的反应，这样可以提供事故现场病人所需要的急救反应，而不是在急诊室内的反应。SAMU有一系列的内科急诊方面要求帮助的反应，调度一个MICU并不是在每一种情况下都是自动的。细心处理对急诊电话的反应允许作到物尽其用，并在急症现场给予高质量的医疗护理。SAMU是一个在法国开发的系统，它在该国的医疗系统中运作良好。它有许多特征使之成为其他国家的急诊医疗系统可资借鉴、结合的有吸引力的对象。
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参考文献
1. Deakin CD. Preventable prehospital death from trauma. Prehospital Immediate Care 1997; 1:198–203.
2. Sampalis JS, Boukas S, Lavoie A, Nikolis A, Frechette P, Brown R et al. Preventable death: evaluation of the appropriateness of the on–site trauma care provided by Urgence Sante physicians. J Trauma 1995; 39:1027–8.
3. Murray CJL and Lopez AD. Global mortality, disability and the contribution of risk factors: Global Burden of Disease Study. The Lancet 1997; 349: 1436–42.
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4. Bickell W, Wall M, Pepe P, Martin R, Ginger V, Allen M , Mattox K:Immediate versus delayed fluid resuscitation for hypotensive patients with penetrating torso injuries. N Engl J Med 1994, 331: 1105‑1109.
5. Kowalenko T, Stern S., Dronen S , Wang X: Improved Outcome with Hypotensive Resuscitation of Uncontrolled Hemorrhagic Shock in a Swine Model. J. Trauma 1992, 33: 349‑353.
6. Schmidt U, Frame S, Nerlich M, Rowe D, Enderson B.L., Maull K.I. , Tscherne H.: On‑scene Helicopter Transport of Patients with Multiple Injuries ‑ Comparison of a German and an American System. J. Trauma 1992, 33: 548‑555.
, 百拇医药
7. Chesnut R, Marshall L, Klauber M , Blunt BA , Baldwin N, Einsenberg MH, Jane JA , Marmarou A, Foulkes PD : The role of secondary brain injury in determining outcome from severe head injury. J Trauma 1993, 34: 216‑220.
8. Yates D, Carli P, Woodford M, Soleil C. Towards comparison of French and British system of initial trauma care. JEUR 1994,2 : 88‑93, 百拇医药